Anda di halaman 1dari 55

PERBANDINGAN MASA PROTROMBIN SETELAH PEMBERIAN

VITAMIN K DOSIS MULTIPEL ORAL DENGAN DOSIS TUNGGAL


INTRAMUSKULER PADA BAYI ATERM

TESIS

NANCY ERVANI
047103005/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008

Nancy Ervani : Perbandingan Masa Protrombin Setelah Pemberian Vitamin K Dosis Multipel Oral, 2008
USU e-Repository 2008

PERBANDINGAN MASA PROTROMBIN SETELAH PEMBERIAN


VITAMIN K DOSIS MULTIPEL ORAL DENGAN DOSIS TUNGGAL
INTRAMUSKULER PADA BAYI ATERM

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak)


Dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Kesehatan Anak
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

NANCY ERVANI
047103005

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008

Judul Tesis

: Perbandingan Masa Protrombin setelah


Pemberian Vitamin K Dosis Multipel Oral
dengan Dosis Tunggal Intramuskuler
pada Bayi Aterm
Nama Mahasiswa
: Nancy Ervani
Nomor Induk Mahasiswa : 047103005
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Kesehatan Anak

Menyetujui
Komisi Pembimbing :

( Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) )


Ketua

( Dr. Wisman Dalimunthe, SpA)


Anggota

Ketua Program Studi,

(Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) )

Tanggal Lulus : 15 September 2008

Ketua TKP-PPDS,

( Dr. Zainuddin Amir, SpP(K) )

PERNYATAAN

PERBANDINGAN MASA PROTROMBIN SETELAH PEMBERIAN


VITAMIN K DOSIS MULTIPEL ORAL DENGAN DOSIS TUNGGAL
INTRAMUSKULER PADA BAYI ATERM

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di
suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan
oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini
dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 8 September 2008

(Nancy Ervani)

Telah diuji pada


Tanggal : 15 September 2008

PANITIA PENGUJI TESIS


Ketua

: Prof. Dr. H. Guslihan D Tjipta, SpA(K) ....................................

Anggota: 1. Dr. Wisman Dalimunthe, SpA

....................................

2. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) ....................................


3. Dr. Sri Sofyani, SpA(K)

....................................

4. Prof. Dr. H. Adi Koesoema

....................................

Aman SpPK. KH

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.


Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada
penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan
segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga
dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada

kesempatan

ini

perkenankan

penulis

menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :


1. Pembimbing Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) dan Dr.
Wisman Dalimunthe, SpA, yang telah memberikan bimbingan,
bantuan

serta

saran-saran

yang

sangat

berharga

dalam

pelaksanaan penelitian dan penyelesain tesis ini.


2. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU, Prof. Dr. Hj. Bidasari
Lubis, SpA(K) dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai
sekretaris program

yang telah banyak membantu selama

pendidikan, penelitian dan dalam menyelesaikan tesis ini.


3. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua
Departemen

Ilmu

Kesehatan

Anak

Fakultas

Kedokteran

USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2006, Dr. H.


Ridwan M Daulay, SpA(K) Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak periode 2007 sampai sekarang, yang telah memberikan
bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU
/ RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan
pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

5. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis,


DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan
kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis
Anak di FK- USU.
6. Pimpinan beserta karyawan Laboratorium Klinik Pramita yang telah
membantu pemeriksaan darah pada penelitian ini.
7. Pimpinan beserta karyawan PT. Sari Husada Indonesia yang telah
memberikan bantuan dana untuk pemeriksaan laboratorium.
8. Kepala Badan Layanan Umum Pirngadi Medan Dr. H. Syahrial
Anas, MHA dan Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak Badan
Layanan Umum Pirngadi Medan Dr. H. Chairul Adillah, SpA yang
telah memberikan izin dan fasilitas pada penelitian ini sehingga
dapat terlaksana dengan baik.
Teristimewa untuk suami tercinta Noveri Wandy, ST dan ananda
tersayang Danish Orly Arshady, terima kasih atas doa, pengertian,
dukungan dan pengobanan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada yang tercinta orangtua, Kamili Bakar dan Nurhayati serta
mertua H. M. Zen, MA dan Hj. Nuraini Nadin, Bsc serta semua adik-adik
teman-teman yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan
moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Semoga budi
baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, September 2008

( Penulis )

DAFTAR ISI

Halaman Persetujuan
Halaman Pernyataan
Ucapan Terima Kasih
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Singkatan dan Lambang
Abstrak
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Perumusan Masalah
1.3. Hipotesis
1.4. Tujuan Penelitian
1.5. Manfaat penelitian
Bab 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Hemostasis pada Neonatus
2.1.1 Peran Vitamin K dalam Fisiologi
Pembekuan
2.2. Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K
2.2.1 Patofisiologi PDVK
2.2.2 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis
2.2.3 Diagnosis PDVK
2.2.4 Penatalaksanaan PDVK
2.3. Pemberian Vitamin K Profilaksis
2.3.1 Jenis Vitamin K
2.3.2 Kontroversi Pemberian Vitamin K
Profilaksis
2.4. Kerangka Konseptual
BAB 3. METODOLOGI
3.1.
Desain Penelitian
3.2.
Tempat dan Waktu Penelitian
3.3.
Alur Penelitian
3.4.
Populasi Penelitian
3.5.
Perkiraan Besar Sampel
3.6.
Kriteria Penelitian
3.7.
Persetujuan/Inform Consent
3.8.
Cara Kerja Penelitian
3.9.
Identifikasi Variabel
3.10. Definisi Operasional
3.11. Analisis Data
BAB 4. HASIL
BAB 5. PEMBAHASAN
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

iii
iv
vi
viii
x
xi
xii
xiii
1
2
2
2
3
4
4
6
6
7
8
10
11
13
14
16
17
17
17
18
18
18
19
19
20
21
22
23
26

5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
Ringkasan
Daftar Pustaka
Lampiran
1. Surat Pernyataan Kesediaan
2. Lembar Kuesioner
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4. Riwayat Hidup

31
31
32
34
38
39
40
41

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik ibu dan bayi


Tabel 4.2. Data hemogram bayi
Tabel 4.3. Hubungan antara nilai PT sebelum dan sesudah
pemberian vitamin K
Tabel 4.4. Perbandingan perbaikan nilai PT pada kelompok oral
dengan intramuskuler sesudah pemberian
vitamin K

24
24
25
25

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Proses karboksilasi faktor pembekuan


yang tergantung vitamin K
Gambar 2.2. Struktur kimia vitamin K
Gambar 2.3. Kerangka konseptual
Gambar 3.1. Alur penelitian
Gambar 4.1. Profil penelitian

5
14
16
17
23

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

VKDB
PDVK
AAP
PT
INR
HDN
PIVKA
aPTT
HPLC
FFP
PRC
PCCs
CPS
NHMRC
HTA
IM
SPSS
H1
H4
Ht
SD
Ca 2+
n

: Vitamin K Deficiency Bleeding


: Perdarahan akibat Defisiensi Vitamin K
: American Academy of Pediatric
: Prothrombin Time
: International Normalized Ratio
: Hemorrhagic Disease of Newborn
: Protein Induced by Vitamin K Antagonism or Absence
: Activated Partial Thromboplastin Time
: High Performance Liquid Chromatography
: Fresh Frozen Plasma
: Packed Red Cell
: Prothrombin Complex-Concentrates
: Canadian Pediatric Society
: National Health and Medical Research Council
: Health Technology Assesment
: Intramuskuler
: Statistical Package for Social Science
: Hari ke-1
: Hari ke-4
: Hematokrit
: Standar Deviasi
: Calcium
: Besar sampel
: Kesalahan tipe 1
: Kesalahan tipe 2

