Anda di halaman 1dari 2

Kuisioner Karakterisitik Ibu Hamil dengan Anemia

Kota dan Kecamatan


Kelurahan
Pewawancara
Tanggal Wawancara
No. Responden

:
:
:
:
:

1. Umur ibu
:
< 20 tahun dan > 35 tahun
20 tahun sampai 35 tahun
2. Berapa kali melahirkan
Tinggi (> 2)
Rendah ( 2)

3. Usia Kehamilan
Trimester 1 (0-3 bulan)
Trimester 2 (4-6 bulan)
Trimester 3 (7-9 bulan)

4. Jarak Kehamilan
< 24 bulan

5. Konsumsi tablet besi


Tidak Rutin
Rutin

6. Pendidikan Terakhir
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

7. Pekerjaan
Bekerja
Tidak Bekerja

24 bulan

Anda mungkin juga menyukai