Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER DIABETES MELLITUS

Nama (inisial) :
Jenis Kelamin : L / P (*)
Usia

Pekerjaan

*coret yang tidak perlu


Petunjuk pengisian
1. Isilah pertanyaan dibawah ini pada tempat isian yang disediakan sesuai dengan
keadaan bapak/ ibu
2. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda cek/ centrang () pada
kolom jawaban YA/ BENAR bila sesuai dengan keadaan bapak/ ibu atau menurut
bapak/ ibu benar atau pada kolom jawaban TIDAK/ SALAH bila tidak sesuai
dengan keadaan bapak/ ibu atau menurut bapak/ ibu tidak benar
Perilaku dan Lingkungan
N
o
1
2

Pertanyaan
Ya

Jawaban
Tidak

Ya

Jawaban
Tidak

Kebiasaan yang sering saya lakukan adalah


Olahraga
Makan manis
Perawatan yang saya lakukan adalah
Minum obat anti DM
Suntik insulin
Pemeriksaan Gula darah
Perawatan kaki/ senam kaki

Pengetahuan dan Organisasi


N
o
3

Pertanyaan
Pendapat mengenai penyakit diabetes mellitus
Penyakit diabetes mellitus tidak dapat disembuhkan,
hanya dapat dikendalikan
Penyakit diabetes mellitus hanya dapat disembuhkan

dengan obat
Penyebab diabetes mellitus
Keturunan
Jarang beraktivitas

Sering makan manis


Tanda dan gejala diabetes mellitus
Lemas
Gatal-gatal
Sering merasa haus
Penurunan berat badan
Sering BAK
Komplikasi diabetes mellitus
Stroke
Pingsan
Penyakit ginjal
Penyakit jantung
Luka sukar sembuh
Impotensi pada pria
Penyakit saraf
Penyakit mata (kebutaan,dsb)
Penyakit pembuluh darah (mati rasa, kram, kaki terasa
dingin)
Perawatan yang dapat dilakukan
Menggerakan badan
Pengaturan diet
Penggunakan obat anti DM
Tujuan olahraga
Mengendalikan gula darah
Mengendalikan berat badan
Menurunkan ketergatungan insulin

Responden

Peneliti

............................

.......................