Laporan

Laporan Kasus
Kasus
Rumah Sakit
Umum Daerah
Sekarwangi

Aditya Jhenevel
2010730004
Pembimbing: dr. Ali Sakti, Sp. PD

Identitas

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Pekerjaan
Masuk RS
:
No Kamar
Dr. yg merawat :

Tn. YS
28 tahun
Laki laki
: Karyawan cafe bar
23-05-15
: ruangan Aisyah dalam 1.4
dr. Ali Sakti, Sp. PD

Anamnesis (AutoANAMNESIS,
27/05/15)
Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 5 hari yang lalu SMRS.
Keluhan Tambahan
Lemas, mual, bengkak diseluruh wajah dan kedua ekstremitas,
sakit kepala,demam, susah tidur dan tidak nafsu makan.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluh sesak yang dirasakan terus menerus,
sesak terutama saat malam hari dan lebih terasa enak jika
bantal ditinggikan, sesak tidak dirasakan saat beraktivitas,
sesak tidak disertai batuk, mudah tersedak ketika makan
disertai mual, muntah 3x, sangat dirasakan saat makan
makanan berat, lemas dan mudah lelah ketika
beraktifitas,kemudian timbul bengkak diseluruh wajah
dan kedua ekstremitas, sakit kepala, demam, susah
tidur dan tidak nafsu makan. Os mngeluh akhir-akhir ini
jarang BAK, dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 23 mei 2015 pasien dirawat di HD
selama 1 hari untuk transfusi darah dan HD karena
didiagnosis gagal ginjal kronik dan anemia
Pada tanggal 24 26 mei 2015 pasien dirawat di
ruang HCU

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi yang
diberikan dokter. Pasien minum obat-obatan
darah tinggi hanya pada saat ada keluhan,
pasien tidak rutin meminum obat atau pun
kontrol kedokter.
Riwayat TB paru disangkal
Riw. Penyakit DM, asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riw. Penyakit DM (-)
Hipertensi (+) ayah dan ibu
Riw. Asma Disangkal

Riwayat Pengobatan
Os jarang mengontrol penyakitnya
kedokter.

Riwayat alergi
Alergi terhadap makan makanan
laut.
Riwayat alergi terhadap obat-obatan,
cuaca, debu disangkal.

Riwayat psikososial
Pasien mengaku merokok 2 bungkus
sehari ,meminum alkohol (+), kopi
(-).pasien mengaku jarang minum air putih

Pemeriksaan Fisik (27

mei 2015)

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
IGD :
180/100
mmHg
Nadi
: 96x/menit,reguler,isi cukup,lemah
Pernapasan : 24x/menit di axila
Suhu
: 36,70C

Status Generalis

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)

Hidung
: Deviasi septum nasi (-), sekret (-)
Telinga
: Normotia, sekret (-)

: Normochepal,rambut warna hitam,distribusi merata,tidak mudah rontok.

Mulut : Kering (+) Anemis (+)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
Thorax
- Pulmo Inspeksi
: Gerak dan bentuk simetris
Palpasi
: Vokal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru,batas paru hepar setinggi ICS VI,batas
setinggi ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : ronkhi basah halus (+/+), Wheezing inspirasi dan ekspirasi (-/-),
- Cor Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
Perkusi
: Batas jantung kanan atas ICS V linea parasternal dextra
Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra

Kiri bawah ICS VI linea axillaris sinistra

Auskultasi

: BJ I & II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

paru jantung

 Abdomen
Inspeksi
Datar , distensi (-)
Auskultasi bising usus normal 5x/menit
Palpasi
Nyeri tekan (-) epigastrium,
Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
timpani (+),
Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah
: akral hangat, edema +/+ , CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab tgl 23 mei 2015 ( IGD)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Haemoglobin

