Anda di halaman 1dari 6

Nama

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN


RAWAT INAP NEONATUS
(untuk usia < 30 hari)

No. RM :
Tgl.Lahir :
Tanggal :

L/P
Jam:

1. Data Awal (Diisi Oleh Perawat)


Sumber Data : Orang Tua
Keluarga
Lainnya
Rujukan
: Tidak,
Ya Dari:
RS
Pusk Dr
Lainnya ........................................................................................................................
Dx Rujukan /Alasan Dirawat
Riwayat Pengobatan (Bila Bayi Rujukan) :.....................................................................................................................
Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi :.........................................
Alamat Dan No. Telp : .
................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Prenatal
Anak ke :
Umur Kehamilan : Minggu
Riwayat Penyakit Ibu:
DM Hipertensi Jantung TBC Hep B Asma PMS Alergi Lainnya .......
Riwayat Pengobatan Ibu :
B. Riwayat Intranatal
Diagnosa Ibu :
Tgl lahir : Jam : Kondisi saat lahir :
Apgar Score :
Cara Persalinan :
Spontan
Vacum Ekstraksi
Forcep Ekstraksi
Sectio Caesarea
Lainnya .
Letak : .
Tali Pusat
:
Segar
Layu
Simpul
C. Faktor Risiko Infeksi
Mayor :
Ibu Demam 380C
KPD > 24 Jam
Ketuban Hijau
Korioamniotis
Fetal Distress
Minor :
KPD>12 Jam Asfiksia BBLR ISK UK< 37 Mg Gemeli Keputihan Ibu Temp>370C
D. Kebutuhan Biologis
Nutrisi
: Asi
Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /..X
Eleminasi : BAK Keluhan Tidak
Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak
Ya..........................................
E. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)
Tidak Ada Alergi
Alergi Obat,Sebutkan
Alergi Makanan,Sebutkan
Alergi Lainnya,Sebutkan..
Gelang Tanda Alergi Dipasang (Warna Merah)
Tidak Diketahui

Reaksi...
Reaksi...
Reaksi...

3. Kebutuhan Psikologis (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu)


Masalah Perkawinan
: Tidak Ada
Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain :
Mengalami Kekerasan Fisik : Tidak Ada
Ada : Mencederai Diri/Orang Lain : Pernah Tidak Pernah
Trauma Dalam Kehidupan : Tidak Ada
Ada, Jelaskan :
Gangguan Tidur
: Tidak Ada
Ada
Konsultasi Dengan Psikologi/Psikiater
: Tidak Ada
Ada
Penerimaan Terhadap Kondisi Bayi Saat Ini : Menerima
Tidak Menerima
Dukungan Sosial Dari
: Suami/Istri
Orang Tua
Keluarga
Lainnya.
1/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI

4. Kebutuhan Sosial Ekonomi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya..)


Status Pernikahan
: Single
Menikah, ..Kali
Bercerai
Janda/Duda
Pendidikan Terakhir : SD
SMP
SMA
Akademi
Sarjana
Lainnya..
Warganegara
: WNI
WNA
Pekerjaan
: PNS
Swasta
TNI/POLRI
Tidak Bekerja
Tinggal Bersama
: Suami/Istri Anak
Orangtua
Sendiri
Lainnya
Nama:..
No Telepon:.
Kebiasaan
: Merokok Alkohol
Lainnya ...................
Jenis & Jumlah Per Hari:
Agama
: Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
5. Kebutuhan Komunikasi & Edukasi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya.)
Edukasi Diberikan Kepada : Orang Tua Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..........................................)
Bicara
: Normal
Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan.
Bahasa Sehari-Hari
: Indonesia , Aktif/ Pasif
Daerah, Jelaskan.........
Inggris, Aktif/ Pasif
Lain Lain, Jelaskan
Perlu Penterjemah
: Tidak Ya, Bahasa Bahasa Isyarat: Tidak Ya
Hambatan Edukasi
Cara Edukasi Yang Disukai
Tidak Ditemukan Hambatan
Menulis
Mendengar
Ada Hambatan:
Audio Visual / Gambar Membaca
Bahasa
Cemas
Diskusi
Demonstrasi
Pendengaran
Emosi
Hilang memori
Kesulitan bicara
Motivasi buruk
Tidak ada partisipasi dari caregiver
Masalah penglihatan
Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan Edukasi
: Proses Penyakit
Pengobatan/Tindakan,
Terapi/ Obat
Nutrisi
Support/Psikolog
Lain-Lain, Jelaskan
6. Penilaian Nyeri Neonatus (Lihat Panduan Penilaian Nyeri)
No

Penilaian

0
Tidak ada tangisan /
tangisan tidak melengking
Tidak perlu oksigen
Detak jantung dan tekanan
darah tidak berubah atau
kurang dari nilai base line

1
Tangisan melengking
tetapi bayi mudah dihibur
Perlu oksigen 30%
Detak jantung atau
tekanan darah meningkat,
tetapi peningkatan 20%

Crying

Requires

Increased

Expression

Tidak ada seringai

Seringai ada

Sleepless

Bayi secara terus menerus


tidur

Bayi terbangun pada


interval berulang

2
Tangisan melengking tetapi
bayi tidak mudah dihibur
Perlu oksigen 30%
Detak jantung atau tekanan
darah meningkat 20% dari
nilai base line
Seringai ada dan tidak ada
suara tangisan dengkur
Bayi terjaga, terbangun
secara terus menerus
Total Score

Nilai

7. Daftar Masalah Keperawatan


Masalah Keperawatan

Tujuan Terukur

Disusun Rencana Keperawatan


Tanggal.. Jam.
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal.. Jam.
Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(......)

