Anda di halaman 1dari 7

BAB I

PENDAHULUAN

Kolangitis merupakan infeksi bilier yang dihubungkan dengan obstruksi parsial atau
komplit system bilier. Etiologi bervariasi diantaranya koledokolitiasis, striktur CBD benigna atau
maligna, malfungsi anastomose biliodigestif, dan malfungsi stent bilier. Infeksi system bilier saja
tidak menyebabkan kolangitis, karena diperlukan keadaan obstruksi bilier untuk terjadinya
kolangitis.
Sebelum tahun 1970 secara umum mortalitas penderita kolangitis akut yang dilaporkan
lebih dari 50%, namun dengan perkembangan yang pesat dari intensive care, antibiotika yang
baru, dan drainase bilier maka terjadi penurunan yang drastic menjadi kurang dari 7% pada tahun
1980.

Manajemen Kolangitis Akut


Kolangitis merupakan infeksi bilier yang dihubungkan dengan obstruksi parsial atau
komplit system bilier. Etiologi bervariasi diantaranya koledokolitiasis, striktur CBD benigna atau
maligna, malfungsi anastomose biliodigestif, dan malfungsi stent bilier. Infeksi system bilier saja
tidak menyebabkan kolangitis, karena diperlukan keadaan obstruksi bilier untuk terjadinya
kolangitis. Seperti yang dilakukan Csenden et al, bahwa kolangitis tidak disebabkan oleh empedu
yang terinfeksi tanpa obstruksi, atau oleh obstruksi tanpa infeksi dari empedu.
Mekanisme infeksi dapat terjadi melalui infeksi ascending dari traktus bilier, translokasi
bakteri melalui system porta, atau melalaui system limfatik infeksi ascending akan terjadi pada
keadaan obstruksi parsial akibatbatu gall bladder dan atau batu CBD. Sedangkan translokasi
bakteri dapat terjadi akibat gangguan pada gut barrier sehingga terjadi infeksi melalui sirkulasi
porta.

Obstruksi bilier dapat menurunkan pertahanan yang dibentuk oleh system bilier, mulai
dari spingter Oddi, aliran empedu, dan sifat bakteriostatik empedu. Proses statis akibat obstruksi
dapat meningkatkan multiplikasi bakteri. Keadaan obstruksi akan meningkatkan tekanan
intraduktal sampai pada level yang cukup menyebabkan refluks kolangiovenosa atau
kolangiolimfatik sehingga empedu yang terinfeksi masuk ke sirkulasi sistemik. (tekanan normal
intraduktal 7-14 cm H2O, refluk terjadi bila teknanan melebihi 20 cm H2O). pada pasien
kolangitis berat tekanan intraduktal melebihi 30 cm H2O. sehingga perkembangan kolangitis
akut akan dimulai dari yang ringan berupa infeksi/inflamasi system bilier local kemudian
berkembang menjadi inflamasi sistemik (SIRS), dan bila berlanjut akan menyebabkan sepsi
dengan atau tanpa disfungsi organ.
Sebelum tahun 1970 secara umum mortalitas penderita kolangitis akut yang dilaporkan
lebih dari 50%, namun dengan perkembangan yang pesat dari intensive care, antibiotika yang
baru, dan drainase bilier maka terjadi penurunan yang drastic menjadi kurang dari 7% pada tahun
1980.
Diagnosis klinis kolangitis akut dibuat berdasarkan temuan klinis, seperti Trias Charcot,
data Lab, dan imaging. Dan penilaian beratnya kolangitis akut adalah sangat penting karena
dapat dipakai untuk mengambil keputusan untuk tindakan yang harus dilakukan, diantaranya
drainase bilier. Sampai saat ini tidak ada kriteria standar yang digunakan untuk diagnosis dan
penilaian beratnya kolangitis akut. Namun ada suatu consensus internasional yang sampai saat
ini banyak digunakan Negara-negara didunia yaitu Tokyo-Guidelines mulai tahun 2006
(dinamakan TG07) dan 2012 (TG13).
Kriteria diagnosis kolangitis akut didasarkan pada :
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis merupakan factor yang sangat penting dalam membuat diagnosi
kolangitis akut. Pada tahun 1877, Charcot pertama kali menjelaskan tentang Trias Charcot yaitu
fever, jaundice dan abdominal pain. Tahun 1959, Reynold dan Dragan pertama kali menjelaskan
kolangitis akut berat yang menambahkan syok septik dan perubahan status mental ke dalam Trias
Charcot sehingga dinamakan Pentad Reynolds.

