Anda di halaman 1dari 13

I.

KASUS
Seorang wanita usia 25 tahun dibawa keluarga ke rumah sakit tepatnya ke ruang UGD
karena demam dan kejang.Setelah dilakukan pemeriksaan,suhu 40oC, kaki kuduk, tampak tidak
sadar. Pemeriksaan darah lengkap serta dilakukan pemeriksaan lumbal punksi, dokter
menyatakan Nn.Y mengalami infeksi pada meninges.
II.
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
: Nn.Y
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Tembalang, Semarang
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.X
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Tembalang, Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami
C. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Suami klien mengatakan istrinya demam dan kejang, dan klien tidak sadarkan
diri (koma).
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RS, karena diberikan rujukan dari puskesmas dengan keluhan
demam, kejang-kejang, dan tidak sadarkan diri
c. Keluhan saat dikaji
Badan klien terasa panas dan klien tidak sadarkan diri.
d. Riwayat penyakit dahulu
Suami klien mengatakan sebelumnya klien memang sering mengeluhan sakit
kepala dan selalu membeli obat di warung untuk mengobatinya.
D. Pengkajian Saat Ini
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga klien menagatakan belum mengetahui penyakit
meningitis dan penyebabnya. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu
memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
b. Pola Nutrisi / metabolik
Sebelum sakit :
Suami klien mengatakan istrinya biasa makan 3-4 kali sehari, denagn nasi
putih dan lauk pauk dan biasanya klien minum air ih 3-5 gelas /hari

c.

d.

e.
f.

g.
h.
i.
j.
k.

Saat sakit :
Suami klien mengatakan istrinya susah makan dan tidak ada nafsu makan.
Suami klien mengatakan bahwasejak 3 hari lalu klien mengalami mual dan
muntah.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Suami klien mengatakan istrinya biasa BAB 1x sehari, kadang-kadang 2x kali
sehari, biasanya klien BAB pada pagi hari konsistensi padat- lembek, warna
kekuningan dengan bau khas feses, sedangkan BAK 3-6 x sehari dengan
warna kuning bau khas urine dan tidak ada kelainan
Saat sakit
Suami klien mengatakan istrinya selama sakit ini tidak pernah BAB dan BAK.
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan
0
1
2
3
4
Diri
Makan / Minum
v
Mandi
v
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilitas di Tempat
v
Tidur
Berpindah
v
Ambulasi / ROM
v
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien terlihat bernafas secara cepat dan dangkal tanpa bantuan
alat oksigenasi.
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Suami klien mengatakan istrinya biasa tidur malam selama 5 jam dan untuk
tidur siang kadang-kadang jika mendapat shift malam sekitar 2 jam.
Saat sakit :
Suami klien mengatakan istrinya susah untuk tidur baik itu siang maupun
malam karena sering merasakan nyeri kepala.
Perceptual
Suami klien mengatakan istrinya bahwa tidak ada perubahan pada
penglihatan,pendengaran, pengecap dan sensasi .
Pola Persepsi Diri
Klien dan kelurga klien mengatakan semua penyakit pasti ada obatnya. Dan
klien yakin akan bisa sembuh
Pola Seksualitas dan Reproduksi
Suami klien mengatakan bahwa hubungan seksual mereka harmonis.
Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suaminya. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
Pola Managemen koping-stress

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya, dan


memecahkan masalah dengan cara mufakat.
E. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamneesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per system B3 (brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluha dari klien.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa TTV. Pada klien meningitis
biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih daru normal, yaitu lebih dari
380 C, dimulai dari fase sistemik. Kemerahan, panas, kulit kering, berkeringat.
Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan iritasi meningen
yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi
berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai peningkatan
frekuensi pernafasan sering berrhubungan dengan peningkatan laju metabolism
umum dan adanya infeksi pada system pernafasan sebelum mengalami
meningitis. Tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena tanda-tanda
peningkatan TIK.
Kondisi TTV Klien :
Tekanan darah 170/120mmHg
RR 30x /menit
HR 50x /menit
Suhu 40OC
1. B1 (BREATHING)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan prekuensi pernapasan yang sering didapatkan
pada klien meningitis yang disertai adanya gangguan pada system pernapasan.
Palpasi thoraks hanya dilakukan apabila terdapat deformitas pada tulang dada
pada klien dengan efusi fpeura massif (jarang terjadi pada klien dengan
meningitis). Auskultasi bunyi nafas tambahan sepetti ronkhi pada kien dengan
meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari paru.
Kondisi Klien:
Pernafasan klien terlihat cepat
Terdengar suara nafas ronki
2. B2 (BLOOD)
Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien
meningitis pada tahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami renjatan
(syok). Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% klien dengan meningitis
meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba
muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok,
dan tanda-tanda koagulasi intravascular desiminata (disseminated
intravascular coagulation-DIC). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa
jam setelah serangan infeksi.
Kondisi Klien :
Nadi klien teraba lemah dan mengalami brakikardi
Wajah klien terlihat kebiruan

