Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SERANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1512000002877

Provider

CIRUAS

Bulan Pelayanan

December, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

125,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

100603011215Y000273

KASINAH

15/12/201

15/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

Tanggal terima
Verifikator,

31/12/2015 10.05.18

Tanggal, 31 December 2015


Pengaju Klaim,

Biaya
125,000