PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 01/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Telp. 024 6580019 Fax 024 6581928
Halaman | 0
Web : www.rsisultangung.co.id Email : rs@rsisultanagung.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 01/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan

Nama

Jabatan

Tandatangan

Tanggal

Disiapkan

Munadharoh, SE, MM

Kabag Sekretariat

28 Desember 2013

Diperiksa

Miftachul Izah, SE, M.Kes

Manajer SDI

30 Desember 2013

Disetujui

Dr. Masyhudi AM, M.Kes

Direktur Utama

2 Januari 2014

Halaman | 1

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 01/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
MENIMBANG

: a. Bahwa penyiapan naskah merupakan hal pokok di rumah sakit

karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan
rumah sakit.
b. Bahwa untuk persamaan persepsi dalam penyusunan naskah
rumah sakit, mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan rumah sakit, perlu mengatur tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung ;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b
diatas , perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Islam Sultan Agung dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit

MENGINGAT

: 1. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/MENKES/
PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : HK.07.06./III/
2371/09 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang
4. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
68/SK/YBWSA/V/2013
tentang
Pengesahan
Struktur
Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung
5. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
090/SK/YBWSA/XII/2009, tentang Pengangkatan Jabatan
Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung masa bhakti 2009
2013
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Kesatu

: Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Panduan Nomor :

07/PND/SDI/RSI-SA/V/2013, tentang
Panduan Pembuatan
Regulasi di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Halaman | 2

Kedua

: Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Tentang

Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan
Agung

Ketiga

Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan

Agung digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan

dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Semarang
Pada Tanggal : 30 S h a f a r 1434 H
02 Januari 2014 M
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dr.H.MASYHUDI AM., M.Kes.

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Semua unit kerja RSI Sultan Agung.
2. Arsip

Halaman | 3

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 01/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 2 JANUARI 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Islam
Sultan Agungadalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Islam Sultan Agung secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan
Agung dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan
Agung bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Halaman | 4

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsure lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam
Sultan Agung yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E.

RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam
Sultan Agung meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

Halaman | 5

F.

PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Islam Sultan Agung.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

Halaman | 6

BAB II
TATA NASKAH

1. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
Untuk memberikan gambaran secara terperinci mengenai jenis naskah
tersebut, dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Islam Sultan Agung untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
Halaman | 7

mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
d. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
f. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
Halaman | 8

instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan,

keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

guna

diminta

g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertasfolioukuran.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

Halaman | 9

m. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
p. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
2. PENERBITAN DAN PENGESAHAN NASKAH
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi maupun surat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam penerbitannya
memerlukan pengesahan yang dijabarkan dalam tabel kewenangan pengesahan
berikut :
Jenis Dokumen

Disiapkan

Diperiksa oleh

Naskah
yang
dirumuskan dalam Manajer/Komite/
susunan dan bentuk Kepala Instalasi
produk

Direktur Bidang

Naskah
yang
dirumuskan
dalam Kesekretariatan
bentuk bukan produk

Manajer SDI

Disahkan oleh
Direktur Utama
Direktur Bidang
Direktur Utama

Halaman | 10

3. PENOMORAN
1. Rumus penomoran : 00/XXX /RSI-SA/ZZZZ/ YYY
00
= Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
RSI-SA = Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung
ZZZZ = Bulan pembuatan / penerbitan
YYYY = Tahun pembuatan / penerbitan regulasi
2. Istilah baku untuk No. urut Dokumen
05, 06, 07...dstnya.

= 00 contohnya adalah : 01, 02, 03, 04,

3. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah

PER
KBJ
PDM
PND
SPO
B

= Peraturan
= Kebijakan
= Pedoman
= Panduan
= Prosedur
= Surat yang berhubungan dengan dinas / instansi pemerintahan ataupun
swasta lainnya.
= Surat yang berhubungan dengan Keterangan tentang karyawan (Gaji,
K
Kerja, dll).
KPTS = Surat Keputusan
Urt = Undangan atau surat yang bersifat internal rumah sakit.
Y
= Surat yang ditujukan kepada YBWSA dan unit pelaksana lainnya.

4. BENTUK NASKAH
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a.

Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam
Sultan Agung.
Halaman | 11

b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis

simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / RSI-SA / IV / 2013

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis naskah

Nomor
urut
berdasarkan jenis

penerbitan

surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.

Halaman | 12

c) Diktum

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa
RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan
Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

Halaman | 13

Format Naskah Peraturan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : ...... /PER/RSI-SA/............/...........
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG

1.
2.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

MENGINGAT

1.
2.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

:
:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di
Tanggal

: Semarang
xxxxxxxxxxxx xxxx H
: xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxx M

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung berupa :

1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Surat Keputusan
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan di Rumah Sakit Islam Sultan
Agung adalah sebagai berikut :
1) Kepala Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam
Sultan Agung
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Direktur

Halaman | 14

01/ KPTS / RSI-SA/ I / 2012

Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Islam Sultan Agung
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
(3) Diktum
(a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
Menetapkan
dicantumkan
sesudah
kata
(b) Diktum
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
(c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

Halaman | 15

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,
diktum
misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dan keabsahan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
Format Naskah Surat Keputusan
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : ...... /KPTS/RSI-SA/............/...........
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG

3.
4.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

MENGINGAT

3.
4.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

:
:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di
Tanggal

: Semarang
xxxxxxxxxxxx xxxx H
: xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxx M

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 16

c.

Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam Sultan
Agung
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat
instruksi
01/ INS/ RSI-SA/ I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Islam Sultan Agung
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
instruksi.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.

Halaman | 17

b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan
Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Halaman | 18

Format Naskah Instruksi

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR : ...... /INS/RSI-SA/............/...........
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG

5.
6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

MENGINGAT

5.
6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

:
:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di
Tanggal

: Semarang
xxxxxxxxxxxx xxxx H
: xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxx M

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Islam Sultan Agung.
Agung
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Islam
Sultan Agung,
Agung ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.

Halaman | 19

Penomoran surat edaran

01/ SE/ RSI-SA/ I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Islam Sultan Agung
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Halaman | 20

Format Naskah Surat Edaran

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
SURAT EDARAN
NOMOR : ...... /SE/RSI-SA/............/...........
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dkeluarkankan di : Semarang
Tanggal
: xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxx H
xxxxxxxxxxxxx xxxx M

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

e.

Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur
operasional (SPO) sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah
sebe
kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gamba
bar logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung serta
se
alamat
Rumaah Sakit Islam Sultan Agung di bawahnya.
(2) Tulisa
san Standar Prosedur Operasional dicantumka
kan di bawah
logo Rumah
R
Sakit Islam Sultan Agung.
b) Kepala sebelah
sebe
kanan memuat
(1) Judull standar prosedur operasional yang ditulis dengan
denga huruf
kapitaal.
(2) Nomo
or
Dokumen,
Nomor
Revisi,
dan
n
Halaman
dican
cantumkan secara simetris dibawah judul.. Penomoran
dokum
men
Halaman | 21

Penomoran prosedur
01/SPO/ RSI-SA/
SA/2012
Tahun pembuatan SPO
Singkatan dari Rumah Sakit Islam Sultan
Agung
Singkatan dari instalasi
erasional
Singkatan Standar Prosedur Ope
Nomor urut SPO
(3) Tangga
Tanggal Terbit
dicantumkan dibawah nomor
or dokumen.
doku
(4) Tanda
a Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standa
andar prosedur operasional dicantumkan diba
bawah nomor
revisii dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atass pengertian,
tujuan, kebijakan
akan, prosedur, dan instalasi terkait.
Format Naskah Sandar Prosedur Operasional
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

RS ISLAM
SULTAN AGUNG
SEMARANG

Nomor Dokumen :

Nomor Revisi :

Halaman :

.......... /SPO/RSI-SA/........../.........

xx

x/x

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Ditetapkan
Direktur Utama

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Unit terkait

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1.
2.
3.
4.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

dst
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 22

f.

Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Halaman | 23

Format Naskah Perjanjian

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ...... /PKS/RSI-SA/............/...........
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari xxxxxxxxxxxx,
xxxxxxxxxxxx Tanggal xxxxxxxxx, Bulan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan Tahun
xxxxxxx,, bertempat di xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PIHAK KE I
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PIHAK KE II

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst
PIHAK II

PHAK I

Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx

Saksi - saksi :
1.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (tanda tangan)

2.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (tanda tangan)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran
naskah surat biasa
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata
k
Perihal

Halaman | 24

Penomoran surat
001/XX/RSI-SA/III/2011
/III/2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Kode Surat berdasarkan jenis
Nomor urut penerbitan

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Surat Biasa
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
..../..../RSI
Nomor : ..../..../RSI-SA/.../.......
Lamp. :
H a l : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H

xx xxxxxxxxxxxx xxxx M

Kepada Yth :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Assalamualaikum Wr. Wb.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Billahittaufiq wal hidayah
Wassalamualaikum Wr. Wb.
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 25

Kode Surat yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah :
B
: Surat yang berhubungan dengan dinas / instansi pemerintahan
ataupun swasta lainnya.
K
: Surat yang berhubungan dengan Keterangan tentang karyawan
(Gaji, Kerja, dll).
KPTS : Surat Keputusan
Urt
: Undangan atau surat yang bersifat internal rumah sakit.
: Surat yang ditujukan kepada YBWSA dan unit pelaksana lainnya.
Y

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat
001/XX/RSI-SA/III/2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Kode Surat berdasarkan jenis
Nomor urut penerbitan

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;

Halaman | 26

c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Format Surat Keterangan
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..../..../RSI-SA/.../.......
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksud
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H

Xx xxxxxxxxxxxx xxxx M
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

c. Surat Perintah
1) Kepala
Agung
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas
tugas yang harus dilaksanakan.
Halaman | 27

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi
lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..../..../RSI-SA/.../.......
Nama (yang memberikan perintah) : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama
b. Jabatan

:
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H
Xx xxxxxxxxxxxx xxxx M
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 28

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.

