BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Data Dasar
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk RS
Ruang/Kelas
No. Register
Sumber Informasi
Diagnosa Medis
I.

Identitas diri klien

Nama
TTL
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: 28 29 Desember 2015
: 28 Desember 2015
: 603/ Kelas III
: 820924
: Pasien, Keluarga Pasien, Perawat Ruangan, Rekam
Medis
: Malignant Neoplasm of Cavum Nasi Sinistra
: Tn. H A
: Lampung/ 04 April 1984
: 31 tahun
: Laki-laki
: Jl. Rawa monginsidi gg. Wilis No. 27-17 LKI RT.010

Kel. Kupang Kota Kec. Teluk Betu

Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Suku
: Bugis
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Ibu
II.

Status kesehatan saat ini

a. Alasan kunjungan/ keluhan utama: Klien mengeluh hidung mampet
sebelah kiri dan membuatnya susah bernapas, klien juga mengeluh mata
kiri menonjol keluar sejak 2 bulan yang lalu. Perdarahan pada rongga
b.
c.
d.
e.
f.

hidung disangkal, mual muntah tidak dirasakan.

Faktor pencetus
: Adanya massa pada rongga hidung sebelah kiri.
Lamanya keluhan
: 2 tahun yang lalu
Timbulnya keluhan : Keluhan timbul secara bertahap
Faktor yang memperberat : Aktivitas berat seperti lari
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri: Pergi mencari
pengobatan ke RSUD Abdul Muluk
Oleh orang lain
: Mengantar dan menemani klien berobat ke

RSUD Abdul Muluk

g. Diagnosa medik
:

1. Tumor Cavum Nasi Sinistra tanggal 28 Desember 2015

2. Malignant Neoplasm of Cavum Nasi Sinistra tanggal 29 Desember
III.

2015
Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami: Klien mengatakan pernah operasi
padabagian sinus 10 tahun yang lalu, kemudian operasi pengangkatan

IV.

polip di RSUD Abdul Muluk pada tahun 2010.

b. Alergi
: Tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat dan apapun
c. Imunisasi : Imunisasi lengkap saat anak-anak, BCG, Polio, Campak.
Pola kebiasaan

Hal Yang Dikaji

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:
x/hari
b. Nafsu

makan:

Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit/
Saat Di Rumah Sakit
Sebelum di RS
a. Klien biasa makan
a. Mengonsumsi
3 kali sehari

makanan dari RS 3

terkadang 2 kali

kali sehari

sehari
baik/tidak
b. Nafsu makan baik,
Alasan: mual/ muntah/
tidak ada rasa mual
sariawan/ lain-lain
c. Porsi makanan yang
setiap kali makan
c. Porsi makan biasa
dihabiskan
d. Makanan yang tidak
1 porsi
d. Tidak ada
disukai
e. Makanan
yang
makanan yang
membuat alergi
tidak disukai
f. Makanan pantangan
e. Tidak ada alergi
g. Makanan diet
pada makanan
h. Penggunaan
obatf. Tidak melakukan
obatan sebelum makan
program diet
i. Penggunaan alat bantu
g. Makan seperti
(NGT, dll)
biasa

b. Nafsu makan baik

c. Porsi makan habis
satu porsi
d. Tidak ada makanan
yang tidak disukai
e. Tidak ada alergi pada
makanan
f. Tidak melakukan
program diet
g. Makan seperti biasa
h. Tidak mengkonsumsi
obat-obatan sebelum
makan
i. Tidak menggunakan
alat bantu makan
NGT
BB: 50 kg
TB: 167 cm
IMT: 17,98

Pengkajian status nutrisi:

BB: 50 kg, TB: 167 cm, IMT: 17,9, Hb: g/dl, 13.4, Ht: 39% (tgl 22/12/2015),
Natrium: 144 mmol/L, Kalium: 4,0 mmol/L, Klorida: 104 mmol/L (tgl
22/12/2015), nafsu makan sedikit berkurang karena khawatir sebelum operasi,
elastisitas turgor kulit baik, konjungtiva ananemis, tidak ada edema pada tungkai
kaki kanan dan kiri, kebutuhan kalori 1900 kcal, diit nasi biasa 3 kali sehari
dengan takaran nutrisi protein 60 gr, lemak 50 gr, karbohidrat 225 gr, NaCl 0,9%
(20 tts/menit)
2. Pola eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi: xhari
2) Warna
3) Keluhan
4) Penggunaan
alat
bantu (kateter, dll)
b. BAB
1) Frekuensi: x/hari
2) Waktu:
3) Warna
4) Konsistensi
5) Penggunaan
laksatif
jika

ya

(Ya/tidak,
tuliskan

nama obatnya)