ABSTRAK

Latar belakang. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) dapat


menyebabkan perdarahan pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. Efikasi
vitamin K profilaksis secara intramuskuler pada bayi baru lahir sudah
terbukti dapat mencegah kelainan ini, tetapi prosedur ini bersifat infasif.
Pemberian secara oral lebih efektif, murah, dan tidak menimbulkan trauma
dibanding intramuskuler.
Tujuan. Membandingkan masa protrombin setelah pemberian vitamin K
dosis multipel oral dengan dosis tunggal intramuskuler
Metode. Bayi aterm dibagi atas kelompok IM (diberikan vitamin K1 1 mg
intramuskuler) dan kelompok oral (diberikan 2 mg saat lahir dan 2 mg hari
ketiga). Masa protrombin diperiksa sebelum dan sesudah pemberian
vitamin K1.
Hasil. Tujuh puluh bayi diacak kedalam kelompok oral (36) dan kelompok
IM (34). Rerata masa protrombin sebelum pemberian vitamin K adalah
36.34 (SD 20.03) detik pada kelompok oral dan 31.96 (SD 25.51) detik
pada kelompok IM, setelah pemberian vitamin K rerata masa protrombin
adalah 20.05 (SD 7.35) detik pada kelompok oral dan 19.38 (SD 3.4) detik
pada kelompok IM. Masa protrombin setelah pemberian vitamin K tidak
berbeda bermakna antara kedua kelompok (P= 0,857).
Kesimpulan. Tidak terdapat perbedaan bermakna masa protrombin
setelah pemberian vitamin K pada kelompok oral atau IM
Kata Kunci. Masa protrombin, vitamin K1, oral, intramuskuler, aterm

ABSTRACT

Background. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) can cause bleeding


disorders on healthy breastfed infants. The efficacy of newborn
intramuscular (IM) vitamin K prophylaxis for prevention of this bleeding
problem has been well established, but this is an invasive procedure. Oral
vitamin K prophylaxis is an effective, less expensive, and less traumatic
than intramuscular administration.
Objective. To compare prothrombin time after giving multiple oral dose
vitamin K1 with an intramuscular preparation
Methods. Infants were randomised at birth to the IM group (1 mg vitamin
K1) or the oral group (2 mg given at birth and repeated at days 3).
Prothrombin time were monitored before and after giving vitamin K1.
Results. Seventy infants were randomised to oral group and to IM group.
Mean (SD) prothrombin times before vitamin K administration 36.34
(20.03) second in oral group and 31.96 (SD 25.51) second in IM group,
after vitamin K administration prothrombin time were 20.05 (SD 7.35)
second in oral group and 19.38 (SD 3.4) second in IM group. Prothrombin
times did not differ between the two groups (p= 0,857).
Conclusion. Prothrombin time did not differ significantly between oral and
IM group
Key Words. Prothrombin time, vitamin K1, oral, intramuscular, term

BAB 1. PENDAHULUAN

5.3.

. Latar Belakang

Pemberian vitamin K1 sudah merupakan standar penatalaksanaan bayi


baru lahir sebagai profilaksis terhadap perdarahan yang disebabkan
oleh

defisiensi

vitamin

(PDVK)

atau

disebut

juga

dengan

hypoprothrombinemia.1-3 Salah satu faktor risiko terjadinya kelainan ini


adalah pemberian ASI eksklusif.2 Program pemerintah tentang ASI
eksklusif giat dipromosikan mengingat manfaatnya yang sangat besar,
oleh sebab itu risiko terhadap kelainan ini harus diatasi dengan pemberian
vitamin K profilaksis. Sampai saat ini cara paling efektif yang
direkomendasikan adalah dosis tunggal intramuskuler.1
Pemberian satu dosis intramuskuler dapat mencegah perdarahan
onset dini, bentuk klasik, dan onset lambat. Pemberian satu dosis oral
hanya mencegah onset dini dan klasik.4

Pemberian secara tunggal

intramuskuler efektif sampai 2 bulan sedangkan secara oral hanya 3-4


minggu.5 Pemberian secara intramuskuler ini bersifat invasif dan juga
biaya lebih mahal,4,6 serta adanya laporan hubungan pemberian vitamin K
intramuskuler dengan peningkatan risiko kanker pada anak,7,8 sehingga
pemberian secara oral lebih disukai. Pemberian secara oral dikatakan
lebih murah, lebih aman, dan dapat diberikan oleh bidan.2,9 American
Academy of Pediatrics (AAP) menyatakan perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut tentang efikasi, keamanan, bioavailabilitas, dan dosis optimal

vitamin K oral untuk mencegah PDVK.1 Belum ada bukti pengaruh


perbedaan antara jalur pemberian secara oral maupun intramuskuler
terhadap faktor koagulasi.10 Kadar vitamin K plasma rendah setelah 2
minggu pemberian satu dosis oral atau intramuskuler dan lebih tinggi
setelah pemberian tiga dosis oral dibanding satu dosis intramuskuler.11
Tingkat kepatuhan pemberian tiga dosis oral ini rendah.12,13

1.2. Perumusan Masalah


Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut diatas, maka dapat
dirumuskan permasalahan sebagai berikut: apakah pemberian vitamin K
dosis multipel oral sama efektifnya dengan dosis tunggal intramuskuler
terhadap perbaikan masa protrombin (prothrombin time= PT) pada bayi
aterm yang mendapatkan ASI eksklusif.

1.3. Hipotesis
Pemberian vitamin K dosis multipel oral sama efeknya dengan dosis
tunggal intramuskuler terhadap perbaikan masa protrombin pada bayi
aterm dengan ASI eksklusif.

1.4. Tujuan Penelitian


Tujuan umum adalah untuk mengetahui apakah pemberian vitamin K1
dosis multipel oral sama efektifnya dengan dosis tunggal intramuskuler

dalam mencegah PDVK onset lambat pada bayi aterm yang mendapat
ASI eksklusif
Tujuan khusus adalah untuk mengetahui apakah pemberian vitamin K1
dosis multipel oral sama efeknya dengan dosis tunggal intramuskuler
terhadap perbaikan masa protrombin

1.5. Manfaat Penelitian


1. Di bidang akademik/ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di
bidang perinatologi anak, khususnya dalam pencegahan terhadap
PDVK
2. Di bidang pelayanan masyarakat : meningkatkan pelayanan
kesehatan bayi, khususnya pelayanan bidang perinatologi
3. Di bidang pengembangan penelitian : memberikan masukan
terhadap bidang perinatologi, khususnya profilaksis terhadap PDVK

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hemostasis pada Neonatus


Sistem hemostasis pada bayi tidak sama dengan anak dan dewasa.14-16
Hal ini karena secara fisiologis sistem hemostasis pada bayi belum matur.
Maturitas sistem ini terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan.14 Beberapa
perbedaan itu diantaranya, pertama; protein yang dibutuhkan untuk
pembentukan fibrin dan fibrinolisis jumlahnya sedikit dibandingkan dengan
anak yang lebih besar, kedua; pada fase plasma dari pembekuan dan
fibrinolisis neonatus kadar beberapa faktor pembekuan yang bergantung
pada vitamin K rendah, ketiga; plasma neonatus resisten terhadap
aktivator plasminogen eksogen, dan keempat; dalam 24 jam pertama
neonatus mengalami reduksi mekanisme fibrinolisis karena kurangnya
kadar proenzim plasminogen dan meningkatnya jumlah inhibitor.9,16
Diantara beberapa perbedaan ini, kadar faktor pembekuan yang
tergantung vitamin K yang rendah lebih menjadi perhatian karena bisa
menyebabkan perdarahan hebat dan berakibat fatal tetapi dapat dicegah
dengan pemberian vitamin K profilaksis.4

2.1.1. Peran Vitamin K dalam Fisiologi Pembekuan


Vitamin K diperlukan untuk sintesis enam faktor pembekuan yaitu;
protrombin, faktor VII, IX, X, protein C dan S.17 Molekul-molekul faktor II,
VII, IX, dan X disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk

prekursor tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini
disebut PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonism).
Vitamin K dibutuhkan untuk konversi prekursor tidak aktif menjadi faktor
pembekuan yang aktif.17,18
Peran vitamin K dalam proses biokimiawi tersebut adalah dalam
reaksi karboksilasi atom C pada gamma-metilen senyawa asam glutamat
tertentu

yang terdapat pada bahan prekursor protein pembekuan.

