STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Bangsa
g. Agama
h. Kunjungan
i. No. medrek
: Ny. NA
: 66 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Kenten. Palembang
: Indonesia
: Islam
: 15 Maret 2016
: 023495
ANAMNESIS
a. Keluhan utama
: Nyeri pada bahu kiri
b. Keluhan tambahan : c. Riwayat perjalanan penyakit :
1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri pada bahu kiri. Nyeri tidak
menjalar, nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri bertambah bila menoleh dan
membalikkan badan. Penderita tidak berobat. 1 bulan yang lalu, penderita masih
mengeluhkan nyeri pada bahu kiri, nyeri tidak menjalar, tetap terasa saat beristirahat.
Penderita menjadi kesulitan saat beraktivitas, seperti mencuci, mengangkat barang,
memasang kancing baju/bra, keramas, menggosok punggung dan menyisir rambut.
Nyeri tidak menghilang menghilang walaupun beristirahat. Penderita juga mengeluh
sulit tidur karena nyeri tersebut. Penderita mengeluh nyeri saat menoleh ke kiri. Nyeri
makin memberat pada malam hari. Kesemutan pada bahu disangkal. Penderita
berobat ke Poliklinik Rehab Medik RSMH.
Riwayat pekerjaan :
-
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
Pernafasan
: 24x/ menit
Suhu
: 36,7oC
Berat Badan
: 61 kg
: 25, 06
Cara Berjalan
Status Psikis
Mata
Hidung
Telinga
aurikula (-).
Mulut
Leher
Thorax
Pulmo
Inspeksi
: statis : kanan dan kiri simetris, dinamis: pergerakan dinding dada kanan =
kiri.
Palpasi
: stem fremitus kanan= kiri.
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikular (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Ekstremitas superior :
Inspeksi
Palpasi
Neurologi :
Motorik
Gerakan
Abduksi lengan
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi wrist
Fleksi jari-jari tangan
Abduksi jari tangan
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps
Refleks tendon triseps
Refleks Patologis
Hoffman
Tromner
Sensorik
Protopatik
Proprioseptik
Vegetatif
Dextra
Luas
5
5
5
5
5
5
Eutoni
Eutropi
Sinistra
Terbatas
5
5
5
5
5
5
Eutoni
Eutropi
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada Kelainan
Aktif
Dextra
0-180o
0-75 o
0-180o
0-60o
90-0o
0-90o
90-0o
0-90o
0-150o
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o
Aktif
Sinistra
0-135o
0-75o
0-135o
0-60o
90-0 o
0-75o
90-0o
0-75o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90
0-90o
Pasif
Dextra
0-180 o
0-75o
0-180o
0-60o
90-0o
0-90o
90-0o
0-90o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o
Pasif
Sinistra
0-160 o
0-75o
0-160o
0-60o
90-0o
0-75o
90-0o
0-75o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o
Palpasi
Neurologi :
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Fleksi paha
Ekstensi paha
Ekstensi lutut
Fleksi lutut
Dextra
Luas
Sinistra
Luas
5
5
5
5
5
5
5
5
Dorsofleksi pergelangan
kaki
Dorsofleksi ibu jari kaki
Plantar fleksi pergelangan
kaki
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella
Refleks tendo Achilles
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Eutoni
Eutropi
Eutoni
Eutropi
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Sensorik
Vegetatif
Normal
Tidak ada kelainan
Aktif
Dextra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o
Aktif
Sinistra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o
Pasif
Dextra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o
Pasif
Sinistra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o
: (-)
EVALUASI
No
1
Level ICF
Struktur dan fungsi tubuh
Aktivitas
Partisipasi
Sasaran
Mengurangi nyeri pada bahu
Memperluas gerakan sendi
bahu kiri
Meningkatkan
kemampuan
untuk beraktivitas sebagai ibu
rumah tangga
Kegiatan
sehari-hari
:
Mencuci, mengangkat benda
berat,
mengancingkan
baju/bra,
menggosok
punggung
saat
mandi,
menyisir rambut, keramas,
memakai celana.
Gangguan
gerak
sendi Meningkatkan motivasi pasien
menyebabkan
kurang untuk menjalani terapi agar
percaya diri dalam pergaulan dapat
beraktivitas
dan
bersosialisasi dengan penuh
percaya diri.
Terapi dingin
:-
Stimulasi listrik
:-
Terapi latihan
Okupasi terapi
ROM exercise
:-
ADL exercise
:-
Ortotik prostetik
Ortotic
: Tidak ada
Prostetic
: Tidak ada
: Tidak ada
Terapi wicara
Afasia
: Tidak dilakukan
Disartria
: Tidak dilakukan
Disfagia
: Tidak dilakukan
Sosial medik
Edukasi
TERAPI MEDIKAMENTOSA :
-
PROGNOSA
-
Fungsional
Medik
melakukan terapi)
: Bonam (Dengan terapi teratur, aktivitas sehari-hari dapat
dilakukan)
FOLLOW UP
: Tidak dilakukan