Anda di halaman 1dari 8

BAB II

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Bangsa
g. Agama
h. Kunjungan
i. No. medrek

: Ny. NA
: 66 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Kenten. Palembang
: Indonesia
: Islam
: 15 Maret 2016
: 023495

ANAMNESIS
a. Keluhan utama
: Nyeri pada bahu kiri
b. Keluhan tambahan : c. Riwayat perjalanan penyakit :
1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri pada bahu kiri. Nyeri tidak
menjalar, nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri bertambah bila menoleh dan
membalikkan badan. Penderita tidak berobat. 1 bulan yang lalu, penderita masih
mengeluhkan nyeri pada bahu kiri, nyeri tidak menjalar, tetap terasa saat beristirahat.
Penderita menjadi kesulitan saat beraktivitas, seperti mencuci, mengangkat barang,
memasang kancing baju/bra, keramas, menggosok punggung dan menyisir rambut.
Nyeri tidak menghilang menghilang walaupun beristirahat. Penderita juga mengeluh
sulit tidur karena nyeri tersebut. Penderita mengeluh nyeri saat menoleh ke kiri. Nyeri
makin memberat pada malam hari. Kesemutan pada bahu disangkal. Penderita
berobat ke Poliklinik Rehab Medik RSMH.

Riwayat penyakit dahulu :


-

Riwayat menderita osteoporosis ada sejak 2 tahun yang lalu.


Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis sejak 10 tahun yang lalu (terkontrol),
Riwayat alergi disangkal
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit pada keluarga :


2

Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi disangkal.

Riwayat pekerjaan :
-

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga.

Riwayat sosial ekonomi :


-

Penderita tinggal bersama suami, anak dan cucunya. Suami merupakan


pensiunan pegawai negeri sipil. Kesan ekonomi : menengah.

III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 75x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Pernafasan

: 24x/ menit

Suhu

: 36,7oC

Berat Badan

: 61 kg

Tinggi Badan: 156 cm


BMI

: 25, 06

Cara Berjalan

: Tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan Fisik Khusus


Kulit

: Tidak ada kelainan

Status Psikis

: Sikap kooperatif, ekspresi wajah kesakitan, orientasi dan


perhatian baik.

Nervus kranialis I-XII: Tidak diperiksa.


Kepala

: Bentuk normal, normocephali.

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat


isokor, RC (+/+).

Hidung

: Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum (-), selaput


lendir dalam batas normal, epistaksis (-), sekret (+) serosa, konka
inferior eutrofi.

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-), liang telinga kanan dan kiri


lapang, membran timpani intak, RC +/+, nyeri tekan tragus/

aurikula (-).
Mulut

: Sianosis (-), arcus faring baik, hiperemis (-), uvula di tengah,


tonsil T1-T1, hiperemis (-).

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid


(-), massa (-).

Luas Gerak Sendi

: dalam batas normal.

Thorax
Pulmo
Inspeksi

: statis : kanan dan kiri simetris, dinamis: pergerakan dinding dada kanan =

kiri.
Palpasi
: stem fremitus kanan= kiri.
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikular (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Cor

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis terlihat.


: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
: redup, batas jantung dalam batas normal.
: HR: 75x/ menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: datar, simetris, scar (-), spider nevi (-).


: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
: timpani, shifting dullness (-).
: bising usus (+) normal.

Ekstremitas
Ekstremitas superior :

Inspeksi
Palpasi
Neurologi :

: Deformitas, edema, tremor, nodus herbenden: tidak ada.


: Nyeri tekan (-), diskrepansi (-)

Motorik
Gerakan
Abduksi lengan
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi wrist
Fleksi jari-jari tangan
Abduksi jari tangan
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps
Refleks tendon triseps
Refleks Patologis
Hoffman
Tromner
Sensorik
Protopatik
Proprioseptik
Vegetatif

Luas Gerak Sendi


Abduksi Bahu
Adduksi Bahu
Fleksi bahu
Extensi bahu
Endorotasi bahu (f0)
Eksorotasi bahu (f0)
Endorotasi bahu (f90)
Eksorotasi bahu (f90)
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi pergelangan tangan
Fleksi pergelangan tangan
Supinasi
Pronasi

Dextra
Luas
5
5
5
5
5
5
Eutoni
Eutropi

Sinistra
Terbatas
5
5
5
5
5
5
Eutoni
Eutropi

Normal
Normal

Normal
Normal

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Normal
Normal
Tidak ada Kelainan

Aktif
Dextra
0-180o
0-75 o
0-180o
0-60o
90-0o
0-90o
90-0o
0-90o
0-150o
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o

Penilaian fungsi tangan dalam batas normal.