Halaman | 29

Format Naskah Surat Cuti/Izin

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
co.id
SEMARANG
PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
: .
NIK
: .
Bagian
: .
Dengan ini mengajukan Permohonan :





Cuti Tahunan
Cuti Besar




Izin
Dll

Cuti Hamil

Mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja

Kembali pada tanggal .
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :
Telpon : ..
Mengetahui,

Semarang, .

Xxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

No Jenis Cuti/Izin Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

* (harus diisi)

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung..
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

Halaman | 30

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat,
t, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
hal berikut perlu diperhatikan.
Hal-hal
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
: ...........................
Alamat
: ...........................
Jabatan
: ...........................
No. KTP
: ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama
: ............................
Alamat
: ............................
Jabatan
: ............................
No. KTP
: ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
xxxxxxxxxxxxx,.................
Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas

Nama Jelas

Halaman | 31

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Agung
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
e) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
f) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Undangan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG
Nomor : ..../..../RSI-SA/.../.......
..../..../RSI
Lamp. :
H a l : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H

xx xxxxxxxxxxxx xxxx M

Kepada Yth :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Assalamualaikum Wr. Wb.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari / tanggal
Pukul
Tempat
Acara

:.
:.
:
:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 32

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
Format Naskah Surat Panggilan
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
gung.co.id
SEMARANG
Nomor : ..../..../RSI-SA/.../.......
..../..../RSI
Lamp. :
H a l : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H

xx xxxxxxxxxxxx xxxx M

Kepada Yth :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Menghadap

Kepada : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan.
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 33

h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan
dicantum
di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan
tan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

PENGUMUMAN
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Semarang, xx xxxxxxxxxxxx xxxx H
Xx xxxxxxxxxxxx xxxx M
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Halaman | 34

i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
j. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
Halaman | 35

d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan

Jabatan

NAMA JELAS

NAMA JELAS

k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Nomor dan Kode Surat
b) Tanggal Penyelesaian;
c) Dari;
d) Tanggal surat;
e) Perihal;
f) Nomor Surat;
g) Diteruskan kepada;
h) Penyelesaian
i) Diarsip tanggal
j) Paraf petugas pengolah

Halaman | 36

Format Lembar Disposisi

l. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
Halaman | 37

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal
hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Naskah Berita Acara
YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

BERITA ACARA
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, .
Pihak ke II
NAMA JABATAN

Pihak ke I
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

NAMA JELAS

Halaman | 38

m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut. 1) Kepala
1) Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Halaman | 39

Format Naskah Telaah Staf

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

TELAAHAN STAF
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

I.

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pokok Persoalan

II. Pra Anggapan

:
:

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan / Analisis :
V. Kesimpulan

VI. Saran

:
Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah
ditengah tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu
Waktu, Pimpinan dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Halaman | 40

Format Naskah Daftar Hadir

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.id
E-mail : rs@rsisultanagung.co.id
SEMARANG

DAFTAR HADIR
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Pimpinan
Acara

No

Nama

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan

Tanda Tangan

o. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Halaman | 41

BAB III
CATATAN MUTU

Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka

dibuat Rumah Sakit Islam Sultan Agung menetapkan beberapa form Catatan Mutu
sebagai berikut :
1. Lembar Distribusi
Format Naskah Lembar Distribusi

Judul Dokumen :

Dokumen

No.

Unit

Nama

Tanda Tangan

2. Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Format Naskah Berita Acara Pemusnahan Dokumen
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini tanggal bulan Tahun yang bertanda
tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan pemusnahan
dokumen sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen yang
Dimusnahkan/Diserahkan terlampir lembar, penghancuran secara total dengan cara

Saksi saksi :

Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait

( ........................................)
Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

( ........................................)

Halaman | 42

3. Daftar Dokumen yang dimusnahkan

Format Naskah Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan
NAMA BIDANG : ....................................................................................
UNIT

No.

: ....................................................................................

Deskripsi Dokumen

Tahun

Jumlah

Keterangan

Tanggal :
Wakil Manajemen

(Nama)

Halaman | 43

BAB IV
PENGENDALALIAN DOKUMEN

1. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN
a. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" yang
terdapat pada setiap dokumen tersebut.
b. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
c. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan
dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
kemungkinan hilang atau rusak.
d. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen

2. PENGENDALIAN DOKUMEN
a. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
b. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada MASTERnya, yang
disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen.
c. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Sekretariat.

3. REVISI DOKUMEN
a. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
b. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.

BAB IV
PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan rumah sakit Islam Sultan Agung

Halaman | 44