Sales ID :

PDDQ9CAATD

STP :

ATURDUIT2016030402001

Digital

CSAG

Isi Formulir permohonan ini dengan lengkap, Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dan tulis (#N/A) pada jawaban yang tidak sesuai
DATA PRIBADI ANDA
Nama lengkap sesuai dengan KTP tanpa singkatan
X Tn
Ny
Nama Panggilan

Nn

MUHAMAD ARIF RIVAI

Nama Lain / Nama sebelumnya (wajib diisi jika ada)

Nomor KTP

Nomor NPWP
753266329042000

3172022707741001
Tempat Lahir

Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) usia min. 21 thn

27
/
7
/
1974 (wajib diisi)

JAKARTA
Alamat Rumah Sesuai KTP

(wajib diisi)

JL. WARAKAS IV GG 1 NO 50

RT

002

/ RW

006

Kodepos

(wajib diisi)

14340

(wajib diisi)

Kecamatan (Wajib diisi)

TANJUNG PRIOK

Alamat Rumah Sekarang

Kelurahan (Wajib diisi)

WARAKAS

Kota (Wajib diisi)

JAKARTA UTARA

Kelurahan (Wajib diisi)

WARAKAS

Kota (Wajib diisi)

JAKARTA UTARA

(wajib diisi)

X Ya

Sama dengan alamat berdasarkan KTP

Tidak

(wajib diisi)

JL. WARAKAS IV GG 1 NO 50

RT

002

/ RW

006

Kodepos

(wajib diisi)

14340

(wajib diisi)

Kecamatan (Wajib diisi)

TANJUNG PRIOK

No Telepon (Wajib diisi)

021

No Ponsel (Wajib diisi)

081210301974

Email
/

43905627

r_vansley19@yahoo.com
(Maksimum 50 karakte

Nama Ibu Kandung

sebelum menikah

ALM FARIDA WULANSIH

(wajib diisi)
* Ketentuan
Dengan mengisi nomor ponsel ini, Saya memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel Saya seperti yang tercantum
diatas dengan menggunakan layanan Short Message Service (SMS) mengenai jumlah angsuran, tanggal jatuh tempo, dan sisa pokok
pembayaran.
Pendidikan: (Wajib diisi)
Status perkawinan
Jumlah Tanggungan

SMA

Akademi

Lajang

X Universitas

Lainnya:

Sewa

Cerai

Orang (Wajib diisi)

(mohon disebutkan)

Rumah: (Wajib diisi)

X Milik Sendiri

X Kawin

Lama menempati
Milik Kantor

Milik keluarga

Hipotek

Kos

Thn

05

06

Bln

Kebangsaan
X Indonesia
Lainnya

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN ANDA

Nama Perusahaan

PT. AMAS ISCINDO UTAMA

Departemen/bagian

SHIP MANAGEMENT CREWING DIVISO

Gedung

ARTHA GRAHA BULDING SWIT 2301

Jalan/No/Kav

JL. JEND SUDIRMAN KAV 52-53SCBD LOT 25

Kelurahan

SENAYAN

Kecamatan

KEBAYORAN BARU

Kota (Wajib diisi)

JAKARTA SELATAN

Kode Pos (Wajib diisi)

12901

No Telepon

021

(wajib diisi)

Lama perusahaan berdiri

Lantai

Thn

23

Ext

5153359

(Kode area)

(Nomor Telepon)

(Kode area)

(Nomor Fax)

No Fax

03/07/2016 6:59:06PM

Page 1 of 5

Jabatan (Mohon disebutkan)

MEKANICAL OFFICER ENGINER
Pekerjaan (Wajib diisi)
X Staf
Assisten Manager

Gaji Tetap Per Tahun

204000000
Rp.
Manager

Lama bekerja (Wajib diisi)

05
Thn
00

(Wajib diisi)

Ibu Rumah Tangga

Bln

Salesman

Pemilik

(Mohon disebutkan)

Lainnya :
Sektor Usaha (Wajib diisi)
Perbankan
Lainnya :

Properti

Kesehatan

Telekomunikasi

INDUSTRI PELAYARAN DAN PERKAPALAN

Teknologi Informasi

Keuangan (non-perbankan)

(Mohon disebutkan)

Status Pekerjaan:(Wajib diisi)

X Karyawan tetap

Karyawan Kontrak

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

Perusahaan sebelumnya :

Lama pekerjaan terdahulu:

Thn

(Bila status bekerja saat ini kurang dari 2 tahun)

No. Telepon perusahaan sebelumnya (Wajib diisi)

PILIHAN ALAMAT KORESPONDENSI

Alamat Surat Menyurat (Wajib diisi)

X Kantor

Rumah

DATA KELUARGA DEKAT (Yang tidak tinggal serumah)

Nama

No Telepon (Wajib diisi)

- 081316558848

NURANI
Alamat :

Hubungan Keluarga

JL.PEMUDA II NO 8

ADIK IPAR
RT/RW

KEL.PULO GADUNG KEC.RAWAMANGUN

02

006

Kode Pos
13220

Kota
JAKARTA TIMUR
DATA PINJAMAN

Jumlah Pinjaman yang anda minta Rp.

50000000

Jumlah waktu pinjaman

2 tahun (24 bulan)

X 3 tahun (36 bulan)

Biaya Provisi 0%, untuk pinjaman yang di

setujui

Apakah Anda bersedia untuk mendapatkan pinjaman lebih rendah dari yang Anda ajukan? (mohon paraf
pernyataan ini)
DATA PENCAIRAN PINJAMAN (Wajib diisi)

Ya

Tidak

Pencairan pinjaman setelah, jumlah pinjaman yang disetujui, dikurangi dengan biaya provisi (jika ada, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di HSBC saat aplikasi ini diajukan) harap dikredit ke rekening: (pilih salah satu)
X Tidak
Saya adalah nasabah HSBC
Ya
Rekening HSBC yang sudah saya miliki
X Rekening saya di Bank lain, dengan
keterangan sebagai berikut :

Nomor Rekening HSBC

Nama Bank
:

X
Nama Penerima

MANDIRI

(Tidak boleh disingkat)

Cabang :

MUHAMAD ARIF RIVAI

(Harus sama dengan nama pemohon pinjaman)

KCP TANJUNG PRIOK

JAKARTA UTARA

No Rekening :
9000020855418

DATA REKENING BANK LAIN DAN KARTU KREDIT

REFERENSI BANK LAIN

Data Rekening Bank Lain

Nama Bank

No Rekening

Jenis Rekening

Lama menjadi nasabah

Pagu Kredit

Anggota Sejak (bln/thn)

DATA Kartu Kredit

Bank Penerbit

03/07/2016 6:59:06PM

Nomor Kartu

Page 2 of 5

Hubungan dengan Direksi / Karyawan Bank

Apakah anda memiliki hubungan keluarga atau hubungan nikah / pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau
karyawan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited (HSBC), anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi Raharja,
Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Ya

Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tanggal aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki
hubungan keluarga / nikah / pernah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan
HSBC,
anak perusahaan atau cabang-cabangnya dan saya bersedia memberikan notifikasi kepada
bank

X Tidak

PERSETUJUAN DAN KONFIRMASI

Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon HSBC Personal Loan menyatakan dan setuju bahwa informasi yang
tercantum dalam formulir ini adalah lengkap dan benar. Apabila permohonan HSBC Personal Loan saya disetujui, maka saya
sebagai nasabah HSBC setuju data nasabah dan pinjaman saya dilaporkan ke dalam Sistem Informasi Debitur Bank Indonesia
untuk kepentingan tukar menukar informasi antar bank yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh
Bank Indonesia. Saya telah membaca,memahami dan setuju untuk terikat pada syarat dan ketentuan permohonan HSBC Personal
Loan seperti yang tertera dibalik lembar ini.
Tanda tangan Nasabah
(mohon tanda tangan sesuai dengan tanda tangan di KTP anda)

Materai
Rp. 6000,-

Tgl

03/07/2016 6:59:06PM

Bln

Thn

Page 3 of 5

Cashback HSBC Personal Loan Digital

1.

Program berlaku untuk nasabah baru HSBC (tidak memiliki kartu kredit atau rekening HSBC) yang mengajukan HSBC Personal
Loan melalui www.aturduit.com atau halaman pengajuan aplikasi HSBC Personal Loan di www.hsbc.co.id .

2.

Program berlaku dengan ketentuan sebagai berikut:

. Aplikasi HSBC Personal Loan lengkap dengan dokumen pendukung yang diterima oleh HSBC sampai dengan tanggal 31
Maret 2016;
. Aplikasi HSBC Personal Loan disetujui oleh Bank; dan
. Pencairan dana berhasil dilakukan.

3.