a.

3. B3 (BRAIN)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran kliien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah indicator paling
sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewasspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien meningitis biasanya berkisar
pada tingkat latergi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalimi koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kasadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pembarian asuhan
keparawatan.
Kondisi Klien:
Penurunan terlihat mengalami Kesadaran
Suami klien mengatakan bahwa klien sering mengalami nyeri kepala
hebat.
b. Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien dan observasi ekspesi wajah dan aktifitas motorik yang pada klien
meningitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Kondisi klien :
Klien mengalami perubahan status mental
c. Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan
papiledema mungkin didapatkan terutama pada meningitis supuratif disertai
abses serebri dan efusi ssubdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan
TIK berlangsung lama.
Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien
meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya yanpa kelainan.
Pada tahap lanjut meningitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda
perubahan dari fungsi dan reksi pupil akan didapatkan. Dengan alas an yang
tidak diketahui, klien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau
sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis pada otot
wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.Saraf XI. Tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usuha dari klien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku kuduk (rigiditas nukal).

d.

e.

f.

g.

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.
System motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada
meningitis tahap lanjut mengalami perubahan.
Kondisi klien :
Klien pingsan sebelum dibawa ke rumah sakit
Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, lagamentum atau
periosteum derajat refleks pada respons normal. Refleks patologis akan
didapatkan pada klien meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya
refleks Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.
Kondisi klien :
Reflek babinski pada tendon
Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kedutan saraf, dan distonia. Pada keadaan
tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan
meningitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan
peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
Kondisi klien :
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami kejang sebelum
pingsan
System sensorik
Pemeriksaan sensorik pada meningitis biasanya didapatkan sensasi raba,
nyeri, dan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal dipermukaan tubuh.
Sensasi proprioseptif dan diskriminatif normal.
Pemeriksaan fisik lainnya terutama yang berhubungan dengan
peningkatan TIK. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat
purulen dan edema serebri terdiri atas perubahan karakteristik tanda-tanda
vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernapasan tidak teratur,
sakit kepala, muntah, dan penurunan tingkat kesadaran
Adanya ruang merupakan salah satu cirri yang menyolok pada meningitis
meningokokal (neisseria meningitis). Sekitar setengah dari semua kloien
dengan tipe meningitis, mengalami lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam
ptekia dengan lesi purpura sampai ekimosis pada daerah yang luas.
Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang
umumnya terlihat pada semua tipe meningitis. Tanda tersebut adalah rigiditas
nukal, tanda kering (positif) dan adanya tanda brudzinski. Kaku kuduk adalah
tanda awal adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena
adanya spasme otot leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat. Tanda
pernig (positif) ketika klien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstgensikan sempurna.
Tanda brutzinski: tanda ini didapatkan bila leher klien difleksikan, maka
dihasilnya fleksi lutut dan pinggul; bila didapatkan fleksi pasif, maka

ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada
sisi ekstremitas yang berlawanan.
Kondisi Klien :
Pernafasan klien terlihat cepat dan tidak teratur
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sejak 3 hari lalu mengalami
mual dan muntah
Klien mengalami penurunan kesadaran (koma)
Klien mengalami brakikardi
4. B4 (BLADDER)
Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan volume haluaran
urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.
Kondisi klien :
Keluarga klien mengatakan bahwa beberapa hari ini jarang melihat
klien ke kamar mandi untuk BAK.
5. B5 (BOWEL)\
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan
nutrrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang .
Kondisi klien:
Selama dirawat klien belum pernah BAB.
6. B6 (BONE)
Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan
pergelangan kaki). Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada
penyakit yang berat dapat ditemukan ekimosis yang besar pada wajah. Klien
sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum
sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL) (M.Bulechek,
HowardK.Butcher, M.Dochterman, & M.Wanger, 2013).
Kondisi klien:
Pada lutut klien terlihat bengkak dan kemerahan.
Data tambahan
Kullit klien terlihat kemerahan dan panas
Klien terlihat mengeluarkan keringat
III.