Sebagai

hasil

reaksi

karboksilasi

ini

akan

terbentuk

senyawa

gamakarboksiglutamat yang mampu mengikat Ca2+. Faktor pembekuan


(faktor II, VII, IX, X) yang memiliki kemampuan mengikat Ca2+ memegang
peranan dalam mekanisme hemostasis fase plasma.9,19-21 Proses
pembentukan

senyawa

gamakarboksiglutamat

tersebut

pada reaksi kimia berikut:19

Gambar 2.1. Proses karboksilasi protein pembekuan yang


tergantung vitamin K19

tergambar

2.2. Perdarahan akibat Defisiensi Vitamin K (PDVK)


Perdarahan akibat defisiensi vitamin K atau Vitamin K deficiency bleeding
(VKDB) yang dulunya lazim dikenal dengan hemorrhagic disease of the
newborn (HDN) didefinisikan sebagai perdarahan spontan atau akibat
trauma pada bayi yang berhubungan dengan defisiensi vitamin K dan
menurunnya aktifitas faktor pembekuan II, VII, IX, dan X dengan
fibrinogen dan trombosit normal.18,22
Kelainan ini dapat berakibat fatal dengan insiden diperkirakan
1:100 hingga 1:400 kelahiran.2,9 Di Amerika defisiensi Vitamin K
menyebabkan perdarahan 0,25% hingga 1,7% minggu pertama setelah
lahir pada bayi yang tadinya terlihat sehat.1 Sebanyak 91 % bayi yang
didiagnosis dengan PDVK di Mexico merupakan bentuk late onset yang
berat berupa perdarahan intrakranial.23 Di Hanoi insidens late onset PDVK
diperkirakan 116 per 100.000 kelahiran pada bayi yang tidak mendapat
vitamin K profilaksis.24 Data PDVK secara nasional di Indonesia belum
tersedia, namun berdasarkan data dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSCM (1990-2000), terdapat 21 kasus dengan 81% mengalami
perdarahan otak.25

2.2.1. Patofisiologi PDVK


Bayi baru lahir mengalami defisiensi faktor pembekuan yang tergantung
vitamin K (Vitamin K-dependent coagulation factor) secara bermakna,
konsentrasi faktor pembekuan ini rendah dalam plasma beberapa hari

setelah lahir dan mencapai titik terendah pada hari ketiga.15,17 Hal ini
disebabkan karena bayi baru lahir mengalami defisiensi vitamin K dengan
berbagai alasan antara lain rendahnya cadangan vitamin K pada saat
lahir, kadar vitamin K yang rendah pada air susu ibu, prematuritas, bayi
yang lahir dari ibu yang mendapat pengobatan luminal, hidantoin, salisilat,
kumarin, rifampisin, dan isoniazid.4,17,26 Faktor lain yang berhubungan
dengan defisiensi vitamin K adalah terlambatnya kolonisasi bakteri usus
disebabkan oleh terlambatnya pemberian diet, ASI eksklusif, diare hebat,
pemberian antibiotik terutama jangka lama.2,27
Vitamin K sangat sedikit yang dapat melewati sawar plasenta,
dimana kadar pada plasma ibu 1-2 g/l sedangkan kadar pada tali pusat
kurang dari 0,05 g/l.15 Kadar vitamin K pada ASI 1,5 - 2,1 g/l, kolostrum
2,3 g/l sedang pada susu formula 6 g/l. Kombinasi berbagai keadaan ini
menimbulkan

gangguan

hemostasis

pada

bayi

baru

lahir

yang

menyebabkan PDVK.15,28,29

2.2.2. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis PDVK


Ada tiga bentuk perdarahan akibat defisiensi vitamin K yaitu, onset dini
(early onset), bentuk klasik (classic disease), serta onset lambat (late
onset).4,30
1. Onset dini (early onset) terjadi 24 jam pertama setelah lahir.
Merupakan bentuk yang sangat jarang. Biasanya berhubungan
dengan obat obat yang dikonsumsi ibu selama hamil yang

mempengaruhi produksi vitamin K pada bayi baru lahir seperti


golongan

barbiturat,

fenitoin,

rifampisin,

isoniazid,

warfarin.

Manifestasi perdarahan yang sering dari umbilikus, saluran cerna,


hematoma sefal. Juga dapat terjadi perdarahan intrakranial.
2. Bentuk klasik (classic disease) dapat terjadi pada hari ke 2 sampai
ke 7, biasanya terlihat pada bayi bayi dengan asupan yang tidak
adekuat atau hanya mendapat air susu ibu dan tidak mendapat
vitamin K profilaksis pada waktu lahir. Perdarahanyang terjadi
biasanya dari bekas suntikan, sirkumsisi, saluran cerna, umbilikus,
THT, umbilikus dan juga perdarahan intrakranial.
3. Onset lambat (late onset) terjadi pada 2 minggu pertama kehidupan
sampai usia 6 bulan, dengan insiden tertinggi pada usia 4-8
minggu. Merupakan sekunder terhadap tidak adekuatnya asupan
vitamin K ( bayi dengan ASI eksklusif ) atau menderita penyakit
hepatobilier. Manifestasi klinis biasanya berat berupa perdarahan
intrakranial (50%) dengan kematian 10-15 %, dan 40 % yang
bertahan mengalami cacat neurologis. Lokasi perdarahan lain bisa
juga dari saluran cerna, kulit, THT, bekas suntikan, saluran kemih
dan intratorakal.

2.2.3. Diagnosis PDVK


Sama halnya dengan pendekatan diagnosis pada umumnya, diagnosis
PDVK melalui tahapan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.9

Anamnesis difokuskan terhadap awitan perdarahan, lokasi perdarahan,


pemberian ASI eksklusif atau formula, riwayat ibu minum obat-obatan
terutama antikoagulan dan antikonvulsan, serta anamnesis untuk
menyingkirkan kemungkinan lain.9,22 Klinis berupa manifestasi perdarahan
ringan sampai berat dengan berbagai komplikasinya. 4,10,14
Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan bayi baru lahir
dengan keadaan umum baik tetapi ada perdarahan segar dari mulut atau
feses berdarah maka harus dibedakan apakah itu darah ibu yang tertelan
saat persalinan atau dari saluran cerna bayi itu sendiri dengan melakukan
uji Apt, warna merah muda menunjukkan darah bayi sedangkan warna
coklat menunjukkan darah ibu.29
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk mendeteksi
defisiensi vitamin K termasuk skrining perdarahan, pemeriksaan faktor
pembekuan yang tergantung vitamin K,

pemeriksaan kadar vitamin K

secara direk atau indirek, dan pemeriksaan PIVKA II (protein induced by


vitamin K antagonism or absence).4 Pada skrining perdarahan dijumpai
masa protrombin (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT)
memanjang

dengan

kadar

trombosit

dan

fibrinogen

normal.29

Pemeriksaan konsentrasi vitamin K dalam plasma dengan teknik


Fluorometric Detection dimana kadar normal pada orang dewasa 0,55
g/L.31 Pemeriksaan status vitamin K total juga dapat dilakukan dengan
pemeriksaan metabolit aglycone dalam urine dengan teknik HPLC (High
Performance Liquid Chromatography).32

Beberapa literatur mengemukakan bahwa pemeriksaan vitamin K


secara langsung tidak bermanfaat dalam menentukan diagnosis PDVK
karena kadar vitamin K plasma pada bayi baru lahir normal rendah,
disamping pemeriksaan ini membutuhkan waktu lama dan biaya
mahal.15,29
Pemeriksaan yang lebih spesifik untuk mengetahui defisiensi
vitamin K adalah kadar PIVKA II plasma dimana kadar PIVKA II meningkat
pada PDVK.4 Pemeriksaan ini dikatakan sensitif serta mampu mendeteksi
defisiensi vitamin K bahkan setelah terapi vitamin K dan adanya perbaikan
masa protrombin. Adanya respon yang baik setelah pemberian vitamin K
serta perbaikan nilai PT dapat dijadikan konfirmasi diagnosis.14

2.2.4. Penatalaksanaan PDVK


Bayi dengan PDVK segera diberikan vitamin K1 secara subkutan atau
intravena dengan dosis 0,5 -1 mg, untuk kasus yang berat dapat diberikan
2 mg dua atau tiga dosis dengan interval 4-8 jam.17 Respons yang cepat
terjadi dalam 4-6 jam dengan berhentinya perdarahan dan membaiknya
masa protrombin.29 Pemberian secara intramuskuler tidak dianjurkan
untuk pengobatan PDVK karena menyebabkan hematom yang besar
pada tempat suntikan. Pemberian intravena harus hati-hati dengan
kecepatan kurang dari 1 mg/menit karena dapat terjadi reaksi anafilaksis
walaupun kasus ini jarang.4,14 Pemberian secara oral efektif tetapi

perbaikan masa protrombin lebih lambat dibanding pemberian secara


parenteral.3
Selain pemberian vitamin K, bayi yang mengalami perdarahan luas
juga harus mendapatkan fresh frozen plasma (FFP) 10 sampai 15 ml/kg
berat badan.14 Pada perdarahan yang hebat yang menyebabkan Hb turun
di bawah 12 mg/dL dapat diberikan packed red cells (PRC).29 Jika terjadi
perdarahan yang mengancam jiwa seperti perdarahan intrakranial, untuk
memperbaiki hemostasis secara cepat adalah dengan memberikan
prothrombin complex-concentrates (PCCs).3,14 Penatalaksanaan terhadap
PDVK lebih ditujukan kepada pencegahan daripada pengobatan.29