5.6

13-18

g/dL

leukosit

13.500

4.8-10.8

10 3 /l

Hematokrit

26

37-47

trombosit

254.000

150-450

10 3 /L

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

Ureum

291

10-50

mg/dl

Kreatinin

18.2

0.5-1.0

mg/dl

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

Hasil pemeriksaan lab tgl 24 mei 2015 ( HCU)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

Natrium

138

mg/dl

Kalium

4.4

mg/dl

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab tgl 25 mei 2015 ( HCU)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Haemoglobin

6.8

13-18

g/dL

leukosit

11.600

4.8-10.8

10 3 /l

Hematokrit

20

37-47

trombosit

212.000

150-450

10 3 /L

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

Ureum

299

10-50

mg/dl

Kreatinin

21.6

0.5-1.0

mg/dl

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab tgl 26 mei 2015 ( HCU)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Haemoglobin

7,2

13-18

g/dL

leukosit

8.600

4.8-10.8

10 3 /l

Hematokrit

22

37-47

trombosit

218.000

150-450

10 3 /L

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

Ureum

157

10-50

mg/dl

Kreatinin

10.4

0.5-1.0

mg/dl

Natrium

137

meql/l

Kalium

2.9

Meq/l

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

Foto rontgen thorax tgl 26

Kesan :
TB paru aktif dengan infeksi
sekunder dd/ pneumonia

EKG

RESUME
Tn. YS, 28 tahun, datang ke RSUD Sekarwangi dengan
keluhan mengeluh sesak yang dirasakan terus menerus,
sesak terutama saat malam hari dan lebih terasa enak jika bantal
ditinggikan, sesak tidak dirasakan saat beraktivitas, sesak tidak
disertai batuk, mudah tersedak ketika makan disertai mual,
muntah 3x, sangat dirasakan saat makan makanan berat, lemas
dan mudah lelah ketika beraktifitas,kemudian timbul
bengkak diseluruh wajah dan kedua ekstremitas, sakit
kepala, demam, susah tidur dan tidak nafsu makan. OS
mngeluh akhir-akhir ini jarang BAK.

RESUME
Os mempunyai riwayat HT (+),Os merokok 2 bungkus
sehari,dan meminum alkohol. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD : 140/90 mmHg, Nadi : 96x/menit, Respirasi:
24 x/menit, suhu 36.7 c, Konjungtiva anemis +/+, Pada
pemeriksaan penunjang Hb : 5.6 mg/dl, leukosit 13.500,
trombosit 254000, hematokrit 26%,ureum 291, kreatinin
18.2, natrium 138 meq/l, kalium 4,4 meq/l.

Daftar Masalah

CKD
Hipertensi Heart Disease
CHF
Anemia
Sepsis e.c pneumonia

ASSESSMENT CKD

ASSESSMENT HIPERTENSI

ASSESSMENT ANEMIA

Prognosis
Quo ad vitam
:dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad
malam
Quo ad sanationam: dubia ad malam

S
27/5\/2015
Os mengeluh
lemas, mual

28/5/2015
Tidak ada
keluhan

TD: 110/70 mmhg

Suhu : 37 C
Nadi :78 x/m
RR : 18 x/m
KA (+/+)
NTE(+)
Hb : 7.2 mg/dl

CKD grade V -Istirahat cukup

Anemia
-Diet makanan dengan komposisi
Hipertensi
yang seimbang (rendah garam
dan protein)
-Edukasi pasien untuk makan
sedikit tapi sering
-Konsul gizi
-Infuse RL 20 tpm
-Tranfusi darah
-Cefixim 2x200mg
,As.folat/B12/bicnat/CaCo3 3x1,
captoril 2x25 mg, OMZ 2x1

TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36.8 C
Nadi : 84 x/m
RR : 20 x/m
KA (+/+)
NTE(-)
Hb : 8.4 mg/dl
Leukosit : 10.900 mg/dl
Trombosit : 196000
Hematokrit : 25%

CKD grade V -Istirahat cukup

Anemia
-Diet makanan dengan komposisi
Hipertensi
yang seimbang (rendah garam
dan protein)
-Edukasi pasien untuk makan
sedikit tapi sering
-Boleh pulang
-Rawat jalan

