LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI BELITUNG

NOMOR
: 52 TAHUN
2014
TANGGAL
: 29 DESEMBER
2014

KERAJINAN KERANG DAN BATU SATAM

Alamat : Jl. Sekolah RT.01/RW.01 Desa Sijuk Kecamatan Sijuk Belitung
Bangka Belitung 33451 Phone : 081949205603

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Alamat

Jenis Kegiatan/

Bidang Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili

sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata Surat Penyataan ini tidak benar, kami menyatakan
bersedia untuk dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

,,
2016
Mengetahui *)
Lurah/Kades

.
..

Penanggungjawab