2.3. Pemberian Vitamin K Profilaksis


Pencegahan terhadap PDVK dapat dilakukan sejak antenatal dengan
pemberian vitamin K pada ibu hamil trimester ketiga, tetapi ini tidak efektif
karena vitamin K yang dapat melewati sawar plasenta sangat sedikit
(hanya

10%

dari

kadar

direkomendasikan lagi.4,10

pada

ibu)

sehingga

cara

ini

tidak

Saat ini yang direkomendasikan berbagai

negara adalah pemberian vitamin K segera setelah lahir.4


American

Academy

of

Pediatrics

(AAP)

merekomendasikan

pemberian vitamin K1 terhadap semua bayi baru lahir 0,5 sampai 1 mg


dosis tunggal intramuskuler, disamping itu AAP juga merekomendasikan
pemberian secara oral namun perlu penelitian lebih lanjut tentang
efektifitas, keamanan, serta dosis optimal vitamin K oral.1 Sedangkan

Canadian Paediatric Society (CPS) merekomendasikan pemberian vitamin


K1 intramuskuler 0,5 mg untuk berat lahir 1500 gram atau kurang dan 1
mg untuk lebih dari 1500 gram pada semua bayi dalam 6 jam pertama
setelah lahir.6
National

Health

and

Medical

Research

Council

(NHMRC)

merekomendasikan pemberian vitamin K (Konakion MM) di Australia,


untuk bayi sehat 1 mg intramuskuler pada saat lahir atau vitamin K oral 2
mg (Konakion MM) saat lahir, diulang pada hari ketiga sampai kelima,
dosis ketiga diberikan usia 4 minggu dengan dosis yang sama.22
Di Jerman pemberian vitamin K profilaksis untuk bayi sehat yaitu 1
mg intramuskular atau subkutan dan 3 dosis oral masing-masing 1 mg
diberikan saat lahir, hari ke-4 sampai 10, dan minggu ke-4 sampai 6.13
Kemudian rekomendasi ini berubah menjadi 2 mg dengan jadwal
pemberian saat lahir, hari ke-3 sampai ke-10, dan dosis ketiga minggu ke2 sampai 6.4 Di Swedia dosis oral yang dianjurkan 1-2 mg, Switzerland 13 mg dengan dosis intramuskuler sama yaitu 1 mg.4 Di Inggris pemberian
vitamin K profilaksis berbeda antara satu unit pelayanan dengan lainnya,
variasi ini antara lain cara pemberian (oral, intramuskuler, intravena),
dosis ataupun frekuensi pemberian hal ini disebabkan antara lain karena
permintaan orangtua, obat yang tidak mendapat lisensi, dan penelitian
baru tentang PDVK.10
Di Indonesia rekomendasi pemberian vitamin K profilaksis ini
diajukan Health Technology Assesment (HTA) Departemen Kesehatan

(Depkes) RI tahun 2003. Rekomendasi yang diajukan HTA sebagai


berikut:25
1. Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K1
2. Dosis yang diberikan 1 mg dosis tunggal IM atau oral 3 kali masingmasing 2 mg pada waktu lahir, umur 3-7 hari, dan saat bayi
berumur 1-2 bulan
3. Untuk bayi yang lahir ditolong dukun diwajibkan pemberian vitamin
K1 secara oral
4. Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus
mendapat vitamin K 5 mg sehari selama trimester ketiga atau 24
jam sebelum melahirkan diberikan vitamin K 10 mg/IM, kepada
bayinya diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jam kemudian.
Masih terdapat kontroversi dari berbagai dosis dan cara pemberian
vitamin K profilaksis ini.10

2.3.1. Jenis Vitamin K


Vitamin K bersifat larut dalam lemak, sehingga absorbsinya sangat
tergantung pada garam empedu.10 Diidentifikasi pertama kali oleh ahli
biokimia Denmark tahun 1939, hal ini berawal dari penemuan adanya
perdarahan yang terjadi pada ayam yang diberikan diet tanpa lemak.14
Secara

alamiah

ada

dua

bentuk

vitamin

K:

vitamin

K1

(phytonadione/phylloquinone) berasal dari diet sayuran berwarna hijau


dan K2 (menaquinone/menatetrenone) yang berasal dari sintesis flora

intestinal. Vitamin K1 dan K2 bersifat larut dalam lemak. Vitamin K3


(menadione/ menadiol/ menadioldiacetate) yang dikonversi menjadi
menaquinone di hati merupakan bentuk sintetis dari vitamin K yang
bersifat larut dalam air, tetapi sudah tidak direkomendasikan lagi untuk
diberikan karena menyebabkan anemia hemolitik dan ikterus.10,28 Berikut
ini struktur kimia dari vitamin K1, K2, dan K3:33

Gambar 2.2. Struktur kimia vitamin K33

2.3.2. Kontroversi Pemberian Vitamin K Profilaksis


Golding dkk pada penelitiannya di Royal Hospital for Sick Children, Bristol,
tahun 1990 dan 1992 mendapatkan adanya hubungan antara pemberian
vitamin K

intramuskuler dengan peningkatan risiko kanker pada anak

dibandingkan dengan pemberian secara oral.7,8 Hasil penelitian Golding ini


banyak dibantah oleh peneliti lain.4,10
Dari 10 penelitian case control, 7 diantaranya membantah adanya
hubungan pemberian vitamin K profilaksis dengan peningkatan kejadian
kanker pada anak, dan 3 lainnya menunjukkan hubungan yang lemah
antara pemberian vitamin K intramuskuler dengan peningkatan risiko
leukemia pada masa anak-anak.4

2.4. KERANGKA KONSEPTUAL

Riwayat ibu minum:


- Antikonvulsan
- Antikoagulan
- Antituberkulosis

ASI
eksklusif

Cukup
bulan

Risiko
perdarahan (-)

-Diet tertunda
-Diare
-Antibiotik jangka lama
-Kelainan hepatobilier

Risiko
Risiko
PDVK
pada
padaBayi
bayi
Baru
baru Lahir
lahir

Vitamin K
profilaksis

Prematur

Gambar 2.3. Kerangka Konseptual

Risiko
perdarahan (-)

BAB 3. METODOLOGI

3.1.

Desain Penelitian

Penelitian ini adalah uji klinis terbuka. Sampel dibagi atas dua kelompok
secara consecutive sampling, kelompok pertama mendapat vitamin K1 oral
dan kelompok kedua mendapat vitamin K1 secara intramuskuler

3.2.

Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian adalah di ruang perinatologi Badan Layanan Umum


Pirngadi Medan. Penelitian berlangsung dari bulan Februari 2006 sampai
Juli 2006

3.3.

Alur Penelitian

Kelompok
Bayi
Aterm

Randomisasi Oral
Kelompok
Intramuskuler

Gambar 3.1. Alur penelitian

Perbaikan
masa
protrombin

3.4

Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah semua bayi yang lahir selama periode


penelitian di Badan Layanan Umum Pirngadi Medan dengan usia gestasi
37-42 minggu. Pengambilan sampel secara consecutive sampling

3.5 Perkiraan Besar Sampel


Besar

sampel

ditentukan

dengan

rumus

rerata

dua

populasi

independen34
n1 = n2 = 2

(z + z)s

(x1 - x2)
S = simpang baku kedua kelompok = 5,84
x1 - x2 = perbedaan klinis yang diinginkan = 4,1
Bila ditetapkan = 0,05 dengan tingkat kepercayaan 95%, maka:
z

= deviat baku normal untuk = 1,960

Bila = 0,20 dan power = 0,80 maka:


Z = deviat baku normal untuk = 0,842
Sehingga diperoleh besar sampel 32 orang pada setiap kelompok

3.6.

Kriteria Penelitian

3.6.1. Kriteria inklusi


1. Usia gestasi 37-42 minggu (skor New Ballad)
2. Berat badan lahir 2500 gram
3. Ibu merencanakan pemberian ASI eksklusif

4. Tidak ada asfiksia


5. Tidak dijumpai kelainan kongenital
6. Tidak ada riwayat pemberian antikoagulan atau antikonvulsan pada
ibu
3.6.2. Kriteria eksklusi
1. Mendapat antibiotika
2. Mendapat susu formula/makanan padat
3. Hiperbilirubinemia

3.7.