(......)

2/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI

Nama

No. RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN


RAWAT INAP NEONATUS

Tgl.Lahir :

Data Medis (Diisi Oleh Dokter)


1.

Anamnesa :
Keluhan Utama : ..
..

2.

Keadaan Umum :
Kondisi Saat Lahir : Segera Menangis
Tidak Segera Menangis
Gerak :.
Tangis
:..
Warna Kulit
HR :
X/Mnt
Suhu :
c
RR :
X/Mnt
Saturasi O2 :
%
Capilary Refill
: < 3 Detik
> 3 Detik

3.
4.

Ukuran Antropometri :
BBL :
Gram
PB:

Cm

LK :

Cm

Apgar Score:..
: ..

LD:

Cm

LP:

Cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris
Asimetris
Cephal Hematoma Caput Succedanium
Anencephali
Microcephali Hydrocephalus Lainnya..
UUB
: Datar
Cembung
Cekung
Lainnya..
Mata
: Normal
Anemia
Ikterus
Sekret
Lainnya
THT
: Normal
NCH
Cianosis
Sekret
Lainnya
Mulut
: Normal
Labioschizis
Labiopalatoshizis
Labiogenatopalatoschizis
Mukosa : Warna..................... Refleks Hisap Lainnya.............................................
Thorax :
Paru
: Normal Retraksi
Sesak
Merintih
Sianosis
NCH
Jantung : BJ I / II :
Murni
Tidak Murni
Regular
Tidak Regular
Bunyi Tambahan
Capillary Refill Time :
< 3 Detik
> 3 Detik
Abdomen
: Normal Distensi
Bising Usus
Pembesaran Hepar
Pembesaran Limpa
Tali Pusat
: Segar
Layu
Lainnya..
Punggung : Normal Spina Bifida
Gibus
Lainnya
Genetalia
: Kelainan........ Hemaphrodit
Kelainan...............
Lainnya..................
Anus
: Ada
Tidak Ada
BAB
Ekstremitas : Simetris Asimetris
Refleks Morro +/- Lainnya...............................................
Kulit
: Turgor.............. Kutis Marmorata
Sianosis
Ikterus +/- Krammer .......
Perdarahan
Hematoma
Sklerema
Lainnya...................................
Metabolisme : Edema
BAK

5. Penilaian Skor Downes


Pernapasan
Frekuensi nafas
Retraksi

< 60/menit

60 80 menit

>80/menit

Tidak ada retraksi

Sianosis

Tidak sianosis

Air Entry

Udara masuk

Merintih

Tidak merintih

Retraksi ringan
Sianosis hilang
dengan O2
Penurunan ringan
udara masuk
Dapat di dengar
dengan stetoskop

Retraksi berat
Sianosis menetap
walaupun diberi O2
Tidak ada udara
masuk
Dapat didengar tanpa
alat bantu
Total Nilai

Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI

3/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI

6.

Penilaian Usia Kehamilan

MATURITAS FISIK
Tanda

-1

Lengket,
rapuh,
transparan

Merah seperti
agar, gelatin
transparat

Merah muda
halus, venavena tampak

Permukaan
mengelupas
dengan /
tanpa ruam,
vena jarang

Daerah pucat
& pecahpecah, vena
panjang

Lanugo

Tidak ada

Jarang

Banyak
sekali

Menipis

Menghilang

Permukaan
Plantar
Kaki

Tumit ibu
jari kaki;
4050mm:
-1
< 40mm: -2

>50mm tidak
ada garis

Garis-garis
merah tipis

Payudara

Tidak
tampak

Hamper tidak
tampak

Areola datar,
tidak ada
benjolan

Mata /
Daun
Telinga

Kelopak
mata
menyatu,
Longgar: -1
Ketat: -2

Kelopak
terbuka,
pinna datar,
tetap terlipat

Pinna sedikit
melengkung,
lunak, recoil
lambat

Kelamin
laki-laki

Skrotum
datar, halus

Skrotum
kosong,
rugae samar

Testis pada
kanal bagian
atas, rugae
jarang

Kelamin
perempuan

Klitoris
menonjol,
labia datar

Klitoris
menonjol,
labia minora
kecil

Klitoris
menonjol,
labis minora
membesar

Kulit

Lipatan
melintang
hanya pada
bagian
anterior
Areola
berbintil,
berjolan 1-2
mm
Pinna
memutar
penuh, lunak,
tetapi sudah
rekoil
Testis
menuju ke
bawah,
rugae sedikit
Labia
mayora &
minora
sama-sama
menonjol

Seperti
kertas kulit
pecah-pecah
dalam, tidak
ada vena
Umumnya
tidak ada

Lipatan pada
2/3 anterlor

Garis-garis
pada seluruh
telapak kaki

Areola timbul,
benjolan 3-4
mm

Areola
penuh,
berjalan 510 mm

Pinna keras &


berbentuk,
recoil segera

Kartilago
tebal, telinga
kaku

Testis di
skrotum,
rugae jelas

Testis
pendulous,
rugae dalam

Labia mayora
besar, labia
minora kecil

Labia
mayora
menutupi
klitoris &
labia monira

Score

Pecahpecah,
kasar,
keriput

Total Score

4/5
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT


RSPAD GATOT SOEBROTO
Nama

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN


RAWAT INAP NEONATUS

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :

No. RM :
Tgl.Lahir :

b. X-Ray :

8. Diagnosis Kerja

9. Rencana Tata Laksana Medis

Tanda tangan dan nama Dokter

(...)
Diisi nama lengkap beserta gelar

5/5
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI