Case Interna Hematemesis Melena
Case Interna Hematemesis Melena
Disusun oleh :
Vicky Lumalessil
406151039
Pembimbing :
Dr. Siauw Taufik, Sp.PD
LEMBAR PENGESAHAN
Nama
: Vicky Lumalessil
NIM
: 406151039
Universitas
: Tarumanagara
Tingkat
: Profesi Dokter
Bidang Pendidikan
Pembimbing :
I. IDENTITAS PASIEN :
Nama
Usia
: 71 tahun
Alamat
: Jl. Hidup Baru No. 186. 007/003 Kel. Pademangan Barat Jakarta Utara.
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Dirawat di
: Melati E2
Tanggal dirawat
: 13.11.2015 16.11.2015
Keluhan Tambahan :
Buang air besar cair berwarna kehitaman seperti anggur, pusing, tangan dan kaki keram.
menggunakan obat pencahar sejak 1 tahun lalu kurang lebih sudah mengkonsumsi sebanyak 10 botol
obat. Dikarenakan muntah dan buang air besar yang sering, pasien merasa lemas dan pusing.
Pasien juga mengeluhkan merasa keram pada bagian kaki dan tangan sudah 2 hari, tetapi masih
merasakan sentuhan bila disentuh atau dicubit.
Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan mengkonsumsi obat asam urat (obat herbal cina Bai Fong
Wan) secara teratur setiap hari dan sudah 1 tahun mengkonsumsi obat tersebut. Selain asam urat, pasien
juga memiliki riwayat penyakit saraf terjepit, darah tinggi dan kolestrol, dan mengkonsumsi obat secara
teratur.
Pasien memiliki kebiasaan minum air kurang, dan juga biasanya mengkonsumsi adem sari. Pasien tidak
menyukai makanan pedas. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah lebih sering mengkonsumsi
makanan berminyak. Pasien juga memiliki kebiasaan jarang berolah raga. Pasien tidak merokok dan
mengkonsumsi alkohol.
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
IV Pemeriksaan Fisik :
KEPALA
Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut
berwarna hitam dan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
MATA
Bentuk sinetris, Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-),
pupil ODS bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-)
THT
Telinga bentuknya normal, sekret (-/-), serumen (-/-), perforasi MT (-/-), hidung bentuknya
normal, septum deviasi (-/-), mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-), perioral
sianosis (-), mukosa mulut pucat, lidah kotor (-), uvula ditengah, faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1tidak hiperemis
LEHER
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cm H2O
KELENJAR GETAH BENING
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesarqn, nyeri
tekan (-)
THORAX
Pulmo Depan :
Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri simetris, iga normal, pelebaran
sela iga (-) , sternum ditengah, sifat pernafasan abdomino thoraco abdominal, irama reguler,
retraksi iga (-), kulit normal, benjolan (-).
Palpasi : benjolan (-), tekstur kulit normal, pembesaran KGB (-), gerakan dinding dada
simetris, stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI MCL Dekstra.
Auskultasi : Pernafasan vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Pulmo Belakang :
Inspeksi : Bentuk dada normal, letak dan bentuk scapula normal, collumna vertebralis normal,
kulit normal, benjolan (-)
Palpasi : stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : pernafasan vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/Jantung
Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen :
Inspeksi : Tampak buncit, tampak striae, caput medusa (-), spider naevi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di keempat kuadran, ascites (-), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Tulang Belakang :
Gibus (-), Kifosis (-), Skoliosis (-), Lordosis (-)
Ekstrimitas :
Akral hangat , edema (-/-), sianosis (-)
Kulit :
scar (-), striae (-), warna kulit putih, ikterus (-)
Rangsangan Meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Refleks Fisiologis :
Biceps : (++/++)
Triceps : (++/++)
Patella : (++/++)
Kernig : (++/++)
Refleks Patologis :
Hoffman Trommer : (-/-)
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Gordon : (-/-)
Openheim : (-/-)
Klonus Paha : (-/-)
Klonus Kaki : (-/-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
HEMATOLOGI
Nilai Normal
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
(L) 7,5
(L) 23
6,0
192
91
30
33
(L) 2,49
(L) 10,6
(L) 31
6,0
223
88
30
34
(L) 3,52
g/dL
%
10^3
Ribu
Fl
Pg/mL
g/dL
Juta
11.7 15.5
35 47
3,6 11,0
150 450
80 100
28 33
32 36
4,20 5,40
KIMIA KLINIK
14/11/15 (04:27)
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum Darah
Creatinin Darah
eGFR
Kalium (K)
18
12
(H) 66
(H) 1,45
(L) 35,6
4,3
U/L
U/L
Mg/dL
Mg/dL
mL/min/1,73^
2
<34
<49
19-49
0,6 1,1
78,0 116,0
3,5 5,0
Natrium (Na)
Klorida (Cl)
143
(H) 112
TUMOR MARKER
14/11/15 (09:49)
CEA
1,06
EKG
mmol/L
mmol/L
mmol/L
136 146
98 - 109
0,00 5,00
RADIOLOGI
Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan celah
diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.
VI. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 71 tahun dengan keluhan hematemesis sejak
2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan melena, malaise, serta keram pada bagian tangan dan
kaki.
Pasien juga mengeluh nyeri epigastrium bila telat makan dan bertambah nyeri ketika
pasien selesai makan.
Pasien selalu menggunakan obat laxantive karena sulit BAB. BAK tidak ada gangguan.
Pasien juga mengkonsumsi obat herbal cina untuk asam uratnya, serta mengkonsumsi obat
dislipidemia dan obat untuk HNP nya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, dislipidemia, gout, dan gastritis. Pasien sebelumnya
pernah dirawat di RS Husada sebelumnya karena penyakit gastritis.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Hipertensi grade I (140/90), dan Pre-Obesitas
(IMT 28,04 kg/mm2). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada mata bentuk simetris, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor,
diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-). Pada pemeriksaan fisik mulut didapatkan
mukosa mulut pucat. Pemeriksaan abdomen menunjukan suara bising usus normal, perkusi
timpani, dan terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
Pada pemeriksaan penunjang laboratoium darah rutin dan kimia darah didapatkan HB,
HT, eritrosit, eGFR rendah, sedangkan ureum darah, kreatinin darah dan klorida tinggi.
Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan
celah diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis
Melena
Ulkus Peptikum
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Gastritis Erosiva
Ulkus Duodenum
Varises esophagus
Esofagitis
Ulkus esofagus
Keganasan Saluran Cerna Bagian Atas
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal
Hasil
14/11-15
S: Muntah berwarna hitam seperti anggur, BAB dengan konsistensi cair dan berwarna
hitam,pusing, lemas, tangan dan kaki keram. Ada riwayat hipertensi, dan dyslipidemia,
asam urat, HNP, dan sulit BAB
15/11-15
16/11-15