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan salah
satu masalah utama dalam pelayanan
kesehatan baik di negara maju maupun
berkembang.
Suatu proses patofsisiologis dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

Definisi
Gagal ginjal : Suatu keadaan klinis yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
yang ireversibel, pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti
ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal, dengan ditandai
dengan adanya uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lainnya dalam darah)

Kriteria CKD
Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan,
berupa kelainan structural maupun fungsional,
dengan atau tanpa penurunan LFG, dengan
manifestasi:
kelainan patologis,
terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan
dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam
tes pencitraan

Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml.mnt/1,73

m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan
ginjal.

Etiologi

 Klasifikasi New York Heart Association

Derajat I
Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik.
Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan
keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri dada
Derajat III
- keterbatasan aktivitas fisik (+)
- Merasa nyaman pada waktu istirahat
- Aktivitas fisik yang lebih ringanpun
dapat menyebabkan keletihan, palpitasi,
sesak, dan nyeri dada

Derajat II
Ada keterbatasan aktivitas fisik ringan,
penderita merasa nyaman pada waktu
istirahat
Derajat IV
-ketidakmampuan untuk menjalani
aktivitas fisik apapun
- setiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa
tidak nyaman semakin meningkat.

Klasifikasi
Berdasarkan Derajat Penyakit
Derajat

Penjelasan

LFG(ml/menit/1,73m2)

LFG normal atau

90

LFG ringan

60-89

LFG sedang

30-59

LFG berat

15-29

Gagal ginjal

<15 atau dialisis

LFG

(ml/mnt/1,73m2) =

(140 umur) X berat badan *)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)
*) pada perempuan dikalikan 0,85

Faktor Risiko
Merupakan hal penting untuk mengetahui faktor yang
meningkatkan resiko CKD, meskipun pada seseorang
dengan nilai GFR normal.
Yang termasuk faktor risiko CKD adalah

diabetes mellitus,
penyakit autoimun,
kelompok lanjut usia,
keturunan Afrika,
punya riwayat keluarga sakit ginjal,
proteinuria, sediment urin abnormal, atau struktur yang
abnormal pada traktus urinarius.

ANEMIA

Hipertensi

Diagnostik
1. Gambaran klinis
a. Sesuai penyakit yang mendasari DM, infeksi traktus
urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritematosus
Sistemik (LES).
b. Sindrom uremia ( lemah, letargi, anoreksia, mual
muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati
perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang
sampai koma.
c. Gejala komplikasi ( hipertensi, anemia, osteodistorfi
renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan
keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida))

Diagnostik
2. Gambaran Laboratoris
a. Sesuai penyakit yang mendasari
b. Penurunan fungsi ginjal Peningkatan kadar
ureum kreatinin serum, penurunan LFG.
c. Kelainan biokimiawi darah ( penurunan Hb,
peningkatan kadar asam urat, hiper/hipokalemia,
hiponatremia, hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis ( proteinuria, hematuria,
leukosuria)

Diagnostik
3. Gambaran Radiologis
a.FPA, bisa tampak radio opak
b.Pielografi intravena ( jarang ) karena kontras sering tidak
bisa melewati filter glomerulus, khawatir pengaruh toksik
oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami
kerusakan
c.Pielografi antegrad dan retrograd sesuai indikasi
d.USG ginjal, memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,
korteks menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista,
massa, kalsifikasi
e.Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi bila ada
indikasi

Diagnostik
4. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi
Ginjal
Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal
yg masih mendekati normal,
dimana
diagnosis secara noninvasif tidak bisa
ditegakkan. Tujuannya mengetahui etiologi,
terapi, prognosis, dan mengevaluasi terapi
yg diberikan.

