FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

I.

Identitas Klien
Nama

: Ny.A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir : Tuban, 28 Agustus 1965

Umur

: 50 Tahun

Status Perkawinan.................................................................................: Kawin

Pekerjaan

: sudah tidak bekerja lagi

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir..................................................................................: SMP

Alamat

: Jl. Jarorejo RT 01/01 Kec. Kerek Kab. Tuban

Suku/Bangsa

: Indonesia

Tanggal MRS

: 17 Mei 2015

No. Register

: 12.23.45

Diagnose Medis : Hipertensi

II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
1.

Keluhan Utama / Alasan masuk Rumah Sakit :

Saat Masuk RS : px datang dengan keadaan pusing, Pucat, tidak berdaya
Saat pengkajian : px mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan sering
pusing

2.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sudah 2 minggu susah untuk tidur,pusing terus menerus
dan jantung terasa berdebar debar, selama di rumah jika pusing yang
dirasakan klien begitu hebat,klien meminum obat pusing yang dibeli di
warung dan, setelah 2 minggu berturut turut pusing yang dirasakan belum
reda, klien pergi ke puskesmas

3.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Klien mengatakan 3 hari yang lalu mengalami demam
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai

penyakit hipertensi
Klien mengatakan bahwa Istri klien menderita diabetes.
5. Upaya yang telah dilakukan
Klien meminum obat pusing yang dibeli di warung terdekat
6. Pemeriksaan Fisik
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Klien Lemah
GCS: 456
Kesadaran : composmentis
B. Tanda tanda vital :
TD
: 170/110mmHg
Suhu : 36,5 C
RR
: 20x/mnt
Nadi : 90x/mnt
C. Berat badan : 61 kg
D. Tinggi Badan : 155 cm
E. Pemeriksaan kepala dan leher :
Kepala
-Bentuk kepala
: bulat normal
-Ubunubun
: tidak terdapat benjolan, normal
-Kulit kepala
: bersih,tidak terdapat benjolan
Rambut
-Penyebaran rambut : lurus
-Bau dan warna
: berwarna putih serta nampak kotor
Wajah
-Warna kulit
: sawo matang
-Kesimetrisan
: simetris
Mata
-Kelengkapan dan kesimetrisan : simetris,
- Kelopak mata (palpebra)
: tidak ada oedema
- Konjungtiva dan sclera
: berwarna merah muda
- Pupil dan kornea
: normal
- Ketajaman penglihatan / visus
: mulai berkabur
- Tekanan bola mata
: normal
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi ...........................................................:
normal dan simetris, tidak ada secret dan polip
- Lubang hidung
: normal
Telinga
- Bentuk dan ukuran telinga
: normal

- Lubang telinga

: normal, tidak ada benjolan, tidak ada

serumen, bersih.
- Ketajaman pendengaran
Mulut
- Keadaan bibir
- Keadaan gusi dan gigi

: agak tuli
: mukosa bibir kering
: ada karies gigi, tidak ada perdarahan

dan stomatitis - - Lidah

- Orofaring
Leher
- Posisi trachea
- Tiroid
- Suara
- Kelenjar limfe
- Vena jugularis
- Nadi karotis
Pemeriksaa Payudara dan Ketiak
- Ukuran & bentuk payudara
- Pigmentasi areola
- Axilla & clavicula

: lidah bersih
: normal
:
:
:
:
:
:

normal
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
normal
tidak ada kelenjar limfe
tidak ada pembesaran vena jugularis
normal
: simetri dan normal
: normal
: normal tidak ada benjolan

Pemeriksaan thoraks / dada

- Pemeriksaan paru
a. Inspeksi
Bentuk thoraks
: simetris, normal
Jumlah dan irama nafas
: 20x/menit, irama normal
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada ketidaknormalan dan kesulitan
b. Palpasi
Vocal fremitus
: tidak ada krepitasi ,tidak ada masa abnormal
c. Perkusi
Batas paru
: suara paru sonor
d. Auskultasi
Suara nafas
: normal tidak ada ronchi dan tidak ada
wheezing
Suara ucapan
Suara tambahan
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Palpasi
oedema
Ictus cordis
b. Perkusi

