Anda di halaman 1dari 2

MI

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM) TINGKAT KABUPATEN
DI LINGKUNGAN KEMENAG KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2016

A.

B.

IDENTITAS DIRI
1. N a m a
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Nomor Induk
4. Asal Madrasah
5. Alamat Rumah
6. Alamat Madrasah
7. Utusan KKMI
8. Mapel yang akan diikuti (lingkari)

: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: KKMI Kecamatan Tigaraksa
: 1) IPA
2) MATEMATIKA

RIWAYAT LOMBA/KOMPETISI/PRESTASI
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________

Tangerang,

Mei 2016

Peserta,

_______________

KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)


TINGKAT KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2016
KKMI Kecamatan Tigaraksa
NO

MATA
PELAJARAN

NO.
PESERTA

NAMA PESERTA

ASAL MADRASAH

MIS AL HUSEIN
1

MATEMATIKA
MIN 2 TANGERANG

SAINS
Tangerang,

April 2016

Ketua KKMI Kec. Tigaraksa

Hj. SITI YAYAH MUSLIHAH, S.Ag


NIP. 19720409 199203 2 002