Tanggal :

Jam
:
:
I. Subjektif :
1. Cara Pasien Datang : Sendiri
2. Informasi didapat dari : Autoanamnesa

Diantar:....................
Rujukan ...................
Allonanamnesa
Heteroanamnesa
Dari....................... Hubungan dengan pasien : ...........................

3. Anamnesa :

: Tidak Ada

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Alergi
: Tidak Ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Ada : Penyakit Jantung

Diabetes Melitus
Ada :...........................
Ada : Penyakit Jantung
Diabetes Melitus

Penyakit Paru Penyakit Ginjal

Hipertensi
Penyakit Paru Penyakit Ginjal
Hipertensi
Lainnya:.................

II. Objektif
1. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS : E ..... M ...... V......
Tekanan Darah :
/
mmHg
Nadi :
x/menit
Berat Badan :
kg
Status Psikologi
: Tenang
Cemas
Marah
Depresi
Status Mental
: Kooperatif
Tidak Kooperatif
Gelisah/Delirium/Berontak
Ketidak mampuan Dalam Mengikuti Perintah
Pemeriksaan Ekstra Oral : .........................................................................................................................................
Pemeriksaan intra Oral :
Jaringan Lunak :.........................................................................................................................................................
Jaringan Keras :.........................................................................................................................................................
Gigi-Geligi :
V

IV

III

II

II

III

IV

IV

III

II

II

III

IV

Keterangan :
2. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
: Tidak Ada
Radiologi
: Tidak Ada
Lain lain
:
III.
Asesmen
Diagnosa Klinis :
IV.Penatalaksanaan
1. Terapi :

2. Rencana Tindakan : Tidak Ada

3. Rujuk
4. Konsul

: Tidak
: Tidak

Ada, terlampir di rekam medis

Ada, terlampir di rekam medis

Iya, Jenis tindakan :....................

Iya, ke........................................
Iya, ke bagian.............................

Nama & TTD Dokter Pemeriksa