Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama
: Ny. M
b. Umur
: 50 th
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Status Perkawinan
: Kawin
f. Suku Bangsa
: Indonesia
g. Pendidikan
: SMA
h. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
i. Tgl masuk RS
: 01 Januari 2012
j. No. Register
: 15665
2. Penanggung Jawab
a. Nama
: Tn. F
b. Umur
: 52 th
c. Pekerjaan
: Wiraswasta
d. Alamat
: Makassar
3. Keluhan utama
Klien mengalami penglihatan kabur. Klien mengalami penglihatan kabur,
kesulitan melihat dari jarak jauh ataupun dekat.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan pusing dan penglihatannya
kabur, penglihatan kabur dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang pasien
merasa silau saat melihat cahaya. Klien juga mengalami kesulitan melihat
pada jarak jauh atau dekat, pandangan ganda, susah melihat pada malam hari.
Setelah dilakukan pengkajian pupil berwarna putih dan ada dilatasi pupil,
nucleus pada lensa menjadi coklat kuning, lensa menjadi opak, retina sulit
dilihat, terdapat gangguan keseimbangan pada susunan sel lensa oleh factor
fisik dan kimiawi sehingga kejernihan lensa berkurang.klien disarankan oleh
dokter untuk dilakukan tindakan pembedahan atau dikoreksi dengan dilator
pupil dan refraksi kuat sampai ke titik di mana pasien melakukan aktivitas
sehari-hari.klien jg mengalami hiperglikemia karena panyakit diabetes yang
dideritanya.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus, didiagnosis sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu.
k. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada dari keluarga pasien yang menderita penyakit Diabetes Melitus /gejalagejala yang sama seperti yang diderita oleh pasien saat ini.
5. Pemeriksaan Fisik
1. Pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Keuarga klien takut akan penyakit yang diderita klien, dan berharap agar bisa
cepat sembuh.
Penggunaan tembakau (bungkus/hari, pipa, cerutu, berapa lama, kapan berheti)

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

: tidak menggunakan tembakau


Alkohol : tidak mengkonsmsi alkohol
Alergi (obat-obatan, makanan, plster dll) : makanan
Pola nutrisi dan metabolisme
Diet/suplemen khusus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : mual muntah
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) : turun
Kesulitan menelan (disfagia) : disfagia
Gigi : Lengkap
Frekuensi makan : 1-2x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, buah-buahan
Pantangan/alergi : ikan
Pola eliminasi
BAB :
Frekuensi : lebih dari 3x sehari
Warna : kuning
Waktu : tidak teratur
Konsistensi : cair
Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : inkontinensia
BAK :
Frekuensi : lebih dari 8x perhari jika dalam keadaan kejang
Kesulitan : inkotinensia
Pola aktivitas dan latihan
Kekuatan otot : penurunan kekuatan/tonus otot secara menyeluruh
Kemampuan ROM : ada keterbatasan rentang gerak
Keluhan saat beraktivitas : mudah lelah, dan lemas saat berktivitas
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 4-6 jam sehari
Waktu : malam
Pola kognitif dan persepsi
Status mental : penurunan kesadaran
Bicara : aphasia ekspresif
Kemampuan memahami : tidak
Tingkt ansietas : berat
Penglihatan : pandangan kabur
Ketidaknyamanan/nyeri : nyeri kronik
Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien merasa malu dan minder
Pola peran hubungan
Pekerjaan : swasta