3. Pola personal hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi: x/hari
2) Waktu:
b. Oral hygiene
1) Frekuensi: x/hari
2) Waktu:
c. Cuci rambut
Frekuensi:
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur siang:
b. Lama tidur malam:

a. BAK
1) 3-4 x/hari
2) Kuning jernih
3) Tidak ada
keluhan
4) Tidak
menggunakan
alat bantu
b. BAB
1) 1-2 hari sekali
2) Terkadang pagi,
kadang sore
hari
3) Kuning

a. BAK
1) 3-4 x/hari
2) Kuning jernih
3) Tidak ada keluhan
4) Tidak
menggunakan alat
bantu
b. BAB
1) 1-2 hari x sekali
2) Pagi dan Sore hari
3) Kuning
kecokelatan
4) Lunak, tidak ada
perdarahan
5) Tidak ada

kecokelatan
4) Lunak, tidak
ada perdarahan
5) Tidak ada
a. Mandi
1) 2x/hari
2) Pagi dan sore
b. Oral hygiene
1) 2x/hari
2) Saat mandi
c. Cuci rambut
2 3 hari sekali

a. Mandi
1) 2x/hari
2) Pagi dan sore
b. Oral hygiene
1) 2x/hari
2) Saat mandi
c. Cuci rambut sebelum
operasi

a. 1 2 jam, namun a. 1 2 jam, tergantung

jarang tidur siang

tindakan perawatan

c. Kebiasaan

sebelum

tidur:
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Waktu bekerja:
b. Olah raga:
c. Jenis olah raga:
d. Frekuensi olah raga:
e. Keluhan dalam
beraktivitas:

hari
b. 5 jam, sulit tidur
b. 5 6 jam/hari
karena
merasa
c. Cuci kaki dan BAK
lingkungan baru
a. Klien bekerja di
a. Sementara cuti dari
pagi hari dan

pekerjaan untuk

pulang padasore

melakukan

hari
pengobatan di Jakarta
b. Jarang berolahraga b. Tidak berolahraga
c. Jalan pagi
c. Hanya jalan kaki
d. Sebulan
sekali, d. Sejak diRS
e. Tidak ada keluhan
tidak menentu
e. Tidak ada keluhan
dalam melakukan
apapun ketika

aktivitas, namun

beraktivitas

ketika beraktivitas
terlalu berat akan sulit
bernapas karena ada

6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok: Ya/Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah:
3) Lama pemakaian:
b. Minuman

a. Merokok
1) Satu
bungkus/hari
2) 12 batang
3) >5 tahun
b. Tidak minum-

keras/NAPZA:
Ya/Tidak
1) Frekuensi:
2) Jumlah:
3) Lama pemakaian:

V.

Riwayat keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

minuman keras dan

tidak menggunakan
NAPZA

sumbatan ada hidung

a. Tidak Merokok
b. Tidak minumminuman keras dan
tidak menggunakan
NAPZA

Keterangan: Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Klien belum

menikah. Klien tinggal bersama ayah, ibu dan adik perempuannya.
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko: Klien tidak memiliki penyakit yang beresiko seperti hipertensi
maupun DM dari keluarganya. Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang pernah sakit seperti klien.
VI.

Riwayat lingkungan
Kebersihan : Tidak dilakukan pengkajian dengan melihat langsung kondisi
lingkungan, klien mengatakan rumahnya selalu dibersihkan
Bahaya

pagi dan sore hari

: Tidak dilakukan pengkajian secara langsung adanya bahaya

Polusi

pada lingkungan sekitar tempat tinggal klien

: Tidak dilakukan pengkajian secara langsung adanya polusi
pada lingkungan sekitar tempat tinggal klien

VII.

Aspek psikososial
a. Pola fikir dan persepsi: Tidak menggunakan alat bantu melihat dan
mendengar dan tidak mengalami kesulitan dalam beraktivitas membaca
dan menulis
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini: Bagaimana caranya ingin segera
sembuh dan diangkat penyakitnya
Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh, dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit di rumah bersama keluarga.
Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa kesulitan dalam melakukan
aktivitas dan bekerja sehingga menyulitkan orangtua karena harus
berobat di Jakarta yang sangat jauh dari rumah.
Suasana hati: Merasa khawatir karena massa di hidungnya tumbuh
kembali karena sebelumnya sudah pernah diangkat.
Rentang perhatian: Baik, komunikasi terarah.
c. Hubungan/ Komunikasi:
1) Bicara: jelas, relevan, mampu mengekspresikan perasaan dan
mampu mengerti orang lain. Bahasa utama bahasa Indonesia.