Data Laboratorium
Data lab dapat mengidenfikasi adanya inflamasi (leukositosis dan peningkatan C-reactive
protein/CRP) dan adanya statis bilier (hiperbilirubinemia, peningakatan enzim bilier dan liver)
sehingga mengarah kolangitis akut
Imaging
Ditemukan adanya dilatasi duktus bilier, adanya obstruksi bilier, dapat ditemukan tumor,
gall-stones, atau stent dengan dilakukan pemeriksaan USG, CT Scan, dan MRI/MRCP.
Kriteria diagnosis kolangitis akut menurut Tokyo Guidelines :

Riwayat penyakit empedu : gallstones ds, riwayat pembedahan saluran empedu, drainase

bilier atau stent.


Manifestasi klinis : sesuai Trias Charcot (fever, jaundice, abdominal pain)
Data lab yang mengidentifikasi adanya respon inflamsi dan obstruksi bilier
Pemerikasaan imaging yang mengidentifikasikan adanya obstruksi bilier

Sebesar 50%-70% kolangitis akut menunjukkan adanya Trias Charcot, artinya sepertiga
penderita kolangitis akut tidak menunjukkan semua kompone Trias Charcot sehingga untuk
menegakkan diagnosis kolangitis akut pada penderita yang dicurigai kolangitis akut
(berdasarkan riwayat penyakit empedu, gallstones ds, pembedahan sistem bilier, stenting
sistem bilier), namun tidak di temukan Trias Chaercot, maka diperlukan temuan dari data
laboratorium dan imaging.
Kriteria diagnosis cholangitis akut
A.

Clinical menifestation :

History biliary disease, fever, jaundice, abdominal


pain

B.

Laboratory data

Evidence of inflamatory respon, abnormal liver

Biliary disorder

function
C.

Imaging finding

Penilaian beratnya kolangitis akut

Penilaian keadaan kolangitis akut dapat berupa ringan (grade I), sedang (grade II)
dan berat (grade III). Kebanyakan penderita berespon terhadap terapi awal, namun ada juga
beberapa kasus yang tidak berespon dimana manifestasi klinis dan data laboratoriumtidak ada
perbaikan, sehingga dapat berkembang menjadi sepsis dengan atau tanpa disfungsi organ.
Tabel 1. Kriteria penilaian beratnya kolangitis
Severity of acute cholangitis
Criteria

Mild (grade I) Moderate (grade II)

Severe (grade III)

Onset of organ dysfunction

No

No

Yes

Response to initial medical treatment

Yes

No

No

Pada kolangitis akut berat, disfungsi organ merupakan prediktor untuk outcome buruk
yang paling umu digunakan. Sehingga onset disfungsi oergan merupakan faktor yang sangat
penting diketahui.
Faktor lain yang digunaskan untuk menilai beratnya kolangitis akut adalah respon
terhadap terapi awal. Penderita kolangitis akut tanpa disfungsi organ namun tidak berespon
terhadap terapi awal (kolangitis akut sedang/moderate) memerlukan strategi terapi selanjutnya
berupa penbggantian antibiotika atau drainase bilier. Sedangkan penderita yang berespon terapi
awal disertai perbaikan manifestasi klinis dan data laboratorium, diklasifikasikan sebagai
kolangitis akut ringat/mild. Dan selanjutnya penderita disiapkan untuk terapi definitif (tergantung
penyebab, EERCP-ES-ekstraksi batu, koledokolitotomi, Whipple prosedur).
Kolangitis akut ringan (mild/grade I) dan sedang (moderate/grade II) sring pula disebut
kolangitis akut non supurativa.
Definisi kriteria penilaian beratnya kolangitis akut :
Mild (grade I) acute cholangitis is defined as acute cholangitis which responds to the
initial medical treatment