Sistem pendukung : keluarga


9. Pola koping dan toleransi aktivitas
Hal yang dilakukan saat ada masalah : cerita dengan orang terdekat atau
keluarga
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : ada
Keadaan emosi dalam sehari-hari : tegang
10. Keyakinan dan kepercayaan
Agama : islam
Pengaruh agama dalam kehidupan : segala sesuatu dalam kehidupannya
diserahkan pada agamanya
11. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : tampak gelisah dan bingung
Penampilan umum : bersih dan rapi
Kliean tampak sehat/sakit/sakit berat : sakit
Kesadaran :
BB : 50 kg
TB : 155 cm
b) Tanda-tanda vital
TD : 150/ 110mmHg
ND : 90 x/i
RR :22 1x/i
S : 36,5 derajat celcius
c) Kulit
Warna kulit : tidak sianosis
Kelembapan : kering
Turgor kulit : elastic berkurang
Ada/tidaknya oedema : ada oedema
d) Kepala :
Inspeksi : rambut bersih
Palpasi :tidak Ada benjolan
e) Mata
Inspeksi : kekeruhan, berkabut atau opak pada lensa mata. Pada inspeksi
visual katarak Nampak abu-abu atau putih susu. Pada inspeksi pada lampu
senter, tidak timbul refeksi merah.
Fungsi penglihatan : gangguan penglihatan
Ukuran pupil : pupil dilatasi
Konjungtiva : anemis
Sklera : putih
f) Telinga
Fungsi pendengaran :tidak ada gangguan pendengaran
Kebersihan : bersih
Sekret : tidak ada
g) Hidung dan sinus
Fungsi penciuman : baik
Pembegkakan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Kebersihan : bersih
sekret : tidak ada

h) Mulut dan tenggokan


Membran mukosa : kering
kebesihan mulut : bersih
Keadaan gigi : lengkap
Tanda radang : Lidah
Trismus :tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada, disfagia tidak ada
i) Leher
Trakea : simetris
Kelenjar limfe : ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
j) Thorak/paru
Inspeksi : dada simetris dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Perkusi :tidak ada massa, dengan tidak adanya peningkatan produksi

k)
l)

m)

n)

mukus
Auskulktasi : pernafasan stridor (ngorok)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa, tidak ada ascites
Ekstremitas
Ekstremitas atas : pergerakan normal
Ekstremitas bawah : pergerakan normal
ROM :
Kekuatan otot : penurunan kekuatan tonus otot
Neurologis
Kesadaran (GCS) :
Status mental : penurunan kesadaran
Motorik : kejang
Sensorik : gangguan pada sistem penglihatan,mata kabur ,pengelihatan
silau dan gangguanpendengaran
Refleks fisiologis : mengalami penurunan terhadap respon stimulus

Analisa Data
No
1

Data
DS:
-klien

Etiologi
perdarahan
mengatakan

penglihatannya

pusing

kabur,

dan okuler(dikoreksi

penglihatan dengan dilator pupil)

kabur dirasakan sejak kurang lebih 1


tahun yang lalu.
-klien

mengatakan

Masalah
intra Resiko tinggi terhadap

bahwa

dokter

menyarakan untuk dilakukan tindakan

cidera

yaitu dikoreksi dengan dilator pupil.


DO:
- Pupil berwarna putih dan ada dilatasi
pupil
-nucleus pada lensa menjadi coklat
kuning, lensa menjadi opak, retina sulit
2

dilihat
DS:

bedah

pengangkatan Resiko tinggi terhadap

-klien mengatakan kesulitan melihat katarak

infeksi

pada jarak jauh atau dekat, pandangan


ganda, susah melihat pada malam hari.
-klien mengatakan bahwa dia juga
mnderita penyakit diabetis mellitus
DO:
- terdapat gangguan keseimbangan
pada susunan sel lensa oleh factor fisik
dan kimiawi sehingga kejernihan lensa
berkurang.
3

-Hiperglikemia
DS:
-klien

mengatakan

gangguan penerimaan Gangguan


mengalami sensori/status

penglihatan kabur.
-Klien

mengatakan

sensori

organ persepsi(penglihatan)

indra penglihatan
mengalami

penglihatan kabur, kesulitan melihat


dari jarak jauh ataupun dekat
DO:
- pupil berwarna putih dan ada dilatasi
pupil, nucleus pada lensa menjadi
coklat kuning, lensa menjadi opak,
retina sulit dilihat

Diagnosa keperawatan yang muncul


Resio tinggi terhadap cidera b/d perdarahan intra okuler(dikoreksi dengan dilator pupil)