Persetujuan / Inform Consent

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah
dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang
dialami, pengobatan yang diberikan, dan efek samping pengobatan.
formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan draft penjelasan
sebagaimana terlampir dalam tesis ini.

3.8.

Cara Kerja Penelitian

Data Maternal yang dicatat adalah identitas ibu, usia ibu, jumlah paritas,
cara persalinan, berat badan ibu dan tekanan darah ibu. Berat badan bayi
ditimbang dengan timbangan bayi merek TANITA dengan ketepatan
sampai 0,05 kg, panjang badan diukur dengan stadiometer dengan
ketepatan sampai 0,5 cm, suhu rektal dicatat dengan menggunakan
termometer air raksa, dan dinilai skor Apgar bayi menit pertama dan

kelima. Kemudian diambil sampel darah sebanyak 3 ml dengan


melakukan pungsi vena femoralis untuk dilakukan pemeriksaan darah
rutin dan masa protrombin (PT). Pemeriksaan darah rutin dengan
menggunakan automatic cell counter dari ABX Micros (France),
sedangkan

pemeriksaan

masa

protrombin

dengan

menggunakan

Automated blood coagualation analyzer merek Sysmex Ca-50 (Japan).


Diberikan vitamin K1 (Phylloquinone=Phytonadione) 1 mg dosis tunggal
intramuskular atau dua dosis oral vitamin K1 (Kaywan, Eisai) masingmasing 2 mg bentuk pulvis yang diberikan melalui pipa nasogastrik
bersamaan dengan pemberian ASI, 6-12 jam setelah bayi lahir. Dosis
kedua oral

diberikan 72-78 jam setelah lahir. Pemeriksaan masa

protrombin (PT) dilakukan sebelum pemberian vitamin K1 dan diulang


pemeriksaan PT pada hari ke empat. Bayi diamati sampai usia 6 bulan
untuk melihat ada atau tidaknya manifestasi perdarahan.

3.9.

Identifikasi Variabel
Variabel Tidak Tergantung

Skala

Pemberian vitamin K

Nominal

Variabel Tergantung

Skala

- Usia kehamilan

Numerik

- Nilai PT

Numerik

- Manifestasi perdarahan

Nominal

- Diet bayi

Nominal

Variabel Perancu

Skala

- Usia ibu

Numerik

- Riwayat ibu minum antikoagulan/antikonvulsan

Nominal

- Pemakaian antibiotik pada ibu/bayi

Nominal

3.10. Definisi Operasional


-

Masa protrombin adalah : waktu

yang

diperlukan

untuk

perubahan protrombin menjadi trombin


-

Bayi aterm adalah: bayi yang lahir dengan usia gestasi lebih atau
sama dengan 37 minggu dan kurang atau sama dengan 42 minggu

Usia gestasi adalah : lamanya waktu sejak terjadinya konsepsi


sampai saat kelahiran

ASI Eksklusif adalah : bayi hanya mendapatkan ASI sampai usia 6


bulan

Manifestasi perdarahan adalah : perdarahan yang terjadi pada


sampel yang diamati sejak lahir sampai berusia 6 bulan berupa
perdarahan dari talipusat, kulit, hidung, saluran pencernaan,
perdarahan dari bekas suntikan, perdarahan otak dengan gejalanya
seperti penurunan kesadaran, pucat dan setelah pemberian vitamin
K terjadi perbaikan.

3.11. Pengolahan dan Analisis Data


Data diolah dengan menggunakan program SPSS for WINDOWS 13
(SPSS Inc, Chicago). Perbedaan nilai rerata masa protrombin sebelum
dan sesudah pemberian vitamin K1 diuji dengan uji t dan jika distribusi
data tidak normal digunakan Mann Whitney U test. Perbedaan dikatakan
bermakna apabila nilai P<0.05 dengan tingkat kepercayaan 95%.

BAB 4. HASIL

Selama periode penelitian didapatkan 70 bayi cukup bulan yang


memenuhi kriteria yang dibagi kedalam kelompok oral dan intramuskuler.
Sebanyak 36 bayi masuk kelompok IM dan sebanyak 34 bayi masuk
kedalam kelompok oral. Dua bayi pada kelompok oral mengalami kuning
24 jam pertama dan didapatkan peninggian bilirubin darah, 4 bayi tidak
diikutkan dalam analisis karena orangtua menolak diperiksa darah hari
keempat. Tiga puluh dua bayi dari masing-masing kelompok dapat
menyelesaikan penelitian (Gambar 4.1).

n = 70

Oral

IM

36

34

Hiperbilirubinemia
(2)
Menolak diperiksa
darah hari ke-4 (2)

Menolak diperiksa
darah hari ke-4 (2)

n = 32

n = 32

Gambar 4.1. Profil penelitian

Data ibu dan bayi yang menjadi subyek penelitian terlihat pada tabel 4.1,
dimana tidak terdapat perbedaan bermakna karakteristik ibu atau bayi
pada kedua kelompok.
Tabel 4.1. Karakteristik ibu dan bayi.
Oral
(n=32)
( x , SD)

IM
(n=32)
( x , SD)

30,91 (5,625)
58,66 (5,090)
2,72 (1,764)
125,00 (7,620)
75,63 (6,189)

31,13 (6,450)
60,31 (6,453)
2,50 (1,566)
128,28 (14,290)
78,75 (6,720)

17 (53)
3303,13 (377,158)
50,44 (1,458)
36,72 (0,2615)
7,91 (0,734)
9,22 (0,608)

15 (47)
3281,25 (405,357)
49,75 (2,125)
36,55 (0,3852)
7,78 (1,807)
8,48 (1,338)

Karakteristik

Ibu
Umur (tahun)
Berat badan (kg)
Jumlah paritas
Tekanan sistolik (mmHg)
Tekanan diastolik (mmHg)
Bayi
Jenis Kelamin laki-laki(%)
Berat badan (g)
Panjang badan (cm)
Suhu rektal (0C)
Apgar menit ke 1
Apgar menit ke 5

IM = intramuskuler

Rerata kadar Hb, Ht, lekosit, trombosit, bayi terlihat pada tabel 4.2.
Tidak terdapat perbedaan bermakna nilai Hb, Ht, lekosit, atau trombosit
pada kedua kelompok yang diteliti.
Tabel 4.2. Data hemogram bayi
Hemogram
Hb (g/dL)
Ht (%)

Oral
(n=32)
( x , SD)
14,27 (2,11)

IM
(n=32)
( x , SD)
14,43 (1,98)

44,74 (6,90)

44,96 (6,71)

4,14 (0,59)

4,17 (0,65)

14.562 (6.72)

14.600 (7.06)

243.937 (74.50)

219.531 (70.27)

Eritrosit (juta/mm )
3

Lekosit (/mm )
3

Trombosit (/mm )
Hb = Hemoglobin

Ht = hematokrit

Tabel 4.3. Hubungan antara nilai PT sebelum dan sesudah pemberian


vitamin K1 pada kelompok oral dan intramuskuler
Oral
(n=32)

IM
(n=32)

H1

H4

( x , SD)

PT(detik) 36,34 (20,03)


PT = Prothrombin Time

H1

H4

( x , SD)

( x , SD)

( x , SD)

20,05 (7,35) 0.001

31,96 (25,51)

19,38 (3,40)

0.01

H1=Hari Pertama H4=Hari Keempat

Rerata nilai PT sebelum dan sesudah pemberian vitamin K1 pada


kelompok oral dan intramuskuler ditunjukkan pada tabel 3. Rerata
penurunan atau perbaikan

nilai PT pada kelompok oral lebih besar

dibanding kelompok intramuskuler, tetapi setelah diuji secara statistik tidak


terdapat perbedaan bermakna penurunan nilai PT antara kedua kelompok
(tabel 4.4.).
Tabel 4.4. Perbandingan perbaikan nilai PT pada kelompok oral dengan
intramuskuler sesudah pemberian vitamin K1

PT (detik)

Oral
(n=32)
( x , SD)

IM
(n=32)
( x , SD)

16,29 (7,35)

11,58 (10,62)

0,203

Setelah enam bulan pengamatan, tidak dijumpai manifestasi


perdarahan baik onset dini, bentuk klasik, atau onset lambat pada kedua
kelompok yang diteliti.

