DEPARTEMEN/LEMBAGA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen /

Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1.
2.

Nama lengkap
Nip

:
:

IMAM MASHUDI
19790412 200501 1 009

3.

Pangkat

PENATA MUDA / IIIA

4.

Jabatan

GURU KELAS

5.
6.

Unit Kerja
Alam Kantor
at

:
:

Rumah

SD Negeri 1 karang menjangan

Karang
Menjangan
kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
Jln. Raya Desa Sriwangi RT 05 RW
02 Kec. Semendawai Suku III Kab.
OKU Timur
36 Tahun/ 12 04 - 1979

7.

Umur/
Tanggal :
Lahir
Status
: Kawin
Nama Isteri/ Suami
: ROMLAH
SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

8.
9.
10
.

NPWP

Mulai
Tanggal
Mulai
Tanggal

49.529.332.6.302.
000
01 04 2012

01 01 2005

Tempat lahir

SRIWANGI

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan
No
.

Pajak yang
Terutang
( Rp )

URAIAN

Pajak yang diPotong dipungut

Pihak Ketiga
( Rp )

Pajak yang
Dibayar
sendiri
( Rp )

1.

Penghasilan Neto

Rp.

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp.

3.

Pajak Penghasilan tahun 2014

1.066.806,-

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya

a. Tahun Pajak 2013

738.558,-

b. Tahun Pajak 2012

II. Pajak Bumi dan Bangunan

No SPPT
Nomor Objek Pajak
.
SKP
(1)
(2)
(3)

Tahun

Atas Nama

Keterangan

(4)

(5)

(6)

Pajak yang
Pajak yang telah
terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(7)
(8)

1.
2.
3.
III.
No
.
(1)
1.

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air

Tahun
Tahun
Pajak yang
Jenis
Nomor
Keteranga
Pembuata Peroleha
Atas Nama
telah
Kendaraan
Polisi
n
n
n
dibayar (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
BG 6356
Sepeda Motor R2
2011
2011
IMAM MASHUDI
206.000,WV

2.
3.

Martapura,
Yang melapor,

2016

IMAM MASHUDI
Nip.19790412 200501 1 009

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen /

Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
B. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1.
2.

Nama lengkap
Nip

:
:

TUGIYO
19640205 199104 1 001

3.

Pangkat

PENATA / IIIC

4.

Jabatan

GURU KELAS

5.
6.

Unit Kerja
Alam Kantor
at

:
:

Rumah

SD Negeri 1 karang menjangan

Karang
Menjangan
kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
Desa Karang Menjangan kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
51 Tahun/ 02 05 - 1964

7.

Umur/
Tanggal :
Lahir
Status
: Kawin
Nama Isteri/ Suami
: MARIFUL KASANAH
SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

8.
9.
10
.

NPWP

Mulai
Tanggal
Mulai
Tanggal

49.529.329.2.302.
000
01 10 2008

01 04 1991

Tempat lahir

SIDODADI

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan
No
.

Pajak yang
Terutang
( Rp )

URAIAN

Pajak yang diPotong dipungut

Pihak Ketiga
( Rp )

Pajak yang
Dibayar
sendiri
( Rp )

1.

Penghasilan Neto

Rp.

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp.

3.

Pajak Penghasilan tahun 2014

1.312.051,-

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya

a. Tahun Pajak 2013

1.115.335,-

b. Tahun Pajak 2012

849.329,-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

No SPPT
Nomor Objek Pajak
.
SKP
(1)
(2)
(3)

Tahun

Atas Nama

Keterangan

(4)

(5)

(6)

Pajak yang
Pajak yang telah
terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(7)
(8)

1.
2.
3.
III.
No
.
(1)
1.
2.
3.

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air

Tahun
Tahun
Pajak yang
Jenis
Nomor
Pembuata Peroleha
Atas Nama
telah
Keterangan
Kendaraan
Polisi
n
n
dibayar (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Sepeda Motor R2

3779

2012

2012

TUGIYO

219.500,-

Martapura,
Yang melapor,

2016

TUGIYO
Nip.19640502 199104 1 001
DEPARTEMEN/LEMBAGA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen /

Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
C. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1.
2.
3.

Nama lengkap
Nip
Pangkat

:
:
:

SUBAGYA
19621018 198605 1 001
PENATA / IIIC

4.

Jabatan

KEPALA SEKOLAH

5.
6.

Unit Kerja
Alam Kantor
at

:
:

Rumah

SD Negeri 1 karang menjangan

Karang
Menjangan
kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
Desa Karang Menjangan kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
53 Tahun/ 18 10 - 1962

7.

Umur/
Tanggal :
Lahir
Status
: Kawin
Nama Isteri/ Suami
:
SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

8.
9.
10
.

NPWP
Mulai
Tanggal
Mulai
Tanggal

:
:

Tempat lahir

POGONG KLATEN

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

01 10 2008

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan
No
.

Pajak yang
Terutang
( Rp )

URAIAN

Pajak yang diPotong dipungut

Pihak Ketiga
( Rp )

Pajak yang
Dibayar
sendiri
( Rp )

1.