ANALISA DATA
NO TG
DATA
L
1 4-4- DS:
. 2015 Suami
mengatakan
klien
mengalami
kepala
Suami
mengatakan
pingsan dan

MASALAH

ETIOLOG
I
Resiko Perubahan Peradangan
klien perfusi
jaringan dan edema
pada otak
bahwa otak
dan selaput
sering
otak
nyeri
klien
klien
tidak

DIAGNOSA
Resiko Perubahan
perfusi
jaringan
otak berhubungan
dengan Peradangan
dan edema pada
otak dan selaput
otak

TT
D

sadarkan diri
Suami
klien
mengatakan sejak 3
hari lalu mengalami
mual dan muntah
.
DO:
Klien
mengalami
hipertensi 170/120
mmHg
Suhu ubuh klien
40oC
RR 30x /menit
HR 50x /menit
Klien
terlihat
mengalami
penurunan
kesadaran
Reflek
babinski
pada tendon
Klien
mengalami
kejang
Pada
persendian
klien
terlihat
bengkak
dan
kemerahan
2.

4-42015

DS:
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
DO:
nafas
Saat
auskultasi
terdengar
suara
nafas rongki
RR klien 30 x /menit
dan
terlihat
pernafasan
yang
cepat
Wajah klien terlihat
sianosis

Akumulasi
secret,
penurunan
kemampuan
batuk, dan
perubahan
tingkat
kesadaran.

3.

4-42015

DS:
Suami
mengatakan

Iritasi
Nyeri
Kepala
selaput dan berhubungan
jaringan
dengan
Iritasi

Nyeri Kepala
klien
bahwa

Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas berhubungan
dengan Akumulasi
secret, penurunan
kemampuan b atuk,
dan
perubahan
tingkat kesadaran

klien susah tidur


Suami
klien
mengatakan bahwa
klien
seirng
mengalami
nyeri
keoala hebat
DO :
Klien
terlihat
pingsan dan tidak
sadarkan diri
Klien tidak nafsu
makan

4.

IV.

V.
NO
1.

DS:
Resiko
Suami
klien cedera
mengatakan
klien
pingsan dan tidak
sadarkan diri

selaput
jaringan

tinggi Peubahan
fungsi
psikomotor
yaitu
Kejang
beruang

dan

Resiko
tinggi
cedera
berhubungan
dengan
kejang
berulang
(Blackwell, 2014)

DO :
Klien terlihat kejang
Klien terlihat tidak
sadarkan diri
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Peradangan dan
edema pada otak dan selaput otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi secret,
penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran
3. Nyeri Kepala berhubungan dengan Iritasi selaput dan jaringan
4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kejang berulang
INTERVENSI KEPERAWATAN

Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Resiko Perubahan NOC :
perfusi
jaringan

otak berhubungan
dengan
Peradangandan
edema pada otak
dan selaput otak

Intervensi

TTD

2.

Ketidakefektifan
NOC :
NIC :
bersihan
jalan
Respiratory status : Airway Management
1. Bukajalannafas,
nafas berhubungan
Ventilation
Respiratory status :
gunakanteknik chin lift
dengan Akumulasi
atau jaw thrust bila perlu
secret, penurunan
Airway patency
2. Posisikanpasienuntukmem
Aspiration Control
kemampuan batuk,
aksimalkan ventilasi
dan
perubahan
3. Identifikasipasienperlunya
Kriteria Hasil :
tingkat kesadaran
pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikanbat
nafas buatan
ukefektifdan
suara
4. Lakukanfisioterapi dada
nafas yang bersih, tidak
jika perlu
ada
sianosis
dan
5. Keluarkansekretdenganbat
dyspneu
(mampu
uk atau suction
mengeluarkan sputum,
6. Auskultasisuaranafas,
mampu
bernafas
catat
adanya
suara
dengan mudah, tidak
tambahan
ada pursed lips)
7. Lakukan suction pada
Menunjukkanjalannafas
mayo
yang paten (klien tidak
8. Berikanbronkodilatorbilap
merasa tercekik, irama
erlu
9.
BerikanpelembabudaraKas
nafas,
frekuensi
sa basah NaCl Lembab
pernafasan
dalam
10. Atur intake untukcairan
rentang normal, tidak
mengoptimalkan
ada
suara
nafas
keseimbangan.
abnormal)
11.
Monitor
respirasidan
Mampumengidentifikas
status O2
idanmencegah
factor
yang
dapat
menghambat
jalan Airway suction
1. Pastikankebutuhan oral /
nafas
tracheal suctioning
2. Auskultasisuaranafassebel
umdansesudah suctioning.
3. Informasikanpadakliendan
keluargatentangsuctioning
4. Mintakliennafasdalamsebe
lum suction dilakukan.
5. Berikan
O2
denganmenggunakan nasal
untukmemfasilitasisuksion
nasotrakeal
6. Gunakanalat
yang