BAB 5. PEMBAHASAN

Penggunaan vitamin K1 oral untuk profilaksis PDVK semakin luas sejak


dilaporkan adanya hubungan pemberian vitamin K1 secara intramuskuler
dengan peningkatan risiko kanker pada anak.7,8,10 Walaupun laporan ini
banyak dibantah dan sudah dibuktikan dengan sampel penelitian yang
lebih besar oleh peneliti lain.35-38
Rekomendasi AAP masih tetap pemberian vitamin K profilaksis
secara intramuskuler dengan alasan belum ada vitamin K oral untuk
profilaksis yang mendapat lisensi di Amerika.1 Di Indonesia pemberian
vitamin K1 sebagai profilaksis terhadap risiko PDVK baru secara resmi
direkomendasikan oleh Depkes RI melalui HTA tahun 2003 dengan
merujuk kepada rekomendasi AAP dan bagaimana implementasi di
lapangan belum ada laporan secara resmi apakah sudah diikuti oleh
seluruh instansi terkait yang ada di Indonesia.25

Pada penelitian ini

dibandingkan pemberian dua dosis oral vitamin K1 (masing-masing 2 mg)


dengan pemberian vitamin K1 dosis tunggal intramuskuler (1 mg) yang
menjadi standar pemberian vitamin K profilaksis pada bayi baru lahir.
Greer FR sudah membuktikan bahwa pemberian vitamin K1 oral 2 mg tiga
dosis dengan jadwal pemberian segera setelah lahir, hari ke tujuh dan hari
ke 30 setelah lahir memberikan efektifitas yang sama atau lebih baik
dibandingkan dengan pemberian profilaksis vitamin K1 intramuskular 1 mg
dosis tunggal. Greer dkk mendapatkan konsentrasi vitamin K1 plasma

pada hari ke 56 lebih tinggi secara bermakna pada kelompok oral


dibandingkan dengan kelompok IM. Tetapi tidak didapatkan perbedaan
nilai PT pada kedua kelompok.11 Pada penelitian ini hanya diberikan dua
dosis oral vitamin K1 (keduanya diberikan selama bayi masih berada di
rumah sakit) dengan alasan tingkat kepatuhan terhadap pemberian tiga
dosis oral sangat rendah. Ansell dkk pada suatu survey di Inggris
menyimpulkan salah satu penyebab rendahnya kepatuhan terhadap
pemberian secara oral adalah orangtua enggan untuk membawa anaknya
kembali ke dokter atau bidan untuk mendapatkan dosis kedua atau ketiga.
Sedangkan Croucher menyimpulkan kegagalan pemberian vitamin K1 oral
dosis kedua dan ketiga adalah karena tidak adanya lisensi terhadap
preparat oral.12,39
Pada penelitian ini tidak satupun dari sampel yang mengalami
perdarahan baik onset dini, bentuk klasik ataupun onset lambat walaupun
nilai PT pada saat lahir dua sampai tiga kali nilai normal pada orang
dewasa dimana pada kelompok yang diteliti rerata nilai PT 36,34 (SD
20,03) detik pada kelompok oral dan 31,96 (SD 25,51) detik pada
kelompok intramuskuler. Dikatakan bahwa nilai PT normal pada orang
dewasa 12,4 (SD 1,55) detik.4 Wariyar dkk pada observasinya terhadap
pemberian vitamin K1 profilaksis oral 1 mg dosis tunggal di Inggris
mendapatkan 4 kasus PDVK onset lambat dari 182.000 bayi yang diteliti,
dari 4 kasus ini 2 tidak mendapatkan vitamin K1 profilaksis dan 2 kasus
menderita defisiensi 1 antitrypsin.40 Pereira dkk menyimpulkan bahwa

kegagalan

pemberian

vitamin

profilaksis

oral

adalah

kelainan

hepatobilier seperti kolestasis. Pereira dkk mendapatkan kadar vitamin K


plasma lebih tinggi setelah pemberian vitamin K oral dibanding dengan
suntikan pada bayi sehat. Dosis yang sama diberikan pada bayi dengan
gangguan hepatobilier tidak mampu meningkatkan kadar vitamin K dalam
plasma.41 Hal ini juga dilaporkan oleh van Hasselt dkk pada penelitian di
Belanda dan Denmark, dimana didapatkan perdarahan pada bayi-bayi
dengan ASI eksklusif yang mendapatkan profilaksis vitamin K1 oral 25
g/hari pada bayi yang terdiagnosis sebagai atresia bilier, tidak dengan
pemberian vitamin K1 intramuskuler 2 mg saat lahir atau dosis oral vitamin
K1 1 mg/minggu.42 Penelitian ini menitik beratkan risiko perdarahan oleh
PDVK ini terhadap bayi yang mendapat ASI sejalan dengan program
pemerintah tentang promosi ASI eksklusif. Walaupun data tentang
kelainan ini belum ada secara pasti, beberapa peneliti memperkirakan
risiko PDVK jauh lebih tinggi di negara berkembang dibanding negara
maju karena hampir semua laporan tentang PDVK onset lambat berasal
dari negara berkembang.23,24,43
Masa protrombin diperiksa untuk menilai efek pemberian vitamin K
terhadap faktor koagulasi, dimana pada penelitian ini didapatkan
perubahan nilai PT pada kedua kelompok setelah pemberian vitamin K
baik secara oral ataupun intramuskuler. Dikatakan bahwa nilai PT pada
bayi baru lahir lebih rendah dibandingkan dengan anak dan dewasa. Hal
ini sama dengan yang didapatkan oleh Greer dkk.11 Pada penelitian ini

tidak diperiksa kadar PIVKA II atau konsentrasi vitamin K plasma karena


tidak tersedianya pemeriksaan ini. Beberapa literatur menyatakan bahwa
pemeriksaan PIVKA II sangat spesifik dan sensitif dalam mendiagnosis
PDVK subklinik.4,14 PIVKA II tidak terdeteksi pada bayi yang mendapat
susu formula dan orang dewasa, tetapi sering ditemukan pada pada bayi
yang mendapat ASI eksklusif dan tidak mendapatkan vitamin K
profilaksis.44,45 Walaupun pemeriksaan PIVKA II atau pemeriksaan kadar
vitamin K plasma sangat bermanfaat untuk mendiagnosis PDVK, tetapi
hanya nilai PT yang dikatakan berkorelasi dengan risiko terjadinya
perdarahan.14
Berbagai cara untuk mencegah terjadinya PDVK pada bayi pernah
dilakukan seperti pemberian suplementasi pada ibu hamil dan menyusui,
tetapi cara ini masih kontroversi. Pemerian pada ibu hamil tidak efektif
karena sedikitnya vitamin K yang akan melewati sawar plasenta.4
Pemberian suplementasi vitamin K pada ibu menyusui 5 mg/hari dapat
meningkatkan kadar vitamin K plasma bayi sampai usia 12 minggu yang
mendapatkan

ASI

eksklusif

dengan

catatan

sudah

mendapatkan

profilaksis vitamin K1 1 mg/IM saat lahir.46


Preparat oral yang digunakan pada penelitian ini adalah tablet
vitamin K1 (Kaywan, Eisai) yang dijadikan pulvis dan diberikan melalui
pipa nasogastrik dan dilarutkan dengan ASI. Von Kries dkk mendapatkan
bahwa pemberian oral mixed micellar vitamin K (preparat baru) tidak lebih
baik dari pemberian oral old cremophor vitamin K (preparat lama) dengan

dosis 3 X 2 mg untuk mencegah VKDB onset lambat.47 Penelitian di


Inggris menyimpulkan bahwa tidak ada kesamaan cara atau dosis
pemberian vitamin K pada klinik bersalin atau rumah sakit terhadap
implementasi kebijakan pemberian vitamin K profilaksis pada bayi baru
lahir. Alasan adanya perbedaan tersebut antara lain adalah penolakan
dari orangtua bayi, preparat yang akan diberikan tidak mendapat lisensi,
serta penemuan terbaru tentang profilaksis terhadap PDVK.39,48 Pada
penelitian ini perubahan nilai PT pada kelompok oral lebih baik dibanding
kelompok intramuskuler namun setelah diuji secara statistik tidak
didapatkan perbedaan secara bermakna pada kedua kelompok. Sama
dengan yang disimpulkan oleh Greer dkk dimana dibuktikan bahwa
konsentrasi vitamin K plasma setelah pemberian oral lebih tinggi
dibanding dengan pemberian secara intramuskuler dan demikian pula
dengan perbaikan terhadap faal hemostasis.11 Crowther dkk yang
membandingkan nilai PT dengan menggunakan INR (International
Normalized Ratio) setelah pemberian vitamin K1 secara oral dengan
subkutan dosis yang sama menyimpulkan bahwa penurunan nilai INR
lebih cepat pada kelompok oral dibandingkan subkutan.49

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Dari penelitian ini dapat kami simpulkan bahwa pemberian vitamin K1 oral
dosis multipel sama efeknya dengan dosis tunggal intramuskuler terhadap
perbaikan masa protrombin pada bayi aterm dan pemberian vitamin K1
oral dosis multipel sama efektifnya dengan dosis tunggal intramuskuler
dalam mencegah PDVK onset lambat

5.2 Saran
Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat efektifitas pemberian
vitamin K profilaksis secara oral sehingga dapat dijadikan alternatif
profilaksis terhadap PDVK pada bayi baru lahir. Diperlukan sosialisasi
pemberian vitamin K lebih luas dan rekomendasi yang tegas sehingga
dapat diikuti oleh seluruh institusi yang ada di Indonesia.