2) Tempat tinggal: milik orangtua, tinggal bersama orangtua dan

adiknya.
3) Kehidupan keluarga: adat istiadat yang dianut daerah Lampung,
pembuat keputusan dalam keluarga orang tua, pola komunikasi dua
arah, keuangan cukup
4) Kesulitan dalam keluarga: tidak ada masalah
d. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual: tidak ada masalah
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual: cukup baik
e. Pertahanan koping
1) Pengambilan keputusan: sendiri, terkadang dengan orangtua
2) Yang disukai tentang diri sendiri: mudah memulai interaksi dan
beradaptasi dengan orang lain
3) Yang ingin dirubah dari kehidupan: pola hidup menjadi lebih sehat
dan teratur
4) Yang dilakukan jika stress: mencari pemecahan dari masalah, diam
dan tidur
5) Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman:
sebelum melakukan tindakan perawatan perawat menjelaskan
prosedur yang akan dilakukan selama tindakan
6) Sistem nilai kepercayaan: sumber kekuatan diri Allah SWT, dzikir
dan mohon ampun kepada Allah SWT
f. Tingkat perkembangan: usia 31 tahun, karakteristik dewasa muda
dengan fokus berkarir.
VIII. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan
: 50 kg
Tinggi badan
: 167 cm
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 x/mnt
Frekuensi nafas
: 17 x/mnt
Suhu tubuh
: 37o C
Keadaan umum
: Sakit sedang
Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
b. Sistem penglihatan
Sisi mata

:nampak bola mata sinistra agak menonjol

keluar dibandingkan bola mata dekstra

Kelopak mata
: normal
Pergerakan bola mata : normal
Konjungtiva
: ananemis
Kornea
: normal
Sclera
: anikterik
Pupil
: isokor +/ +
Otot otot mata
: tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan
: baik
Tanda tanda radang : tidak ada tanda peradangan pada mata
Pemakaian kacamata : tidak menggunakan alat bantu kacamata
Pemakaian kontak lensa: tidak menggunakan kontak lensa
Reaksi terhadap cahaya : rangsang cahaya pada mata normal
c. Sistem pendengaran
Daun telinga
: normal
Karakteristik serumen :tidak berbau, tidak nampak penumpukan
serumen
Kondisi telinga tengah : normal
Cairan dari telinga
: tidak keluar cairan dari telinga
Perasaan penuh di telinga : tidak ada
Tinnitus
: tidak ada
Fungsi pendengaran
: normal
Gangguan keseimbangan : tidak ada
Pemakaian alat bantu
: tidak menggunakan alat bantu dengar
d. Sistem wicara
Cara berbicara normal tidak ada gangguan masalah
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas
:bersih, terdapat hambata pada bagian rongga
hidung

sinistra

berupa

massa

nampak

kemerahan
Pernafasan
: tidak ada sesak
Menggunakan alat bantu pernafasaan : tidak
Frekuensi pernafasaan : 17 x/mnt
Irama pernafasaan
: teratur
Jenis pernafasaan
: spontan
Kedalaman pernafasaan : dalam
Batuk
: tidak ada
Sputum
: tidak ada
Terdapat darah
: tidak ada
Palpasi dada
: pengembangan dada teratur dan simetris
Perkusi dada
:
Suara nafas
: vesikuler
Nyeri saat bernafas
: tidak ada
f. Sistem kardiovaskuler

1. Sirkulasi perifer
Nadi
Denyut
Tekanan darah
Distensi vena jugularis
Temperatur kulit
Warna kulit
Pengisian kapiler
Edema

: 88 x/mnt
: teraba kuat, irama teratur
: 120/70 mmHg
: tidak ada
: 370C
: normal kemerahan
: < 2 detik
: tidak ada

2. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut jantung apical : 93 x/mnt
Irama
: teratur
Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi pada jantung
Sakit dada
: tidak ada nyeri pada dada
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi : tidak ada gangguan dan perdarahan pada
sistem hematologi
h. Sistem syaraf pusat
Keluhan sakit kepala : tidak ada
Tingkat kesadaran
: compos mentis
Glasgow Coma Scale : E4 M5 V6
Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak ada
Gangguan sistem persyarafan : tidak ada
Pemeriksaan reflex
:refleks fisiologis normal, refleks patologis
tidak ada
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi
: tidak ada caries pada gigi
Penggunaan gigi palsu : tidak ada indikasi
Stomatitis
: tidak ada
Lidah kotor
: tidak nampak lidah kotor
Saliva
: normal
Muntah
: tidak ada
Nyeri daerah perut
: tidak ada
Skala nyeri
: tidak ada
Bising usus
: 7 x/mnt
Diare
: tidak ada
Konstipasi
: tidak ada
j. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tidroid
: tidak ada
Nafas berbau keton
: tidak
Luka gangren
: tidak ada
k. Sistem urogenital

Balance Cairan
: intake 1800 ml, output 1600 ml
Perubahan pola kemih : tidak ada perubahan
BAK
: kuning jernih
Distensi kandung kemih: tidak ada
Keluhan sakit pinggang : tidak ada
l. Sistem integumen
Turgor kulit
: baik
Temperatur kulit
:Warna kulit
: tidak pucat, tidak ada sianosis dan kemerahan
Keadaan kulit
: baik, tidak ada luka dan insisi operasi
Kelainan kulit
: tidak ada kelainan pada kulit
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : tidak ada phlebitis
Keadaan rambut
:tekstur rambut baik, penyebaran rambut
merata, kebersihan rambut baik
m. Sistem muskulo skletetal
Kesulitan dalam pergerakan
: tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak ada
Fraktur
: tidak ada
Kelainan bentuk & tulang sendi: tidak ada
Kelainan struktur tlng belakang : tidak ada
Keadaan tonus otot
: baik
Kekuatan otot
:
5555 5555
5555 5555
Data Tambahan
Klien kurang memahami kondisi yang ditimbulkan oleh penyakitnya.
Sehingga klien membutuhkan penjelasan dengan bahasa yang dapat
dimengerti dan dipahami oleh klien dan keluarga tentang proses
penyakit yang terjadi pada klien.

Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan CT Scan Orbita
Tanggal pemeriksaan : 27 November 2015
Klinis : OS exopthalmus
Dilakukan CTScan orbita sampai cranium medial, potongan axial dengan ketebalan
3-10 mm, dengan memakai kontras.

Bentuk bulbus oculi kanan dan kiri masih dalam batas normal dengan densitas

corpus vitreus yangmasih normal.

Nervus optikus kiri dan kanan dalam batas normal.
M.rectus lateralis, medialis,inferior kanan-kiri tidak menebal.
Tidak tampak bayangan lesi di retrobulber.
Sinus maxillaris, sinus ethmoidalis bilateral,dan cavum nasi sinistra tampak
terisi bayangan isodens cukup homogen yang tampak enhance ringan.
Tampak sebagian dinding sinus maxillaris dan ethmoidalis sinistra yang non-

intak.
Daerah dinding nasopharynk dextra agak menebal dan inhomogen.
Tampak enhancement inhomogen di sisi frontal sinistra, dengan tabula interna

didekatnya tampak non-intak.

Sistem ventrikel dalam batas normal.

Kesan :
Gambaran lesi intrasinus maxillaris, intrasinus ethmoidalis, dan nasal sinistra
disertai dekstruksi dinding sinus, infiltrasi ke intracerebral frontral sinistra dengan
dekstruksi tabula interna didekatnya,penebalan nasopharynk dextra perlu
dipertimbangkan suatu proses malignansi dd/ proses inflamasi kronis dengan
erosi tulang.tidak tampak mssa retrobulber.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil
Tanggal Pemeriksaan
22/12/2015

Rujukan

13,4
39
4,6
5310
238000
84
29
35

13-18
40-52
4,3-6,0
4,8-10
150-400
80-96
27-32
32-36

g/dl
%
juta/ul
ribu/ul
ribu/ul
IL
pg
g/dL

130
430

1-3
1-6

menit
menit

16
10
18
0,8
83

<35
<40
20-50
0,5-1,5
<140

U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

144
4,0
104

135-147
3,5-5,0
95-105

mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai

Satuan

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Koagulasi
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah
(sewaktu)
Natrium
Kalium
Klorida

Penatalaksanaan

Ceftriaxone injeksi IV 2 x 1gr (Mulai tanggal 28/12/2015)

Ketorolac injeksi IV 2 x 30mg (Mulai tanggal 28/12/2015, Stop

tanggal 31/12/2015)
Ondansentron injeksi IV 3 x 8mg (Mulai tanggal 28/12/2015)
Ringer Laktat / 8 jam IV line (Mulai tgl 29/12/2015)

Discharge Planning Post Operasi

Bila klien kesakitan : Novalgin 1gr IV drip 20ml
Bila mual/muntah : Ondansetron 8mg injeksi IV
Infus
: Ringer Laktat/ 8 jam
Kontrol untuk pengangkatan tampon dan hasil Patologi Anatomi
tanggal 6 Januari 2016.

Resume
Data Subyektif

: Klien datang dengan keluhan susah bernapas

karena hidung mampet sebelah kiri dirasakan sejak 2 bulan yang

lalu,mata sebelah kiri dirasa semakin menonjol keluar. Keluhan
perdarahan dari hidung disangkal, pusing jarang dirasakan, nyeri pada

hidung tidak ada, pandangan normal tidak dirasakan kelainan pada

lapang pengelihatan.
Data Obyektif
:
- Nampak massa pada rongga hidung kiri
- Mata kiri nampak menonjol lebih keluar dibandingkan mata kanan
- TD : 120/70 mmHg
- S : 360C
- N : 88 x/menit
- RR : 17 x/menit
- Hb : 13,4 g/dl
- Ht : 39%
- Eritrosit : 4,6 juta/ul
- Leukosit : 5310 /ul
- Trombosit : 238000 .ul
- Waktu perdarahan : 130
- Waktu pembekuan : 430
- BB/TB : 50 kg/ 167 cm
- IMT : 17,9
- Jenis Anestesi : General Anestesi
- Waktu puasa : 24.00 (28/12/2015)
- Waktu sign in : 13.15 (29/12/2015)
- Waktu sign out : 15.00 (29/12/2015)
Dx. Keperawatan
:
Pre Operasi
- Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan; tindakan operasi
- Risiko kekurangan volume cairan
Post Operasi
- Nyeri akut b.d agen cedera fisik; luka insisi post operasi
- Risiko Jatuh b.d medikasi; post anestesi general intraoperasi
- Risiko Infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat; trauma
jaringan post operasi.
Implementasi
:
-