Resiko tinggi terhadap infeksi b/d bedah pengangkatan katarak


Gangguan sensori persepsi(penglihatan) b/d gangguan penerimaan sensori/status organ indra
penglihatan
3.3. Nursing Care Planning
No
1

Diagnosa
Tujuan
Resio
tinggi Setelah

Kriteria hasil Intervensi


Menunjukkan Mandiri :

cidera

dilakukan

perubahan

berhubungan

intervesi

perilaku, pola yang

dengan

selama

hidup

perdarahan

3x24

intra okuler

diharapkan

faktor resiko pembatasan

pembatasan

perdrahan

dan

diperlukan

1.

diatasi

cedera.

Membantu

terjadi pada megurangi rasa takut


dikoreksi an meningkatkan kerja

tentang

nyeri, sama

untuk aktivitas,

intra okuler melidungi


dapat segera diri

Diskusikan apa1.

untuk pasca

jam menurunka

Rasional

penampilan

dalam
yang

dan
2.

Menurunkan stres
dari balutan mata
pada
area
2.
Batasi aktivitas
pengikisan/menurunka
seperti megerakkan
n TIO
kepala
tiba-tiba,
menggaruk

mata,

membongkok
3.
Dorong napas
dalam batuk untuk
bershan

nafas3.

Batuk meningkatkan

berihan paru
TIO
4.
Pertahankan
perlindungan mata
sesuai indikasi
5.

Minta

4.

pasien

untuk membedakan

Digunaknuntuk
melindungi

dari

cedera

dan

menurunkan gerakan

antara

mata
ketidakyamanan 5.
Ketidak
dan

nyeri

tajam

mata mungkin

amanan
karena

tiba-tiba, prosedur pembedahan,

selidiki

nyeri

akut

kegelisaan,disorien

menunjukkan TIO dan

tasi,

gangguan atau perdarahan yang

balutan

terjadi

karena

regangan dan atau tak


diketahui
penyebabnya.
Kolaborasi:
1.

berikan

obat

sesuai indikasi

antiemetik contoh
proklorprazin
mual, muntah dapat
meningkatkan

TIO,

memerlukan tindakan
segera untuk mencega
cedera okuler
diberikan

asetazolamid(diom

menurun
terjadi

ox)

untuk

TIO

bila

peningkatan,

membatasi

kerja

enzim pada produksi


akueus humor
digunakan
ketidak

nyamanan

ringan,

mencega

gelisah

analgesik contoh
empirin

untuk

yang

dapat

mempengaruhi TIO

dengam

kodein,
asetaminofen(tynol
2

Resiko

tinggi Setelah

)
Meningkat Mandiri

terhadap

dilakukan

kan

1.

Diskusikan1.

infeksi

intervesi

penyembuha

berhubungan

selama

n luka tepat mencuci

pentingnya

Menurunkan jumlah
bakteri pada tangan,

tangan mencega kontaminasi

dengan bedah 3x24


pengangkatan
katarak

jam waktu
bebas
diharapkan
drainase
factor
purulen dan2.
resiko
eritema
infeksi

sebelum menyentu area operasi


2.
Tehnik
atau
mengobati
menurunkan
mata
Gunakan atau penyebaran
tunjukan

tehnik dan

aseptic
resiko
bakteri

kontaminasi

yang tepat untuk silang

dapat

membersihkan

diatasi

mata dari dalam


keluar dengan tisu
basah

atau

bola

kapas untuk tiap


usapan

ganti

balutan

dan

masukkan
kontak

lensa
bila3.

Mencegah

menggunakan
kontaminasi
dan
3.
Tekankan
kerusakan sisi operasi
pentingnya untuk
tidak

menyentuh

atau

menggarut
4.
yang
di

mata
4.

Infeksi mata terjadi


2-3

hari

setelah

operasi
prosedur
dan
Obserpasi tanda
memerlukan
upaya
terjadinya infeksi
intervensi yang tepat
contah kemerahan,
kelopak

mata

bengkak, drainase
purulen.
sediakan

Kolaborasi:
1.