RINGKASAN

Bayi baru lahir mengalami defisiensi faktor pembekuan yang tergantung


vitamin K, hal ini disebabkan berbagai alasan antara lain rendahnya
cadangan vitamin K pada saat lahir, kadar vitamin K yang rendah pada air
susu ibu, prematuritas, bayi yang lahir dari ibu yang mendapat
antikonvulsi atau antikoagulan, terlambatnya kolonisasi bakteri usus
disebabkan oleh terlambatnya pemberian diet, ASI eksklusif, diare hebat,
serta pemberian antibiotik terutama jangka lama. Manifestasi klinis berupa
perdarahan ringan hingga berat. Penatalaksanaan lebih ditujukan kepada
profilaksis. Profilaksis terhadap kelainan ini

adalah berdasarkan

rekomendasi AAP yaitu pemberian vitamin K1 1 mg intramuskuler, tetapi


cara ini bersifat invasif. Pemberian profilaksis secara oral lebih aman,
murah, dan tidak invasif. Pemberian tiga dosis oral vitamin K sama
efektifnya dengan dosis tunggal intramuskuler dalam mencegah semua
bentuk PDVK. Kepatuhan terhadap tiga dosis ini rendah. Penelitian ini
membandingkan dua dosis oral vitamin K1 (Kaywan, Eisai) dengan dosis
tunggal

intramuskuler

(phylloquinone).

Tidak

terdapat

perbedaan

bermakna perubahan masa protrombin antara dua kelompok. Tidak


dijumpai manifestasi perdarahan pada kedua kelompok yang diteliti.
Kepatuhan terhadap dua dosis ini lebih baik dan mencegah semua onset
PDVK.

SUMMARY

Newborn baby is born with low level of vitamin K dependent coagulation


factors, this drop is caused by low body stores vitamin K at birth, low level
in human milk, prematurity, maternal anticoagulants and anticonvulsants,
delay the colonization of the gut, breastfeeding, severe diarrhea, and
antibiotics.

Clinical

manifestation

from

mild

to

severe

bleeding.

Management is prophylactic rather than therapeutic. Prophylaxis to this


bleeding problem is recommended by AAP with 1 mg vitamin K1
intramuscular at birth, but this is an invasive procedure. Oral
administration of vitamin K is effective, less expensive, and less traumatic
than intramuscular. Three dose oral prophylaxis were as efective as single
dose intramuscular

in preventing all onset of VKDB. Compliance with

such regimen is poor. This study compare two dose oral vitamin K1
(Kaywan,Eisai) with single dose intramuscular (Phylloquinone) .No
significant differences prothrombin time changes between the two
regimen. We did not find any kind of bleeding in two study groups. We
suggest that compliance with two oral dose higher than three oral and can
prevent all onset of VKDB.

DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Pediatric, Committee on Fetus and Newborn.
Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics
2003; 112:191-2
2. Rennie JM, Roberton NR. Coagulation disorders. Dalam: Rennie
JM, Roberton NR, penyunting. Textbook of neonatology. Edisi ke-3.
Edinburgh: Churchill, 1999. h. 798-800
3. Lubis B. Therapy and prophylaxis of vitamin K. Dalam: Garna H,
Nataprawira HMD, editor. Proceedings book KONIKA XIII.
Bandung: Kongres Ilmu Kesehatan Anak XIII, 2005:302-6
4. Andrew M. Developmental hemostasis: relevans to newborn and
infants. Dalam: Nathan GD, Orkin SH, penyunting. Nathan and
Oskis hematology of infancy and childhood. Edisi ke-5.
Philadelphia: WB Saunders, 1998. h. 114-57
5. McNinch AW, Upton C, Samuels M, Shearer MJ, McCarthy P, Tripp
JH, dkk. Plasma concentrations after oral or intramuscular vitamin
K1 in neonates. Arch Dis Child. 1985; 60:814-18
6. Canadian Paediatrics Society. Routine administration of vitamin K
to newborns. J Paediatr Child Health. 1997; 6:429-31
7. Golding J, Paterson M, Kinlen LJ. Factors associated with
childhood cancer in national cohort study. Br J Cancer.1990;
62:304-8
8. Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood
cancer, intramuscular vitamin K, and pethidin giving labour. BMJ.
1992; 305:341-6
9. Raspati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic disease of the
newborn. Dalam: Permono B, Sutaryo, Windiastuti E, Abdulsalam
M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta: IDAI,
2005. h. 197-206
10. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K
deficiency bleeding in neonates (Rev). Dalam: The Cochrane
Library. Chichester UK: John Wiley & Sons, 2008.
11. Greer FR, Marshall SP, Severson RR, Smith DA, Shearer MJ, Pace
DG, dkk. A new mixed micellar preparation for oral vitamin K
prophylaxis: randomized controlled comparison with an
intramuscular formulation in breast fed infants. Arch Dis Child.
1998; 79:300-5
12. Croucher C, Azzopardi D. Compliance with recommendations for
giving vitamin K to newborn infants. BMJ. 1994; 308:894-5
13. von Kries R, Hachmeister A, Gobel U. Repeated oral vitamin K
prophylaxis in West Germany: acceptance and efficacy. BMJ. 1995;
310:1097-8
14. Chalmers EA, Gibson BE. Acquired disorders of hemostasis during
childhood. Dalam: Lilleyman JS, Hann IM, Blanchette VS,

penyunting. Pediatric hematology, edisi ke-2. London: Churchill;


2000. h. 662-3
15. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi
ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995. h. 239-54
16. Manco-Johnson MJ. Hemostasis in the neonate. NeoReviews.
2008; 9(3):119-23
17. Bithell TC. Acquired coagulation disorder. Dalam: Lee GR, Bithell
TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobes clinical
hematology, penyunting. Edisi ke-9. Philadelphia: Lea & Febiger;
1993. h. 1473-7
18. Avery ME, Taeusch HW. Bleeding disorders in the newborn infant.
Dalam: Schaffers diseases of the newborn, penyunting. Edisi ke-5.
Philadelphia: Saunders,1984. h. 563-4
19. Sugiura I, Furie B, Walsh CT, Furie BC. Propeptide and glutamatecontaining substrates bound to the vitamin K-dependent
carboxylase convert its vitamin K epoxidase function from an
inactive to an active state. Proc Natl Acad Sci. 1997; 94:9069-74
20. Furie B, Bouchard BA, Furie BC. Vitamin K-dependent biosynthesis
of -carboxyglutamic acid (rev). Blood. 1999; 93:1798-1808
21. Suttie JW. Sintesis of vitamin K-dependent proteins. FASEB J.
1993; 7:445-52
22. National Health and Medical Research Council, Joint statement and
recommendations on vitamin K administration to newborn infants to
prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy. Aust Paediatr J.
2001; 117:1-11
23. Newton-Sanchez OA, Basurto-Celaya G, Richardson V, Gerson JB.
Hemorrhagic disease of the newborn, a resurgent disease
implications for prevention. Salud publica de mexico. 2002; 44:1-3
24. Danielsson N, Hoa DP, Thang NV, Vos T, Loughman PM.
Intracranial haemorrhage due to late onset vitamin K deficiency
bleeding in Hanoi province, Vietnam. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2004; 89:546-50
25. Health Technology Assesment Indonesia. Pemberian profilaksis
vitamin K pada bayi. Konvensi Perdana HTA. Depkes RI: Jakarta,
2003
26. Hey E. Effect of maternal anticonvulsant treatment on neonatal
blood coagulation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81:20810
27. Canfield LM, Hopkinson JM, Lima AF, Silva B, Cutberto G. Vitamin
K in colostrum and mature human milk over the lactation period-a
cross sectional study. Am J Clin Nutr. 1991; 53:730-5
28. Haroon Y, Shearer MJ, Rahim S, Gunn WG, McEnery G, Barkhan
P. The content of phylloquinone (vitamin K1) in human milk, cows
milk and infant formula foods determined by high-performance
liquid chromatography. J Nutr. 1982; 112:1105-17