Monitoring TTV tiap shift

Mengistirahatkan klien
Mengatur posisi senyaman mungkin
Mempertahankan lingkungan dan membatasi pengunjung
Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
Melakukan pemantauan luka insisi post operasi dari adanya

pajanan dan perdarahan aktif pada tampon

Memasang bedrail side dan observasi post anestesi
Membantu mobilisasi bertahap post operasi
Menjelaskan tujuan, efek samping setiap tindakan
Melakukan kolaborasi obat analgetik/anti piretik
Melakukan kolaborasi pemberian terapi cairan

Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik profilaksis

Melibatkan keluarga dalam merawat klien

B. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No.
1.

Data

Masalah

Data Subyektif:
Klien mengatakan khawatir dengan kondisi penyakitnya.
Walaupun sebelumnya klien sudah pernah menjalani
tindakan operasi yang sama namun operasi kali ini harus
ia jalani di Jakarta yang jauh dari rumah karena
penyakitnya

yang

kemungkinan

disebabkan

oleh

keganasann sehingga di RS daerah rumahnya peralatan

untuk operasi tidak lengkap yang membuatnya harus
dirujuk ke Jakarta. Penyakit yang berulang membuatnya
khawatir karena tak kunjung sembuh.
Data Obyektif:
-

Tampak gelisah
Banyak
mengajukan

Ansietas

Perubaha

Risiko kekurangan volume

Prosedu

pertanyaan

mengenaiprosedur operasi dan kemungkinan

-

masa pemulihan
Mengulang-ulang pertanyaan yang sudah klien

tanyakan
Skor kecemasan klien 29 dengan kecemasan
tinggi diukur dengan menggunakan skala HARS
(Hamilton Anxiety Rating Scale) pada tanggal

2.

28/12/2015
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit

- S : 360C
- RR : 17 x/menit

Data Subyektif:
Klien mengatakan puasa dimulai sejak pukul 24.00
(28/12/2015). Mengeluh haus dan berkeringat karena
udara di ruangan cukup panas saat malam.
Data Obyektif :
-

Puasa sejak 24.00

Mukosa bibir kering
Turgor kulit elastis

cairan

3.

Klien tampak lemas

Data Subyektif:
Klien mengatakan nyeri pada area hidung post operasi,
nyeri sedang skala 2, terasa nyut-nyutan.
Data Obyektif:
-

Nyeri akut

Agen cid

Klien tampak meringis

Berhati-hati dalam berpindah posisi
Luka insisi post operasi pada bagian nasal
terpasang tampon dan terbalut kassa steril

4.

Data Subyektif:
Klien mengatakan masih mengantuk, lemas dan sulit
membuka mata dan bergerak.

Medika

Data Obyektif :
5.

Klien post anestesi general

Tampak lemah dan sulit berpindah
Tampak kedinginan post operasi
Sulit membuka mata selama 3 jam post operasi
Mengantuk dan banyak tidur

Risiko Jatuh

Data Subyektif :
-

Ketida

Data Obyektif :
-

Luka insisi post operasi

Perdarahan intra operasi : 200cc intraoperasi
Terpasang infus RL /8jam
Tidak terpasang kateter urin

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No.
1.
2.

Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
Ansietas b.d perubahan status kesehatan; tindakan operasi
Risiko kekurangan volume cairan
Post Operasi

1.
2.

Risiko cidera b.d medikasi; post anestesi general intraoperasi

Risiko infeksi

prime

3.

Nyeri akut b.d agen cedera fisik; luka insisi post operasi
Risiko Infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat; trauma jaringan post operasi.

3. Rencana Keperawatan
Tanggal
Pre Operasi
29/12/2015

No.
Dx
1

Tujuan
NOC:
Anxiety self-control
Anxiety level
Coping
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama
1x24
jam
ansietas
berkurang/hilang
dan
dapat
mengendalikan diri terhadap ansietas
dengan
Kriteria Hasil:
- Klien mampu mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala
ansietas
- Dapat
mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan
tekhnik
untuk
mengontrol ansietas
- Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
ansietas

NOC
Hydration
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam resiko
kekurangan volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan darah, nadi, suhu

Rencana Tindakan

NIC:
Anxiety reduction
1. Gunakan
pendekatan
menenangkan
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Pahami perspektif klien terhadap
stress
4. Bantu klien mengenali situasi
menimbulkan kecemasan
5. Temani klien untuk memb
keamanan dan mengurangi rasa ta
6. Dengarkan dengan penuh pen
setiap perkataan klien
7. Dorong keluarga untuk menema
mendukung klien
8. Dorong klien untuk mengungk
perasaan ketakutan dan persep
terhadap kondisinya saat ini
9. Ajarkan klien teknik relaksasi
mengurangi kecemasannya