Berikan

obat

yang

topical

digunakan

sevara
profilaksis,
sesuai indikasi

antibiotik(topical, dimana terapi lebih


perenteral,

atau akresif diperlukan bila

subkunjungival)

terjadi infeksi. Catatan


steroid

mungkin

ditambahkan

pada

antibiotic topical bila


pasien

mengalami

implantasi.
Digunakan

untuk

menurunkan
implamasi

Gangguan

Setelah

sensori

dilakukan

steroid
Dapat Mandiri

meningkatka 1.

Tentukann1.

persepsi(pengli intervesi

n ketajaman ketajaman

hatan)

selama

penglihatan

berhubungan

3x24

dengan

diharapkan

gangguan

gangguan

penerimaan
sensori/status
organ

sensori
persepsi

indra dapat

penglihatan

diatasi

penglihatan,

kebutuhan individu
dan pilihan intervensi

catat bervariasi

sebab

jam batas situasi apakah 1 atau 2 kehilangan


individu

mata terlibat

penglihatan

terjadi

lambat dan progresif.


Memperbaiki

Bila bilateral tiap mata

potensi

dapat berlangjut pada

bahaya dalam

laju

lingkunga

yang

berbeda

tetapi biasa nya hanya


1
2.

mata

diperbaiki

perprosedur.
memberikan
peningkatan
kenyamanan

dan

kekeluargaan,
menurunkan
2.

cemas

Orientasikan dab disorientasi pasca


pasien

terhadap operasi
3.
terbangun
dan
lingkungan,stap,
lingkungan
tak
orang lain di area
dikenal
dan
nya
mengalami tetbatasan

penglihatan

dapat

mengakibatkan
bingung pada orang
3.

Observasi tanda- tua.

Menurunkan

tanda dan gejala- resiko

jatuh

bila

gejala disorientasi, pasien bingung atai


pertahankan pagar tak
tempat

kenal

ukuran

tidur tempat tidur

sampai benar-benar
4.
senbuh
dari
anastesia

Memberikan
rangsangan

sensori

tepat terhadap isolasi


dan

menurunkan

bingung

4.

Pendekatan dari
5.
sisi
yang
tak
dioperasi , bicara,
dan

menyentuh

sering,

dorong

orang

terdekat

tinggal

dengan

pasien

Gangguan
penglihatan atau iritasi
dapat berakhir

1-2

jam setelah diberikan


pengobatan

tetapi

secara

bertahap

menurunkan

dengan

penggunaan.

5. Perhatikan tentang Catatan :


suram

atau Iritasi

local

harus

penglihatan kabur dilaporkan ke dokter


dan iritasi mata

tetapi jangan hentikan


penggunaan

obat

sementara
6.

perubahan ketajaman
dan
persepsi

kedalaman
dapat

menyebabkan bingung
penglihatan

atau

meningkatkan

resiko

cedera sampai pasien


belajar
6.

untuk

Ingatkan pasien mengkompensasi.


menggunakan
kacamata
katarakyang
tujuannya
memperbesar
kurang lebih 25%
penglihatan perifer
hilang

dan

buta

titik mungkin ada

3.4. Catatan Perkembangan


No

Diagnose Keperawatan

1.

Resiko

tinggi

berhubungan

Implementasi

Evaluasi

cidera Jam 08.00 wib

Jam 12.00 wib

dengan Mandiri :

perdarahan intra okuler 1.