Luas gerak sendi :

Aktif
Sinistra
0-135o
0-75o
0-135o
0-60o
90-0 o
0-75o
90-0o
0-75o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90
0-90o

Pasif
Dextra
0-180 o
0-75o
0-180o
0-60o
90-0o
0-90o
90-0o
0-90o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o

Pasif
Sinistra
0-160 o
0-75o
0-160o
0-60o
90-0o
0-75o
90-0o
0-75o
0-150
150-0o
0-70o
0-80o
0-90o
0-90o

Tes Provokasi : appley stratch test sinistra (+).


Ekstremitas Inferior :
Inspeksi

: Deformitas (-), edema (-), tremor (-).

Palpasi

: Nyeri tekan (-), diskrepansi (-)

Neurologi :
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Fleksi paha
Ekstensi paha
Ekstensi lutut
Fleksi lutut

Dextra
Luas

Sinistra
Luas

5
5
5
5

5
5
5
5

Dorsofleksi pergelangan
kaki
Dorsofleksi ibu jari kaki
Plantar fleksi pergelangan
kaki
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella
Refleks tendo Achilles
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock

Eutoni
Eutropi

Eutoni
Eutropi

Normal
Normal

Normal
Normal

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Sensorik
Vegetatif

Normal
Tidak ada kelainan

Luas Gerak Sendi


Fleksi paha
Ekstensi paha
Endorotasi paha
Adduksi paha
Abduksi paha
Fleksi lutut
Ekstensi lutut
Dorsofleksi pergelangan kaki
Plantar fleksi pergelangan kaki
Inversi kaki
Eversi kaki
Tes Provokasi Sendi Lutut

Aktif
Dextra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o

Aktif
Sinistra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o

Pasif
Dextra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o

Pasif
Sinistra
0-45o
0-35o
0-35o
0-10-15o
0-90 o
0-135 o
0-120 o
0-20 o
0-50 o
0-60 o
0-20 o

: (-)

EVALUASI
No
1

Level ICF
Struktur dan fungsi tubuh

Aktivitas

Partisipasi

Kondisi saat ini


Nyeri pada bahu sebelah kiri
Kerbatasan gerak sendi bahu
kiri
Nyeri
saat
mencuci,
mengangkat
barang,
menggunakan
resliting
belakang
baju/bra,
menggosok punggung saat
mandi, menyisir rambut.

Sasaran
Mengurangi nyeri pada bahu
Memperluas gerakan sendi
bahu kiri
Meningkatkan
kemampuan
untuk beraktivitas sebagai ibu
rumah tangga
Kegiatan
sehari-hari
:
Mencuci, mengangkat benda
berat,
mengancingkan
baju/bra,
menggosok
punggung
saat
mandi,
menyisir rambut, keramas,
memakai celana.
Gangguan
gerak
sendi Meningkatkan motivasi pasien
menyebabkan
kurang untuk menjalani terapi agar
percaya diri dalam pergaulan dapat
beraktivitas
dan
bersosialisasi dengan penuh
percaya diri.

DIAGNOSIS KLINIS : Frozen shoulder sinistra


PROGRAM REHABILITASI MEDIK
Fisioterapi
Terapi panas

: Microwave Diathermy, Ultrasonic Diathermi pada bahu kanan


(3x seminggu)

Terapi dingin

:-

Stimulasi listrik

:-

Terapi latihan

: Active exercise, traksi, slide/terapi manipulasi, overhead pulley,


codman pendular exercise, walking finger.

Okupasi terapi
ROM exercise

:-

ADL exercise

:-

Ortotik prostetik
Ortotic

: Tidak ada

Prostetic

: Tidak ada

Alat bantu ambulansi

: Tidak ada

Terapi wicara
Afasia

: Tidak dilakukan

Disartria

: Tidak dilakukan

Disfagia

: Tidak dilakukan

Sosial medik

: Memberikan motivasi agar pasien datang terapi secara rutin.

Edukasi

: - Kompres panas 15 menit pada bahu yang sakit, serta meminum


obat nyeri.
-

Tetap menggunakan lengan dalam atas toleransi pasien

Latihan dirumah sesuai metode codman pendular exercise


dengan beban minimal dan ditambah bertahap, latihan
walking fingers, latihan dengan handuk seperti hurup s
terbalik, kedua lengan memegang handuk kemudian bahu

sehat menarik hingga lengan yang sakit tertarik.


Hindari posisi lengan yang menetap dalam waktu lama
Hindari melakukan aktivitas fisik berlebihan seperti
mengangkat benda berat.

TERAPI MEDIKAMENTOSA :
-

Ibuprofen 3x400 mg tablet, diminum setelah makan.

PROGNOSA
-

Fungsional

Medik

melakukan terapi)
: Bonam (Dengan terapi teratur, aktivitas sehari-hari dapat
dilakukan)

FOLLOW UP

: Bonam (Bila pasien secara rutin dan teratur

: Tidak dilakukan

Anda mungkin juga menyukai