KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Dr. ELKE WINASARI

Kepala BPJS Cabang Banjarmasin
Disampaikan pada Rapat Kerja Kesehatan Daerah (RAKERKESDA) Propinsi Kalimantan Selatan
Banjarmasin, 02 Desember 2014

NEW REGULATION
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 4 Tahun 2014 tentang Tata
Cara Pendaftaran dan Pembayaran Peserta Perorangan BPJS
Kesehatan
- Diundangkan pada tanggal 17 Oktober 2014
- Berlaku mulai tanggal 1 November 2014

Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 211 Tahun 2014

tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan
Peserta Perorangan BPJS Kesehatan
- Ditetapkan pada tanggal 18 November 2014
- Berlaku mulai tanggal 18 November 2014

PerBPJS
No
4/2014

Mekanisme pendaftaran peserta

perorangan
PerBPJS Nomor 4 Tahun 2014
Pasal 10
(1)Untuk menjamin tertib administrasi, bagi
calon Peserta Perorangan diatur masa
berlaku kartu untuk mendapatkan
Pelayanan Kesehatan.
(2)Masa berlaku kartu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dimulai 7 (tujuh)
hari setelah calon Peserta Perorangan
melakukan pembayaran iuran pertama.
3

Ketentuan

Penjaminan
Pasal 6

PerDir
Nomor
211/2014

Contoh
1
Pasien
mulai
dirawat
1

Pasien mulai
mendaftar dan
membayar iuran

Hari kalender

8
Kartu
mulai
berlaku

10
Pasien
pulang

TIDAK
DIJAMIN

waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja

kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8
pengurusan lebih dari 3x24 jam hari kerja dinyatakan sebagai
pasien umum
5

Contoh 2
Pasien
mulai
dirawat
1

Pasien mulai
mendaftar dan
membayar iuran

Hari kalender

8
Kartu
mulai
berlaku

10
Pasien
pulang

DIJAMIN
waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja
kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8
pengurusan kurang dari atau sama dengan 3x24 jam
Pembayaran untuk 1 (satu) episode penuh dan tidak
proporsional

Pengecuali
an 7
Pasal

PerDir
Nomor
211/2014

Ketentuan

Penjaminan
Pasal 8

PerDir
Nomor
211/2014

Pasal 8

PerDir
Nomor
211/2014

Lanjutan..

Penjaminan Bayi Baru

Lahir
PMK 28/2014 dan PerBPJS No 4 2014

Bayi
baru
lahir

Tidak
Otomatis

Otomati
s dijamin
Anak ke1 sd ke3 dari
PPU

Anak ke-4
dst dari
PPU

Dijamin*

Dikecualika
n dari pasal

Berlaku
pasal 10
PerBPJS No
4

Anak dari
PBPU

10 PerBPJS No
4
Anak dari
Peserta
Bukan
Pekerja

Anak dari PBI

APBN dan PBI
APBD dengan
manfaat kelas
3

Anak dari
PMKS dengan
manfaat kelas
3

Anak PBPU/BP
dengan
rekomendasi
Dinsos dan
manfaat kelas
3

Pelayanan obat

11

SISTEM PEMBAYARAN

SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL

KETENTUAN KHUSUS:
PASIEN THALASSEMIA
PASIEN HAEMOPHILIA
Permenkes No 59/2014

INA CBGS

KONSULTASI
AKOMODASI, ALKES,
OBAT, DLL
TINDAKAN MEDIS
(OPERASI DAN NON
OPERASI)

OBAT ANTIKANKER

7 ALAT BANTU
KESEHATAN

DI LUAR PAKET
INACBGS

OBAT KRONIS NON

STABIL

PET SCAN

CAPD
AMBULANS
12

NO.

URAIAN

PERMENKES
59/2014 SETELAH PMK
SEBELUM PMK 59/2014
59/2014

1.

2.