3.

Nyeri
Kepala NOC
berhubungan
Pain Control
Pain: Disruptive effect
dengan
Iritasi
selaput
dan
jaringan
Kriteria Hasil:
Nyeri terkontrol
Klien merasa nyaman

sterilsitiapmelakukantinda
kan
7. Anjurkanpasienuntukistira
hatdannapasdalamsetelahk
ateterdikeluarkandarinasot
rakeal
8. Monitor
status
oksigenpasien
9. Ajarkankeluargabagaiman
acaramelakukansuksion
10. Hentikansuksiondanberika
noksigenapabilapasienmen
unjukkanbradikardi,
peningkatansaturasi O2,
dll.
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
(lokasi,
karateristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
dan factor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik kom,
terapetik
untuk
mengetahuiPengalaman
nyeri klien.
4. Kaji kultur/ budaya yang
mem
pengaruhi
responnyeri.
5. Bantu klien dan keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan.
6. kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
(suhu
ruangan
pencahayaan,
dan
kebisingan)
7. Tingkatkanistirahat
8. Kolaborasi dengan dokter

jika
ada
keluhan
dantindakan nyeri tidak
berhasil.
9. Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.

Analgesic Administration
1. Tentukanlokasi,
karateristikkualitas,
dan
derajat
nyeri
sebagai
pemberian obat.
2. Cekinstruksidoktertentang
jenis obat, dosis dan
fekkuensi.
3. Cekriwayatalergi
4. Pilihanalgenik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgetik
ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukanpilihananalgesikt
ergantung
tipe
dan
beratnya nyeri.
6. Tentukananalgetikpilihanr
ute pemberian dan dosis
optimal.
7. Pilihrutepemberiansecara
iv-im untuk pengobatan
nyeri secara teratur
4.

Resiko
tinggi NOC : Risk Kontrol
NIC : Environment Management
cedera
Kriteria Hasil :
(Manajemen lingkungan)
berhubungan
Klienterbebasdariceder
1. Sediakanlingkungan yang
dengan
kejang
aman untuk pasien
a
2.
Identifikasikebutuhankea
Klienmampumenjelask
berulang
mananpasien,
sesuai
ancara/metodeuntukme
dengan kondisi fisik dan
ncegah injury/cedera
fungsi kognitif pasien dan
Klienmampumenjelask
riwayat penyakit terdahulu
an factor resiko dari
pasien
lingkungan/perilaku
3. Menghindarkan
personal
lingkungan
yang
Mampumemodifikasiga

yahidupuntukmencegah
injury
Menggunakanfasilitask
esehatan yang ada

berbahaya
(misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat
tidur
5. Menyediakantempattidur
yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan
saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
7. Membatasipengunjung
8. Memberikanpenerangan
yang cukup
9. Menganjurkankeluargaunt
ukmenemani pasien.
10. Mengontrollingkungandari
kebisingan
11. Memindahkanbarangbarang
yang
dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan dan penyebab
penyakit

DAFTAR PUSTAKA

Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnoses Definition And Classification 2015-2017. (T. H.


Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (10th ed., pp. 372373). Lowa: NANDA International, Inc.
M.Bulechek, G., HowardK.Butcher, M.Dochterman, J., & M.Wanger, C. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC) (6th ed., pp. 83, 541). Missoury: Elsevier. Retrieved from
Elsevier
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA (1st ed., pp. 194
195). Jogjakarta: Medication.