Jumlah cashback, berlaku untuk semua jumlah pinjaman yang disetujui:

. Cashback sebesar Rp 300,000 untuk tenor 24 bulan
. Cashback sebesar Rp 750,000 untuk tenor 36 bulan

4.

Cashback akan ditransfer ke akun Personal Loan nasabah yang memenuhi syarat sebelum cicilan pertama jatuh tempo, dimana
jumlah tersebut akan mengurangi jumlah cicilan bulan pertama yang harus dibayarkan oleh Nasabah.

5.

Ilustrasi:

16 November
2015*

19 November
2015*

23 November
2015*

25 November
2015*

11 Desember
2015*

15 Desember
2015*

HSBC menerima
aplikasi lengkap
dengan dokumen
pendukung

Bagian kredit
menyetujui
aplikasi, jumlah
cicilan per bulan
Rp 1 juta untuk
tenor 36 bulan.
Nasabah
mendapat SMS

Pinjaman berhasil
dicairkan
kerekening
Nasabah

Nasabah
Menerima Surat
Konfirmasi/Welco
me Pack,
menyatakan
bahwa cicilan
pertama jatuh
pada tanggal 15

HSBC
mentransfer
cashback ke akun
Personal Loan
Nasabah sebesar
Rp 750,000

Cicilan pertama
jatuh tempo.
Nasabah hanya
membayar selisih
cicilan dan
cashback (Rp
1,000,000 - Rp
759,000 = Rp

*) tanggal merupakan ilustrasi, hanya menggambarkan timeline proses secara garis besar. Tanggal ditentukan sesuai dengan
kebijakan bank.
6.

Informasi lebih lengkap dapat menghubungi (021) 5291 4722.

03/07/2016 6:59:06PM

Page 4 of 5

Product Summary HSBC Personal Loan

HSBC Personal Loan memberikan pinjaman dari Rp 5 juta hingga

Rp 125 juta dengan suku bunga tetap dan jangka waktu pinjaman
yang beragam 24 bulan dan 36 bulan.

Contoh Ilustrasi Cicilan Bulanan

Jumlah pinjaman
= Rp 50.000.000
Jangka waktu
= 24 bulan
Suku bunga
= 1.2% per bulan
Bunga pinjaman
= Rp 50.000.000 x 1.2% x 24 bulan
= Rp 14.400.000
Angsuran/bulan
= (Rp 50.000.000 + Rp 14.400.000) /24 bulan
= Rp 2.683.333
Dengan ilustrasi prosentasi bunga dan pokok pinjaman sebagai
berikut*:

* Suku Bunga dengan Jangka Waktu Pinjaman

Jumlah Pinjaman

Tenor

Rp 5 Juta - Rp 125 Juta

24

36

1.20%

1.30%

* Biaya-biaya lainnya

Bulan

Bunga

Pokok

2,683,333

1,066,140

1,617,194

48,382,806

2,683,333

1,031,656

1,651,677

46,731,129

2,683,333

996,438

1,686,895

45,044,234

2,683,333

960,469

1,722,865

43,321,369

2,683,333

923,732

1,759,601

41,561,769

2,683,333

886,213

1,797,120

39,764,648

2,683,333

847,893

1,835,440

37,929,208

2,683,333

808,757

1,874,577

36,054,631

2,683,333

768,785

1,914,548

34,140,083

10

2,683,333

727,962

1,955,371

32,184,712

11

2,683,333

686,268

1,997,065

30,187,646

Rp 35,000

12

2,683,333

643,685

2,039,648

28,147,998

Free

13

2,683,333

600,194

2,083,139

26,064,858

14

2,683,333

555,776

2,127,558

23,937,301

15

2,683,333

510,410

2,172,923

21,764,377

Tarif dan Biaya

(dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan sebelumnya)

Biaya materai pada aplikasi

Rp 6,000

Biaya Keterlambatan
Pembayaran

Rp 75,000

Biaya Pelunasan
Awal/Pembatalan Cicilan Tetap

Rp 75,000

Biaya transfer kelebihan

pembayaran

HSBC

Biaya layanan Pembayaran

(dapat berubah sesuai
kebijakan masing-masing bank)