Monitor status hidrasi (kel

membran mukosa tanda-tanda
Kolaborasi pemberian cairan
Vena
Persiapan untuk tranfusi bila pe
Monitor intake dan urin output

tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
Hb, Ht dalam batas normal
Orientasi terhadap waktu dan
tempat kemarin
Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Pre Operasi

Tanggal

Jam

No.
Dx

29/12/201
5

12.45

12.45

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Menggunakan
pendekatan
yang menenangkan
2. Mengidentifikasi
tingkat
kecemasan
pasien
menggunakan
Visual
Analogue Scale
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Membantu klien mengenali
situasi yang menimbulkan
kecemasan
5. Menemani
klien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
6. Mendorong keluarga untuk
menemani dan mendukung
klien
7. Mengajarkan klien teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasannya

S: Pasien mengatakan setelah

latihan tarik napas dalam dan
mendapat penjelasan dokter
kecemasan yang dirasakan
hilang dan pasien siap untuk
di operasi
O: Tanda-tanda vital TD :
120/80 mmHg, Suhu 36,50 C,
Nadi 85 x/menit.
Ekspresi wajah dan bahasa
tubuh menunjukan kecemasan
berkurang setelah melakukan
teknik relaksasi
A: Ansietas teratasi
Pasien telah mampu mengatasi
dan mengontrol kecemasannya
P: Intervensi dihentikan

Memonitor status hidrasi

(kelemban
membran
mukosa)
Melakukan
pemberian
cairan Intera Vena
Memonitor intake dan urin
output urine

S:
Pasien
mengatakan
kondisinya saat ini tidak lemas
O: Tanda-tanda vital TD :
120/80 mmHg, Suhu 36,50 C,
Nadi 85 x/menit.
Mukosa bibir lembab
Turgor Kulit elastis
Pasien masih puasa sampai
operasi selesai
A: Resiko kekurangan volume

Paraf
&
Nam
a

cairan belum teratasi

Pasien telah menunjukan tidak
ada tanda-tanda dehidrasi
dibuktikan dnegan tanda-tanda
vital dalam batas
normal,
mukosa dan turgor kulit
lembab.
Pasien masih tetap dipusakan
sampai operasi selesai
P: Tetap Monitor Status
Hidrasi selama opeasi
Pertahankan cairan interavena
Memonitor intake dan urine
output

Rencana Keperawatan
Tanggal
Post Operasi
29/12/2015

No.
Dx
1

Tujuan
NOC:
Risk Control
Safety behavior
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam klien tidak
mengalmi injury dengan
Kriteria Hasil:
- Klien terbebas dari cidera
- Klien mampu menjelaskan cara
mencegah terjadinya cidera
- Klien dan keluarga mampu
mengenali perubahan status

Rencana Tindakan

NIC:
Manajemen lingkungan
1. Sediakan lingkungan yang ama
pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
sesuai kondisi.
3. Memasang side rail tempat tidur
4. Anjurkan keluarga untuk me
pasien
5. Berikan penjelasan pada keluarga
adanya perubahan status kesehat
penyebab penyakit

kesehatan.
NOC:
NIC:
Pain level
Pain Management
Pain control
Comfort level
1. Lakukan
pengkajian
nyeri
Setelah diberikan asuhan keperawatan
komperehensif
termasuk
selama
2x24
jam
nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang/hilang,
klien
dapat
dan faktor presipitasi (PQRST)
2.
Observasi
reaksi
nonverbal
mengontrol nyeri dan pasien nyaman
ketidaknyamanan
dengan
3. Gunakan teknik komunikasi ter
Kriteria Hasil:
untuk mengetahui pengalaman
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
pasien
penyebab nyeri, mampu
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan teknik
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
mengurangi nyeri
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
7. Tingkatkan istirahat
berkurang dengan menggunakan
8. Kolaborasi: beikan analgetik
manajemen nyeri
kebutuhan pasien
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
NOC:
Immune
Status
infection control
Risk control

Knowledge:

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawtan selama 2x24 klien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
- Klien terbebas dari tanda dan
gejala infeksi
- Klien dan caregiver
menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dan indikator
infeksi lainnya dalam batas
normal
- Status imun genitourinaria dalam
batas normal

NIC:
Infection Control
1 Inspeksi kulit dan membran
terhadap kemerahan tetap hangat
2 Pertahankan teknik aseptik
melakukan intervensi
3 Cuci tangan sebelum dan
tindakan keperawatan
4 Monitor ada tidaknya tanda dan
infeksi sistemik dan lokal
5 Monitor adanya luka
6 Ganti letak line IV perifer dan d
sesuai dengan petunjuk umum
7 Anjurkan peningkatan intake nutris
8 Dorong masukan intake nutrisi dan
yang cukup
9 Ajarkan klien dan caregiver terka
dan gejala infeksi
10 Kolaborasi: berikan terapi an
sesuai kebutuhan