Acuan Harga
1. Mekanisme 7:23
Dasar Obat
2. E-Katalog
Kronis Belum
3. Jika obat E-Katalog tidak ada
Stabil di FKRTL
mengacu DPHO
4. Jika tidak ada di E-Katalog
mengacu DPHO. Harga DPHO
berlaku 6 bln setelah E-Katalog
ditetapkan
5. Jika tidak ada di E-Katalog dan
DPHO Harga Faktur Pembelian
6. Harga obat + Faktor Pelayanan
Kefarmasian + Embalage sesuai
Acuan Harga 1. E-Katalog
No. 31/2014
Dasar Obat
2. SE
JikaMenkes
obat E-Katalog
tidak ada

Kemoterapi

mengacu DPHO
3. Jika tidak ada di E-Katalog
mengacu DPHO. Harga DPHO
berlaku 6 bln setelah E-Katalog
ditetapkan
4. Jika tidak ada di E-Katalog dan
DPHO Harga Faktur Pembelian
5. Harga obat + Faktor Pelayanan
Kefarmasian + Embalage sesuai
SE Menkes No. 31/2014

1. Mekanisme 7: 23
2. Harga dasar obat
sesuai E- Katalog
+ biaya pelayanan
kefarmasian.
3. Biaya Pelayanan
kefarmasian =
Faktor Pelayanan x
Harga Dasar obat EKatalog
4. Ada peningkatan
besaran klaim
Faktorpada
Pengajuan
Pelayanan
pemberian
obat

kemoterapi berlaku
sesuai dengan tarif
dasar INA-CBGs
ditambah dengan tarif
obat kemoterapi yang
jenisnya sesuai
dengan Formularium
Nasional dan
besarannya sesuai
dengan E-Katalog.13

Nilai ganti obat

Sesuai PMK No 59 Tahun 2014

Nilai ganti obat kronis non

stabil = harga obat sesuai
e-catalog ditambah biaya
pelayanan kefarmasian

Nilai ganti obat

kemoterapi
= harga obat sesuai ecatalog

Biaya Pelayanan kefarmasian = faktor pelayanan kefarmasian x harga ecatalog

Acuan harga obat yang ditagihkan Fee For Service

Sebelum 1 September 2014:

1. E-catalog
2. DPHO 2013 (berlaku sampai
dengan 6 bulan setelah ecatalog ditetapkan

Sejak 1 September
2014*:

E-catalog
Yang tidak ada di ecatalog, pembayaran
ditunda hingga
ditetapkan acuan
harga oleh Menteri

PMK 59/2014

15

Obat Kemoterapi

Obat Non Risk

Sharing

Harga mengacu Ecatalog

Semua obat
kemoterapi kecuali
yang ditetapkan
oleh Kepmenkes
No 223/2014

Obat Risk Sharing

Harga mengacu
kepada PerDir
194/2014

Khusus untuk 7
(tujuh) jenis obat
sesuai Kepmenkes
No 223/2014

Obat risk sharing adalah obat yang pembiayaannya ditanggung

bersama oleh pembayar (BPJS Kesehatan) dan pabrik obat dengan
skema sesuai dengan kesepakatan antara pemerintah (Kemenkes
RI) dengan pabrik obat

PerDir No.
194 Th
2014

Pasal 4
Besaran pembayaran obat sitostatika kepada FKRTL sesuai
dengan
harga
dasar
pembayaran
obat
yang
telah
memperhitungkan harga E-katalog secara proporsional dengan
skema risk sharing pengadaan obat
Pasal 6
(1) Untuk pasien yang sedang menjalani siklus pengobatan
dengan obat donasi, maka siklus pengobatan dengan obat
donasi harus diselesaikan terlebih dahulu
(2) Untuk pasien baru atau pasien yang telah selesai menjalani
siklus pengobatan dengan obat donasi, maka besaran
pembayaran mengikuti ketetapan Peraturan Direksi ini
(3) Obat donasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
obat sitostatika yang biaya atas obat tersebut menjadi
tanggungan Pabrik Obat sesuai dengan skema risk sharing
Skema
risk Edisi
sharing
sesuai
Kepmenkes
DPHO
XXXII
Tahun
2013. Nomor
HK.02.02/MENKES/223/2014

PerDir No.
194 Th
2014

Rp
211.000
dibagi 6

PerDir No.
194 Th
2014

Pasien Lama
Menyelesaikan siklus sesuai skema PT Askes
(Persero), kemudian mengikuti ketentuan PerDir
No 194

Contoh: Imatinib Mesilat (Glivec) skema PT Askes (Persero) 1 :