: Gratis

Transfer ke bank lain

Bank
HSBC

: Rp 50,000
Channel

Teller
ATM, Internet Banking

BCA
CIMBNiaga

ATM, m-Banking

Sisa Pokok Pinjaman

50,000,000

Rp 7,500

ATM, SST, SMS Banking,Phone

Banking, Call Center

Rp 5,000

Panin

ATM,

Rp 6,500

16

2,683,333

464,077

2,219,256

19,545,121

Bukopin

ATM, SMS Banking, Internet Banking,

Phone Banking, Teller/Counter

Rp 5,000

17

2,683,333

416,757

2,266,577

17,278,545

Rp 7,500

18

2,683,333

368,427

2,314,907

14,963,638

Rp 75,000

19

2,683,333

319,067

2,364,267

12,599,371

BRI

ATM
Teller/Counter

BNI

ATM

Rp 7,500

20

2,683,333

268,654

2,414,680

10,184,692

Permata

ATM, Permata Tel, Permate Net, EDC

Debit

Rp 5,000

21

2,683,333

217,166

2,466,167

7,718,524

22

2,683,333

164,580

2,518,753

5,199,771

23

2,683,333

110,874

2,572,460

2,627,312

24

2,683,333

56,022

2,627,312

14,400,000

50,000,000

BII
ATM
Bersama

ATM, Internet Banking

Melalui menu transfer, biaya
pembayaran berbeda untuk
masing-masing bank

* Proses
Proses persetujuan aplikasi 5 - 10 hari kerja sejak aplikasi
diterima oleh HSBC bersamaan dengan Dokumen Pendukung
yang telah lengkap.
* Dokumen WAJIB:
1. Formulir aplikasi yang terisi lengkap
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi NPWP
4. Bukti pendapatan dapat melalui:
a) Karyawan :
* Fotokopi slip gaji 1 dari 3 bulan terakhir, atau
* SKP (Surat Keterangan Pekerjaan) ASLI dengan
gaji terakhir, atau
* Fotokopi SPT 1721 atau 1770S,atau
* Fotokopi rekening tabungan 1 dari 3 bulan terakhir dengan
keterangan pengiriman gaji atau sejenisnya, atau
* Fotokopi laporan Jamsostek tahun terakhir.
b) Pengusaha : hanya SPT yang berlaku sebagai income
document
5. [Khusus untuk karyawan] Fotokopi Staff ID card/Business
Card
6. Fotokopi buku tabungan halaman depan menunjukkan nama
aplikan dan nomor akun
DOKUMEN TAMBAHAN (lebih baik jika ada)
1. Rekening Telephon/Listrik/PAM (Hanya diperlukan jika alamat
KTP berbeda dengan alamat tinggal)
2. Informasi Kartu Kredit Bank Lain (Penerbit, No, Kartu, Pagu
Kredit & Anggota Sejak. Cantumkan pada formulir aplikasi)
3. Fotokopi SIUP/TDP (Untuk Pengusaha)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (Untuk Professional)

03/07/2016 6:59:06PM

Fee

Cicilan

Rp 5,000

* Besaran porsi bunga dan pokok pada tabel diatas adalah

merupakan angka indikasi yang dapat berubah sesuai dengan
perhitungan sistem kami, namun jumlah angsuran per bulan tidak
akan berubah.
Agar Anda terhindar dari resiko penyalagunaan data maupun
trasaksi yang tidak diinginkan, kami menghimbau untuk
memperhatikan hal-hal berikut ini:
Pastikan Anda membayar angsuran tepat waktu dengan
memperhatikan biaya layanan pembayaran yang berlaku di
masing-masing bank.
Berhati-hatilah dalam memberikan data pribadi (KTP, Tgl Lahir,
Alamat dan nomor telepon), serta informasi perbankan (nomor
rekening, tanda tangan).
Pastikan apabila Anda menerima e-mail dari pihak yang tidak
dikenal, terutama yang berisi tautan alamat website dan lampiran
berkas file yang berisi aplikasi, untuk tidak membuka e-mail
tersebut.
Jika Anda ingin memberikan saran kepada kami, mohon hubungi
kami melalui salah satu kontak berikut:
Online : kirim saran Anda secara online melalui www.hsbc.co.id
(customer feedback)
Layanan Personal Loan:
-(021) 5291 4722 (dapat diakses dari semua kota di Indonesia)
-0804-186-4722 (premium call, dapat diakses dari semua kota di
Indonesia)
-(6221) 5291 4722 (dapat diakses dari luar negeri)
-64722 (dapat diakses dari seluler di Indonesia)
Kunjungi kantor cabang HSBC terdekat
Page 5 of 5