Menunjukkan perilaku hidup

sehat

Discharge Planing
Tanggal
31/12/2015

Diganosa
Defisit
Pengetahuan

Tujuan

Rencana Tindakan

NOC:
Knowledge: disease process
Knowledge: health behavior
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mengetahui tantang status
kesehatan dan perawatan di
rumah
Kriteria Hasil:
- Pasien
dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang
penyakit
dan
program pengobtaan
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang telah dijelaskan tim
kesehatan

NIC:
1. Kaji tingkat pengetahuan
dan keluarga
2. Anjurkan pasien kontrol
jadwal
3. Anjurkan pasien meminu
seperti yang diresepkan da
periksakan jika ada keluhan
4. Anjurkan pasien untuk
asupan nutrisi yang seimba
5. Anjurkan
pasien
ber
sedang untuk mencegah k
karena
mengalami
k
bernapas
6. Hindari trauma tulang
7. Anjurkan pasien meng
masker untuk mencegah
saat keluar rumah.

Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Post Operasi

Tanggal

Jam

No.
Dx

29/12/201
5

15.30

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Menyediakan
lingkungan
yang aman bagi pasien.
2. mengidentifikasi kebutuhan
keamanan
pasien
sesuai
kondisi.
3. Memasang side rail tempat
tidur
4. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
5. Memberikan penjelasan pada
keluarga
tentang
adanya
perubahan status kesehatan

S: pasien mengatakan masih

lemas dan masih ingin tidur
O: Tanda-tanda vital TD :
125/70 mmHg, Suhu 36,50 C,
Nadi 80 x/menit.
Kesadaran pasien somnolen
Pasien masih tertidur
Sudah terpasang side rail
tempat tidur
Keluarga menemani pasien
A: Resiko cidera teratasi
Klien terbebas dari cidera

Paraf
&
Nam
a

dan penyebab penyakit

30/12/201
5

30/12/201
5

09.30

10.30

1. Melakukan
pengkajian
nyeri secara komperehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi (PQRST)
P: post operasi insisi tuor
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian hidung
S: skala nyeri 3
T: ketika merubah posisi tidur
dan dan mengangkat kepala
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan instirahat
4. Melakukan
kolaborasi:
berikan analgetik sesuai
kebutuhan pasien
5. Melakukan
kolaborasi:
berikan
analgetik
Ketorolac injeksi IV 2 x
30mg
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah
tindakan
keperawatan
- Menginspeksi
adanya
kemerahan pada kulit
R/ tidak ada kemerahan
dan panas pada area kulit
sekitar yang terpasang IV
Line
Mengajarkan care giver
untuk mengenali tanda dan
gejala infeksi
R/ klien dan caregiver
mengetahui tanda dan
gejala awal dari infeksi

Keluarga pasien mengetahui

perubahan status kesehatan
pasien
P: Intervensi dihentikan
S: Klien mengatakan nyeri
pada bagian hidung seperti
ditusuk-tusuk muncul ketika
merubah posisi tidur dan
mengangkat kepala, skala nyeri
3 menggunakan VAS
O: tampak menunjukan tingkah
laku berhati-hati
Tingkah laku distraksi pasien
mampu duduk di kursi tempat
tidur
A: Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau respon verbal dan
non
verbal
klien
terhadap nyeri
- Ajarkan
klien
cara
distraksi dan relaksasi
terhadap nyeri
- Melakukan kolaborasi:
berikan analgetik sesuai
kebutuhan pasien
S: Klien mengatakan dirinya
dan keluarga jadi mengetahui
tanda dan gejala awal infeksi
O: tidak ada demamdengan
suhu 36,60 C, tidak ada
kemerahan dan panas pada area
kulit yang terdapat IV Line
Pasien post operasi insisi
tumor
Terpasang IV Line
A: Resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala
dari infeksi
- Kolaborasi:
berikan
antibiotik yang sesuai
kebutuhan klien yang

30/12/201
5

13.00

30/12/201
5

16.45

Cuci tangan sebelum dan

sesudah
tindakan
keperawatan
Menginspeksi
adanya
kemerahan pada kulit
R/ tidak ada kemerahan
dan panas pada area kulit
sekitar yang terpasang IV
Line
Melakukan
kolaborasi
pemberian antibiotik jenis
Ceftriaxone injeksi IV 1gr