29. Miller DR, Baehner RL. Blood disease of infancy and childhood. St
Louis: Mosby, 1995. h. 968-75
30. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology
management procedures on call problems disease and drugs. Edisi
ke-5. New York: Mc Graw Hill, 2004. h. 243
31. Haroon Y, Bacon DS, Sadowski JA. Liquid-chromatographic
determination of vitamin K1 in plasma, with fluorometric detection.
Clin chem. 1986; 32:1925-9
32. Harrington DJ, Soper R, Edwards C, Savidge GF, Hodges SJ,
Shearer MJ. Determination of the urinary aglycone metabolites of
vitamin K by HPLC with redox-mode electrochemical detection. J
Lipid Res. 2005; 46:1053-60
33. Martin DW. Vitamin & minerals. Dalam: Murray RK, Granner DK,
Mayes PA, Rodwell VW, penyunting. Harpers illustrated
biochemistry. Edisi ke-26. New York: McGraw-Hill, 2003. h. 487-8
34. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto
SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S,
penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta:
Sagung Seto, 2008. h. 302-30
35. Klebanoff MA, Read JS, Mills JL, Shiono PH. The risk of childhood
cancer after neonatal exposure to vitamin K. NEJM. 1993; 329:9058
36. Passmore SJ, Draper G, Brownbill P, Kroll M. Ecological studies of
relation between hospital policies on neonatal vitamin K
administration and subsequent occurrence of childhood cancer.
BMJ. 1998; 316:184-9
37. Parker L, Cole M, Craft AW, Hey EN. Neonatal vitamin K
administration and childhood cancer in north of England:
retrospective case-control study. BMJ. 1998; 316:189-93
38. McKinney PA, Juszczak E, Findlay E, Smith K. Case-control study
of childhood leukaemia and cancer in Scotland: findings for
neonatal intramuscular vitamin K. BMJ. 1998; 316:173-7
39. Ansell P, Roman E, Fear NT, Renfrew MJ. Vitamin K policies and
midwifery practice questionnaire survey. BMJ. 2001; 322:1148-52.
40. Wariyar U, Hilton S, Pagan J, Tin W, Hey E. Six experience of
prophylactic oral vitamin K. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;
82:64-8
41. Pereira SP, Shearer MJ, Williams R, Mieli-Vergani G. Intestinal
absorption of mixed micellar phylloquinone (vitamin K1) is unreliable
in infants with conjugated hyperbilirubinemia: implications for oral
prophylaxis of vitamin K deficiency bleeding. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2003; 88:F113-18
42. van Hasselt PM, de Koning TJ, Kvist N, de Vries E, Lundin CR,
Berger R, et al. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in
breastfed infants: lessons from the Dutch and Danish biliary atresia
registries. Pediatrics. 2008; 121:857-63

43. Victoria CG, van Haecke P. Vitamin K prophylaxis in less


developed countries: policy issues and relevance to breastfeeding
promotion. Am J Public Health. 1998; 88:203-9
44. Cornelissen EA, Kollee LA, de Abreu RA, van Baal JM, Motohara
K, Verbruggen B, et al. Effects of oral and intramuscular vitamin K
prophylaxis on vitamin K1, PIVKA-II, and clotting factors in breast
fed infants. Arch Dis Child. 1992; 67:1250-4
45. Greer FR, Mummah-Schendel LL, Marshal S, Suttie JW. Vitamin K1
(Phylloquinone) and vitamin K2 (Menaquinone) status in newborns
during the first week of life. Pediatrics. 1988; 81(1):137-40
46. Greer FR, Marshal SP, Foley AL, Suttie JW. Improving the vitamin
K status of breastfeeding infants with maternal vitamin k
supplements. J Pediatr. 1997; 99:88-92
47. von-Kries R, Hachmeister A, Gobel U. Oral mixed micellar vitamin k
for prevention of late vitamin k deficiency bleeding. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2003; 88:109-12
48. Busfield A, McNinch A, Tripp J. Neonatal vitamin K prophylaxis in
Great Britain and Ireland: the impact of perceived risk and product
licensing on effectiveness. Arch Dis Child. 2007; 92:754-58
49. Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T, Steidl L, Mera V, Ultori C, et
al. Oral vitamin K lowers the international normalized ratio more
rapidly than subcutaneous vitamin K in the treatment of warfarinassociated coagulopathy. Ann Intern Med. 2002; 137:251-4

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Dengan ini saya, orangtua dari
Nama
:..
Umur
:..
Jenis kelamin :..
Alamat
:..
Telp.:
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai penelitian dengan judul : Perbandingan masa protrombin pasca
pemberian vitamin K dosis multipel oral dengan dosis tunggal
intramuskuler pada bayi aterm. Dan setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya mengijinkan dengan rela anak saya menjadi subjek penelitian
tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila
merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
denganpenuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Medan,
2006
Yang membuat pernyataan

(.)

Saksi:
Perawat

(.)

Pemimpin penelitian

(Dr. Nancy Ervani)

Lampiran 2
KUESIONER PERBANDINGAN MASA PROTROMBIN SETELAH
PEMBERIAN VITAMIN K DOSIS MULTIPEL ORAL DENGAN DOSIS
TUNGGAL INTRAMUSKULER PADA BAYI ATERM
No urut

Pewawancara :
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Alamat lengkap

: By..
: LK/PR
: ..2006
:..
Telp:
Pekerjaan orangtua :.
Umur ibu
:.tahun
Berat badan ibu
:.kg
Tekanan darah ibu :mmHg
Jumlah paritas
:GravidaAbortus.Partus
Penyakit yang pernah diderita :.
Riwayat obat yang dikonsumsi selama hamil:..
Hari pertama haid terakhir
:..2005
Usia kehamilan
:.minggu
New Ballard score/Dubowitz:...minggu
Berat badan lahir(bayi) :gram
Panjang badan lahir
:.cm
Jenis persalinan
:
1. Spontan
2. SC
3. Ekstraksi vakum
APGAR score : 1 menit:
5 menit:
Caput succedaneum : + / Cephalhematoma
:+/Perdarahan
: + / - , lokasi :
Ikterus
: + / - , daerah :
Suhu rektal
: .0C
Vitamin K1 : ORAL / INJEKSI

Lampiran 3

Hasil pemeriksaan laboratorium


Nama Bayi : a/d.
Hari pertama
1. Hemoglobin
2. Lekosit
3. Hematokrit
4. Trombosit
5. Masa protrombin
(PT)

Hari ke empat

RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap
Tanggal lahir
Tempat lahir
Alamat
Nama suami
Nama anak
Pendidikan

: Nancy Ervani
: 23 Maret 1973
: Bandung
: Komp.Tata Alam Asri Jl. Bakti Indah IV/
179, Medan
: Noveri Wandy ST
: Danish Orly Arshady

4. Sekolah Dasar di SDN 48 Padang, tamat tahun 1985


5. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Padang,
tamat tahun 1988
6. Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Padang tamat,
tahun 1991
7. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, tamat
tahun 1998
Riwayat Pekerjaan
Dokter honorer RS. Polda Sumatera Barat, Padang,
tahun 1998-1999
Dokter PTT di Puskesmas Baso, Kabupaten Agam,
Propinsi Sumatera Barat, tahun 1999 - 2000.
Dokter PTT di Puskesmas Pembantu Mencirim,
Kecamatan Tanah Tinggi,
Kota Binjai, Propinsi
Sumatera Utara tahun 2001-2002.
Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK. USU : 01-12-2003 s/d 31-12-2003
2. Pendidikan Tahap I/Junior : 01-01-2004 s/d 31-12-2004
3. Pendidikan Tahap II/Madia : 01-01-2005 s/d 31-12-2005
4. Pendidikan Tahap III/Senior: 01-01-2006 s/d 31-12-2006
5. Penelitian dan tesis
: Januari 2007September
2008