S: klien meengatakan nyeri

Mendiskusikan apa yang pasca

dikoreksi

sudah

terjadi pada pasca dikoreksi berkurang.


tentang nyeri, pembatasan O:

2.

klien tampak rileks

aktivitas, penampilan dan pasca

dikoreksi,tetapi

balutan mata
Membatasi

klien

aktivitas
aktivitas

seperti megerakkan kepala


tiba-tiba, menggaruk mata,

dibatasi,seperti

masih
terlalu

banyak menggerkkan kapala


dan menggaruk mata

membongkok
A:
Masalah
teratasi
Mendorong napas dalam
sebagian,aktivitas
klien
batuk untuk bershan nafas
masih
dibatasi
untuk
berihan paru
4.
Mempertahankan melindungi mata pasca
3.

perlindungan mata sesuai dikoreksi


5.

indikasi
P: Intervensi dilanjutkan
Meminta pasien untuk
1.
Batasi aktivitas klien
membedakan
antara
seperti megerakkan kepala
ketidakyamanan dan nyeri
tiba-tiba, menggaruk mata,
mata tajam tiba-tiba, selidiki
membongkok
kegelisaan,disorientasi,
2.
Mempertahankan
gangguan balutan

perlindungan mata sesuai

Kolaborasi:

indikasi
3.
Meminta pasien untuk
1. Memberikan obat sesuai
membedakan
antara
indikasi

antiemetik
contoh ketidakyamanan dan nyeri
proklorprazin

asetazolamid(diomox)

mata tajam tiba-tiba, selidiki


kegelisaan,disorientasi,
gangguan balutan

2.

Resiko tinggi terhadap Jam 08.00 wib

Jam 12.00wib

infeksi

S: Klien mengatakan dapat

dengan

berhubungan Mandiri
bedah1.

pengangkatan katarak

Mendiskusikan pentingnya beristrahat


mencuci

tangan

dengan

sebelum tanpa terasa nyeri pasca

menyentu atau mengobati operasi


mata
2.

pengangkatan

katarak
Menggunakan

atau

tunjukan tehnik yang tepat


untuk membersihkan mata
dari dalam keluar dengan
tisu basah atau bola kapas
untuk tiap usapan ganti
balutan dan masukkan lensa
3.

baik

O: klien dapat beristirahat


dengan tenang dan lebih
rilek serta tidak terdapat
tanda-tanda

terjadinya

infeksi pada mata klien


A: Masalah klien teratasi
sebagian,tidak

terjadi

kontak bila menggunakan


infeksi pada mata klien
Menekankan pentingnya
pasca operasi.
untuk tidak menyentuh atau
P: Intervensi dilanjutkan
menggarut mata yang di
1.
Tekankan pentingnya
operasi

4.

Mengobserpasi
terjadinya

infeksi

tanda untuk tidak menyentuh atau


contah menggarut mata yang di

kemerahan, kelopak mata operasi


bengkak, drainase purulen. 2.
Kolaborasi:
1.

infeksi contah kemerahan,

Memberikan obat sesuai kelopak


indikasi

berhubungan
gangguan

atau

subkunjungival)

Steroid
sensori Jam 08.00 wib

persepsi(penglihatan)

Jam 12.00 wib

Mandiri

dengan
1.

bengkak,

antibiotik(topical,
perenteral,

Gangguan

mata

drainase purulen

3.

obserpasi tanda terjadinya

S: klien mengatakan setelah

Menentukann ketajaman dilakukan operasi matannya

penerimaan penglihatan, catat apakah 1 sudah

dapat

melihat

sensori/status organ indra atau 2 mata terlibat


walaupun tanpa bantuan
2.
Mengorientasikan pasien
penglihatan
kaca mata katarak
terhadap lingkungan,stap,
O: klien sudah dapat
orang lain di area nya
melihat
benda-benda
3.
Mengobservasi tandadisekitarnya
tanda dan gejala- gejala
A: Masalah teratasi
disorientasi,
pertahankan
P: Intervensi dihentikan
pagar tempat tidur sampai
benar-benar
4.

sembuh

dari

anastesia
Pendekatan dari sisi yang
tak dioperasi , bicara, dan
menyentuh sering, dorong
orang

5.

tinggal

dengan pasien
Memperhatikan tentang
suram

6.

terdekat

atau

penglihatan

kabur dan iritasi mata


Mengingatkan pasien
menggunakan

kacamata

katarakyang

tujuannya

memperbesar kurang lebih