Memantau respon verbal

dan non verbal klien
terhadap nyeri
Mengajarkan klien cara
distraksi
dan
relaksasi
terhadap nyeri
Melakukan
kolaborasi:
berikan analgetik jenis
Ketorolac injeksi IV 30mg

diistruksikan
S: Klien mengatakan tidak ada
keluhan
O: pada area kulit yang
terdapat IV Line tidak tampak
adanya plebitis
Pasien post operasi insisi
tumor
Terpasang IV Line
Tidak ada tanda alergi post
pemberian antibiotik
A: Resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala
dari infeksi
- Kolaborasi:
berikan
antibiotik yang sesuai
kebutuhan klien yang
diistruksikan
S: Klien mengatakan nyeri
pada bagian hidung sudah
berkurang skala nyeri 3
menggunakan VAS. Menuturt
pasien masih dapat mengontrol
nyerinya
Pasien mnegataan ketika nyeri
dirasa
pasien
mengajak
ngobrol dengan ibunya
O: tampak menunjukan tingkah
laku berhati-hati
Tingkah laku distraksi pasien
mampu duduk di kursi tempat
tidur
A: Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau respon verbal dan
non
verbal
klien
terhadap nyeri
- Melakukan kolaborasi:
berikan analgetik sesuai
kebutuhan pasien
- Anjurkan
pasien
meningkatkan istirahat

30/12/201
5

19.30

31/12/201
5

10.30

31/12/201
5

10.30

Cuci tangan sebelum dan

sesudah
tindakan
keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Menginspeksi
adanya
kemerahan pada kulit
R/ tidak ada kemerahan
dan panas pada area kulit
sekitar yang terpasang IV
Line
Mengajarkan care giver
untuk mengenali tanda dan
gejala infeksi
R/ klien dan caregiver
mengetahui tanda dan
gejala awal dari infeksi
Melakukan
kolaborasi
pemberian antibiotik jenis
Ceftriaxone injeksi IV 1gr

S: Klien mengatakan tidak ada

keluhan
Klien
mengatakan
besok
rencana pulang.
O: Tanda-tanda Vital: TD:
120/70 mmHg, S: 36,30 C, N:
80 x/menit, RR: 12 x/menit
tidak ada demamdengan suhu
36,60 C, tidak ada kemerahan
dan panas pada area kulit yang
terdapat IV Line
Pasien post operasi insisi
tumor
Terpasang IV Line
Tidak tampak tanda-tanda
infeksi
A: Resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala
dari infeksi
- Kolaborasi:
berikan
antibiotik yang sesuai
kebutuhan klien yang
diistruksikan

Memantau respon verbal

dan non verbal klien
terhadap nyeri
Melakukan
kolaborasi:
berikan analgetik jenis
Ketorolac injeksi IV 30mg

S: Klien mengatakan nyeri

lumayan hilang. Menuturt
pasien masih dapat mengontrol
nyerinya
O: tampak ekspresi wajah
rileks
A: Nyeri teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Melakukan kolaborasi:
berikan analgetik sesuai
kebutuhan pasien
- Anjurkan
pasien
meningkatkan istirahat

Cuci tangan sebelum dan

sesudah
tindakan
keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Melakukan
kolaborasi
pemberian Antibiotik jenis

S: Klien mengatakan tidak ada

keluhan
Klien
mnegatakan
besok
rencana pulang.
O: Tanda-tanda Vital: TD:
120/70 mmHg, S: 36,30 C, N:

Ceftriaxone injeksi IV 1gr

80 x/menit, RR: 12 x/menit

tidak ada demamdengan suhu
36,60 C, tidak ada kemerahan
dan panas pada area kulit yang
terdapat IV Line
Pasien post operasi insisi
tumor
Terpasang IV Line
Tidak tampak tanda-tanda
infeksi
A: Resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala
dari infeksi
- Monitor tand-tanda vital
- Kolaborasi:
berikan
antibiotik yang sesuai
kebutuhan klien yang
diistruksikan

Implementasi dan Soap Discharge planning

Tanggal
31/12/2015

No
dx
1

Jam
11.30

Implementasi Keperawatan

SOAP

Mengkaji tingkat pengetahuan

pasien dan keluarga
menganjurkan
pasien
kontrol
sesuai jadwal
menganjurkan pasien meminum
obat seperti yang diresepkan dan
segera periksakan jika ada keluhan
menganjurkan
pasien
untuk
menjaga asupan nutrisi yang
seimbang
menganjurkan pasien beraktivitas
sedang untuk mencegah keletihan
karena
mengalami
kesulitan
bernapas
menganjurkan pasien menghindari
indari trauma tulang
menganjurkan
pasien
menggunakan
masker
untuk

S: Klien mengatakan
mengerti
dnegan
penjelasan sebelum pasien
pulang
Pasien mengatakan akan
mengikuti program yang
telah dijadwalkan oleh
dokter
O: klien dan keluarga
mampu
menyebutkan
kembali
tentang
penjelasan
rencana
perawatan di rumh
Pasien
menandatangani
lembar persetujuan untuk
rawat jalan
A: Defisit pengetahuan
teratasi
P: Berikan pasien lembar

mencegah
rumah.

infeksi

saat

keluar catatan kecil mengenai

resep obat, dan apa saja
yang mesti dilakukan
untuk
mendukung
perawatan di rumah.