Penatalaksanaan
Rencana terapi CDK berdasarkan
derajatnya
Derajat

LFG
(ml/mnt/1,73 m2)

Rencana Tatalaksana

>90

-Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

pemburukan ( progression ) fungsi ginjal, memperkecil
risiko kardiovaskuler

60 89

- menghambat pemburukan fungsi ginjal

30 59

- Evaluasi dan terapi komplikasi

15 29

- Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

< 15

-Terapi pengganti ginjal

Penatalaksanaan
3.Menghambat perburukan fungsi ginjal
Faktor utama : hiperfiltrasi glomerulus, ada 2 cara untuk
menguranginya yaitu ;
a. Pembatasan Asupan Protein mulai dilakukan LFG < 60
ml/mnt. Protein diberikan 0,6 - 0,8/kgBB/hr. Jumlah kalori
30-35 kkal/kgBB/hr.
b. Terapi farmakologi pemakaian OAH, untuk megurangi
hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.
Beberapa OAH terutama ACEI, sebagai antihipertensi dan
antiproteinuria.

Terapi Non Farmakologis

a.Pembatasan protein :
Pasien non dialisis 0,6 -0,75 gram /kg BB/hr
Pasien hemodialisis 1 -1,2 gram/kgBB ideal/hari
Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hr
b. Pengaturan asupan kalori : 35 kal/kgBBideal/hr
c. Pengaturan asupan lemak : 30 -40% dari kalori total dan mengandung jumlah
yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tak jenuh
d. Pengaturan asupan KH : 50 -60% dari total kalori
e. Garam NaCl : 2 -3 gr/hr
f. Kalsium : 1400-1600 mg/hr
g. Besi : 10 -18 mg/hr
h. Magnesium : 200 300 mg/hr
i. Asam folat pasien HD : 5 mg
j. Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml ( insensible water loss )

Terapi Farmakologis
a.Kontrol tekanan darah :
Penghambat ACE atau antagonis reseptor angiotensin II evaluasi kreatinin
dan
kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul
hiperkalemi harus dihentikan
Penghambat kalsium
Diuretik
b. Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian metformin dan obat
obat sulfonil urea dengan masa kerja panjang.
Target HbAIC untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2
adalah 6%
c. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20 22 mEq/l Kontrol dislipidemia
dengan target LDL < 100 mg/dl, dianjurkan golongan satin

Penatalaksanaan
4. Pencegahan dan terapi thd penyakit kardiovaskuler
Meliputi pengendalian DM, hipertensi, dislipidemia, anemia, hiperfosfatemia
dan terapi kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
a. Anemia defisiensi eritropoitin, defisiensi besi, kehilangan darah
(perdarahan saluran cerna, hematuri ), masa hidup eritrosit yang pendek
akibat hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh
substansi uremik, proses inflamasi akut atau kronik.
Evaluasi anemia dimulai saat Hb < 10 g% atau Ht < 30%, meliputi evaluasi
status besi ( kadar besi serum/serum iron ), kapasitas ikat besi total, feritin
serum), mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan
hemolisis, dsb. Pemberian EPO, perhatikan status besi.
Transfusi darah yang tidak cermat Kelebihan cairan tubuh, hiperkalemi
dan perburukan fungsi ginjal.
Sasaran Hb 11-12 gr/dl

Komplikasi

Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan berbagai

komplikasi sebagai berikut :
Hiperkalemia
Asidosis metabolik
Komplikasi kardiovaskuler ( hipertensi dan CHF )
Kelainan hematologi (anemia)
Osteodistrofi renal
Gangguan neurologi ( neuropati perifer dan
ensefalopati)
Tanpa pengobatan akan terjadi koma uremik

Prognosis
Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan
sehingga prognosis jangka panjangnya buruk,
kecuali dilakukan transplantasi ginjal.
Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini,
bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas
dari GGK itu sendiri.
Selain itu, biasanya GGK sering terjadi tanpa
disadari sampai mencapai tingkat lanjut dan
menimbulkan gejala sehingga penanganannya
seringkali terlambat.

Thank You