Penghasilan Neto

Rp.

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp.

3.

Pajak Penghasilan tahun 2014

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya

a. Tahun Pajak 2013

b. Tahun Pajak 2012

II. Pajak Bumi dan Bangunan

No SPPT
Nomor Objek Pajak
.
SKP
(1)
(2)
(3)

Tahun

Atas Nama

Keterangan

(4)

(5)

(6)

Pajak yang
Pajak yang telah
terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(7)
(8)

1.
2.
3.
III.
No
.
(1)
1.

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air

Tahun
Tahun
Pajak yang
Jenis
Nomor
Pembuata Peroleha
Atas Nama
telah
Keterangan
Kendaraan
Polisi
n
n
dibayar (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

2.
3.

Martapura,
Yang melapor,

2016

SUBAGYA
Nip.19621018 198605 1 001
DEPARTEMEN/LEMBAGA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen /

Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
D. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1.
2.

Nama lengkap
Nip

:
:

ADAWIYAH
19690612 199210 2 001

3.

Pangkat

PENATA / IIIC

4.

Jabatan

GURU KELAS

5.
6.

Unit Kerja
Alam Kantor
at

:
:

Rumah

SD Negeri 1 karang menjangan

Karang
Menjangan
kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
Desa Karang Menjangan kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
46 Tahun/ 12 06 - 1969

7.

Umur/
Tanggal :
Lahir
Status
: Kawin
Nama Isteri/ Suami
: SANTOSO
SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

8.
9.
10
.

NPWP

Mulai
Tanggal
Mulai
Tanggal

49.529.330.0.302.
000
01 10 2011

01 10 1992

Tempat lahir

CAMPANG TIGA

Pekerjaan

PNS

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan
No
.

Pajak yang
Terutang
( Rp )

URAIAN

Pajak yang diPotong dipungut

Pihak Ketiga
( Rp )

Pajak yang
Dibayar
sendiri
( Rp )

1.

Penghasilan Neto

Rp.

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp.

3.

Pajak Penghasilan tahun 2014

1.312.051,-

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya

a. Tahun Pajak 2013

1.115.335,-

b. Tahun Pajak 2012

849.329,-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

No SPPT
Nomor Objek Pajak
.
SKP
(1)
(2)
(3)

Tahun

Atas Nama

Keterangan

(4)

(5)

(6)

Pajak yang
Pajak yang telah
terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(7)
(8)

1.
2.
3.
III.

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air

No
.

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

(1)

(2)

(3)

1.

Tahun
Pembuata
n
(4)

Tahun
Peroleha
n
(5)

2009

2009

Sepeda Motor R2 BG 5914 YW

Atas Nama
(6)
ADAWIYAH

Pajak yang
telah
Keterangan
dibayar (Rp)
(7)
(8)
170.000,-

2.
3.

Martapura,
Yang melapor,

2016

ADAWIYAH
Nip.19690612 199210 2 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen /

Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
E. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1.
2.
3.

Nama lengkap
Nip
Pangkat

:
:
:

SUMADI, S. Pd
19700708 199210 1 001
PENATA MUDA TKI / IIIB

4.

Jabatan

GURU PEND. JAS KES

5.
6.

Unit Kerja
Alam Kantor
at

:
:

Rumah

SD Negeri 1 karang menjangan

Karang
Menjangan
kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
Desa Karang Menjangan kec.
Semendawai Timur Kab. OKU
Timur
45 Tahun/ 08 07 - 1970

7.
8.
9.
10
.

Umur/
Tanggal :
Lahir
Status
: Kawin
Nama Isteri/ Suami
: SUSILA MARYANI
SPT Tahun PPh WP Orang pribadi Formulir 1770 Pajak 2015

NPWP
Mulai
Tanggal
Mulai
Tanggal

:
:
:

01 10 1992

Tempat lahir

Karang Menjangan

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan
No
.

Pajak yang
Terutang
( Rp )

URAIAN

Pajak yang diPotong dipungut

Pihak Ketiga
( Rp )

Pajak yang
Dibayar
sendiri
( Rp )

1.

Penghasilan Neto

Rp.

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015 Rp.

3.

Pajak Penghasilan tahun 2014

Pajak Penghasilan tahun sebelumnya

a. Tahun Pajak 2013

b. Tahun Pajak 2012

II. Pajak Bumi dan Bangunan

No SPPT
Nomor Objek Pajak
.
SKP
(1)
(2)
(3)
1.

Tahun

Atas Nama

Keterangan

(4)

(5)

(6)

Pajak yang
Pajak yang telah
terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(7)
(8)

2.
3.
III.
No
.
(1)

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air

Tahun
Tahun
Pajak yang
Jenis
Nomor
Pembuata Peroleha
Atas Nama
telah
Keterangan
Kendaraan
Polisi
n
n
dibayar (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

1.
2.
3.

Martapura,
Yang melapor,

SUMADI, S. Pd
Nip.19700708 199210 1 001

2016