Moderate (grade II) acute cholangitis is defined as acute cholangitis that does not
respond to the initial medical treatment and is not accompanied by organ dysfunction
severe (grade III) cholangitis is defined as acute cholangitis that is associated with the
onset of dysfunction at least any one of the following organ/systems : cardiovascular system,
nervous system, respiratory system, kidney, liver, hematological system.
Beberapa ahli memasukan kolangitis akut dengan Pentade Reynold atau disfungsi
organ ke dalam kolangitis akut berat (severe, grade III) dan adapula yang memasukan sebagai
toxic cholangitis atau acute obstruction supurative cholangitis (AOSC). Untuk disfungsi organ
yang dimaksud adalah sedikitnya satu organ yang mengalami disfungsi maka sudah memenuhi
kriteria kolangitis akut berat/severe/grade III.
Manajemen kolangitis akut
Manajemen awal terdiri dari koreksi defisit cairan dan elektrolit (resusitasi cairan
dan elektrolit, Early Goal Directed Therapy/EGDT bila penderita mengalami syok sepsis atau
sepsis berat), koreksi koagulopati (disebabkan oleh defisiensi viamin K akibat obstruksi ikterus
atau trombositopeni akibat sepsis), dan alnalgesia/antipiretik. Pada setiap kasus yang diduga
kolangitis akut, kultur darah harus dilakukan dan antibiotik empiris dapat diberikan. Pada pasien
yang merespon terapi awal dapat dilakukan tindakan semi elektif (idealnya dalam waktu 72 jam).
Sekitar 10% sampai 15% dari pasien gagal untuk merespon terapi awal (dalam waktu 12 sampai
24 jam) atau memburuk setelah terapi awal, sehingga memerlukan dekompresi bilier
darurat/emergensi. Keterlambatan dalam menangani situasi ini meningkatkan kemungkinan
outcome yang buruk.
ERCP merupakan terapi/tindakan pilihan untuk dekompresi system bilier pada kolangitis
akut. Tindakan ini memiliki tinkat keberhasilan 90% - 98% dan lebih unggul dibandingkan
dengan drainase bedah atau percutaneous transhepatik bilier drainage (PTBD) di beberapa studi
Lai et al dalam penelitiannya menggunakan 83 pasien dengan kolangitis akut yang menjalani
endoskopi atau dekompresi bedah dan menemukan bahwa angka kematian (10% vs 32%) secara
signifikan lebih rendah pada endoskopi. Studi-studi lain juga menegaskan hal ini.

ERCP juga telah terbukti memiliki tingkat morbiditas yang lebih rendah, lama rawat inap
yang pendek, dan tingkat keberhasilan definitive yang lebih tinggi daripada PTBD.
Pada ERCP dapat dilakukan drainase bilier dengan stent plastic atau kateter nasobiliary,
endoskopi sfingterotomi (ES), dan ekstraksi batu dengan atau tanpa litotriptor. Pada pasien
kolangitis akut berat/kritis atau pada pasien dengan koagulopati, ada kekhawatiran bahwa ES
dapat meningkatkan resiko komplikasi. Penggunaan kateter nasobiliary atau stent untuk
kolangitis akut. Lee at al menemukan bahwa keduanya sama-sama efektif tapi stent lebih
berhubungan pada insiden ketidaknyamanan yang rendah setelah prosedur dan terhindar dari
risiko terlepasnya kateter. Pada pasien yang tidak kritis, ES harus dicoba. Komplikasi ERCP dan
ES meliputi pankreatitis, perdarahan, impaksi batu, dan perforasi terjadi pada 5-10%, dengan
perdarahan menjadi masalah tertentu pada pasien dengan kolangitis. Antibiotic harus dilanjutkan
setelah tindakan, durasi terapi antibiotic tergantung pada respond an beberapa literature
menyarankan dilanjutkan terapi selama 7 hari. Sebuah penelitian di Belanda menunjukkan,
bahwa pada pasien kolangitis akut yang tidak berat, dan respon yang baik pada drainase empedu,
terapi antibiotic cukup diberikan selama 3 hari.

Percutaneous Transheoatik Bilier Drainase (PTBD)


Angka keberhasilan PTBD sampai 90% pada pasien dengan onstruksi saluran empedu.
Tindakan ini memiliki tingkat morbiditas (30%-80%) dan mortalitas (5%-15%) yang lebih tinggi
dibandingkan drainase endoskopi. Meskipun demikian, PTBD lebih dipilih daripada ERCP
dalam situasi tertentu, seperti hepatolithiasis, cholangitis intrasegmental, ketika papilla tidak
dapat diakses endoskopi (misalnya setelah pembentukan Roux-en-Y) atau ketika ERCP telah
gagal.
Drainase Bilier Bedah
Operasi terbuka telah digunakan untuk terapi kolangitis akut selama hamper 100 tahun.
Tindakan ini terkait dengan tingkat kematian hingga 40%, dan jarang digunakan sebagai metode
lini pertama drainase bilier. Ketika ini dilakukan , operasi darurat mungkin terbatas pada

choledochotomy, dekompresi, dan pemasangan T-tube. Sebagian dari pasien yang dilakukan
endoskopi atau perkutaneus transhepatik membutuhkan intervensi bedah definitive, dan tingkat
mortalitas rendah pada pasien yang mampu menjalani ini secara elektif.