Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Bangsa/suku

Alamat

No. RM

Tanggal masuk rumah sakit :


II.

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari: TS


Nara Sumber
1
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal
II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)
II.2. Riwayat Penyakit Sekarang
II.3. Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala Klinis
2013

Mental Health Line/Time


Fungsi Peran
II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit


II.3.1.1. Faktor Organik

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu


II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

II.4. Riwayat Keluarga


II.4.1. Pola Asuh Keluarga
.
II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga

II.4.3. Silsilah Keluarga

II.5. Riwayat Pribadi


1. Riwayat prenatal
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 ahun)

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 11 tahun)

4. Masa kanak-kanak akhir

5. Riwayat Masa Dewasa


Pekerjaan

Pernikahan

Pendidikan

Agama

Hukum :

II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis


o Dapat diperaya

III. PEMERIKSAAN FISIK


III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran

:
:

Vital Sign
Kepala

Leher :
Dada
Abdomen
Sistem Urogenital
Ekstremitas : akral hangat

III.2. STATUS PSIKIATRI


Tanggal Pemeriksaan :
III.2.1. Gambaran Umum:
Penampilan

Perilaku dan aktivitas psikomotor :


Sikap terhadap pemeriksa

III.2.2. Mood dan afek


Mood

Afek

Kesesuaian

III.2.3. Gangguan persepsi


a.
b.
c.
d.

Halusinasi auditori
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktori

:
:
:
:

III.2.4. Pikiran
Bentuk

Isi
Miskin isi pikir

Fobia

The mystical experience

Ide

Pre Okupasi

Waham

III.2.5. Sensorium dan kognitif


Kesiagaan dan tingkat kesadaran

Orientasi

Daya ingat

III.2.6. Pengendalian Impuls


III.2.7. Pertimbangan dan tilikan

III.2.8. Reliabilitas
III.2.9. Bicara
Produktivitas :
Kontinuitas Pikiran :
IV. IKHTISAR TEMUAN YANG BERMAKNA
V. DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS
AKSIS I

AKSIS II

AKSIS III

AKSIS IV

AKSIS V

VII. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN


VII.1. Terapi Organobiologik

VII.2. Terapi Sosiokultural - Psikoedukatif/Psikoterapi


VIII. PROGNOSIS