5
Pemberian ke1
2
3
4
5
6
Tanggung
an PT
Askes

Tanggungan Pabrik Farmasi (PT

Novartis)
PerDir 194 berlaku:
1) Setelah PT Novartis memberikan obat donasi
untuk siklus ke-6
2) Mulai pada siklus ke-7, pembiayaan obat
mengikuti ketentuan PerDir

PerDir No.
194 Th
2014

Pasien Baru
Mengikuti ketentuan PerDir

Contoh: Imatinib Mesilat (Glivec) skema Era JKN beli 1 dapat

6 box
Pemberian ke1
2
3
4
5
6

Tiap 1 box obat yang diberikan kepada

peserta, dibayar dengan harga
proporsional yaitu 1 box = 1/6 x harga
E-catalog

Pengadaan obat berdasarkan e-catalog

PMK 63/2014*
Pasal 3
(1) Seluruh Satuan Kerja di bidang kesehatan baik Pusat maupun
Daerah dan FKTP atau FKRTL Pemerintah melaksanakan
pengadaan obat melalui E-Purchasing berdasarkan Katalog
Elektronik (E-Catalogue) sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
(2) FKTP atau FKRTL swasta yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dapat melaksanakan pengadaan obat berdasarkan
Katalog Elektronik (E-Catalogue
Pasal 4
(3) Dalam hal pengadaan obat melalui E-Purchasing berdasarkan
Katalog Elektronik (E-Catalogue) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (1) mengalami kendala operasional dalam aplikasi
(offline), pembelian dapat dilaksanakan secara manual.
(4) Pembelian secara manual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan secara langsung kepada Industri Farmasi yang
tercantum dalam Katalog Elektronik (E-Catalogue).
21
*Berlaku sejak 9 Oktober 2014

PROGRESS PENYUSUNAN
E-CATALOGUE OBAT TAHUN 2014

Permasalahan:
1) E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali
pada tanggal 17 Maret 2014 untuk 270-an item dari
913 item sediaan
2) Sampai saat ini (tanggal 15 November 2014) masih
ada item obat Formularium Nasional yang belum
memiliki plafon harga di e-catalog

Dampak:
1) Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar
paket kapitasi dan INA-CBGs yang harganya
belum tercantum di dalam E-catalog??
2) Kendala ketersediaan obat untuk peserta

TINDAKLANJUT YANG SUDAH DILAKUKAN (1)

1.ACUAN HARGA OBAT YANG BELUM

TERCANTUM DI DALAM E-KATALOG
a. Bersurat Kepada P2JK, Binfar yang menyebutkan
bahwa BPJS Kesehatan akan menunda penagihan
obat-obatan di luar kapitasi dan INA CBGs yang
harga obatnya belum ditetapkan di dalam EKatalog dengan tetap mempertimbangkan
kadaluarsa klaim.
b. Bersurat kepada Menkes yang memohon arahan
acuan pembayaran obat dan meminta agar
penyusunan E-Katalog segera diselesaikan.
23

TINDAKLANJUT YANG SUDAH DILAKUKAN

(2)

2. KETERSEDIAAN OBAT

a. Bersurat kepada Menkes memohon arahan terkait kendala

ketersediaan obat (Juni 2014)
b. Bersurat kepada Binfar agar pemerintah sepenuhnya
bertanggung jawab terhadap ketersediaan obat (Juni 2014).
c. Melakukan pertemuan dengan Binfar, LKPP, BUK, P2JK tanggal
11 November 2014. Hasil pertemuan:
1) Diusulkan kepada Kemenkes untuk melakukan pertemuan
antara Faskes, Pabrik dan Distibutor Obat, BPJS Kesehatan,
LKPP dan Regulator untuk mencari solusi penanganan
kendala ketersediaan obat
2) Kemenkes akan membuat kebijakan yang tidak menutup
kemungkinan akan melibatkan BPJS Kesehatan untuk
melakukan monitoring ketersediaan obat
3) Setiap tindaklanjut penanganan ketersediaan obat oleh
Kemenkes akan di cc kepada BPJS Kesehatan
4) Kemenkes akan membuat kebijakan agar IFRS Swasta dan
Apotek bisa mengakses E-Purchasing Permenkes No
24
63/2014