: normal
: tidak ada suara tambahan
: bentuk dada datar, tdk ada nyeri tekan,tidak
: normal

Batas-batas jantung
: suara jantung dullnes
c. Auskultasi
Bunyi jantung I
: lup dup
Bunyi jantung II
: lup dup
Bunyi jantung tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Bising / murmur
: tidak ada
Frekuensi denyut jantung
: normal
Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen
Keadaan abdomen

: datar
: tidak ada asites

b. Palpasi
Nyeri tekan
Benjolan / massa
Hepar
Lien
Tanda-tanda asites
Titik mc Burney
c.

:
:
:
:
:
:

tidak ada nyeri tekan

Tidak ada benjolan
tidak membesar
normal
tidak ada
normal

Perkusi
Suara abdomen
Pemeriksaan asites

: timpani pd semua lapang perut

: tidak ada,normal

d. Auskultasi
Peristaltik usus
: normal
Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya
Genetalia
-Rambut pubis

: normal

-Lubang uretra

: normal,tidak terdapat benjolan

-Daerah inguinal
-Lubang anus
-Perineum
Pemeriksaan Musculoskeletal
-Kesimetrisan otot
- Pemeriksaan udema

: normalAnus dan perineum

: normal
: normal

- Kekuatan

5
5

5
5

: normal
: tidak terdapat oedema

dan tonus otot............................................................:

- Kelainan pada ekstrimitas dan kuku : simetris dan normal

Pemeriksaan Integumen
-Kebersihan
:bersih
- Kehangatan
:normal
-Warna dan tekstur kulit
: kulit keriput dan pucat
-Turgor
: turgor kulit normal
- Kelembapan
: kelembapan berkurang
-Kelainan pada kulit
: tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan Neurologi
- Tingkat kesadaran
:5
- Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) :normal
- Nervus cranialis
:-Fungsi motorik
:-Fungsi sensorik
:Reflek
- Fisiologis
:-Patologis
:Pemeriksaan Status Mental
-Kondisi emosi dan perasaan :
- Orientasi
:-Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan,perhitungan):
-Motivasi
:-Persepsi
:-Bahasa
:6. Pemeriksaan Pola aktivitas sehari hari
Pola Tidur / Istirahat :
1. Waktu Tidur
: sebelum dirawat: jam 21.00
selama dirawat : klien tidur pada jam 20.00
2. Waktu Bangun : sebelum dirawat 05.00
setelah dirawat: jam 05.30
3. Masalah Tidur : kesulitan tidur jika lingkungan berisik dan lampu
menyala terang
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :5. Hal-hal yang mempermudah terbangun : Pola Eleminasi :
6. BAK
:
sebelum dirawat: px mengatakan kencing 4-5x sehari
selama dirawat : px mengatakan kencing 3x dalam sehari
7. BAB
:
sebelum dirawat.......... : Px mengatakan selama dirumah BAB 1x sehari
selama dirawat.................................. : px mengatakan BAB 2 hari sekali
8.
9.
Pola
1.

Kesulitan BAK/BAB : Upaya mengatasi masalah tersebut : Makan dan Minum :

Jumlah dan Jenis makanan :

sebelum dirawat:px mengatakan pola makan 3x sehari dengan porsi

habis
setelah dirawat px mengatakan pola makan 2x sehari dengan porsi habis
2.

Waktu pemberian makanan :

Sebelum dirawat
: pagi siang dan malam
Setelah dirawat
: pagi dan malam
3. Jumlah dan jenis cairan :
sebelum dirawat : px mengatakan minum air putih 6-8Gelas sehari
kadang kadang 1 botol aqua besar
Setelah dirawat : px mengatakan selama dirawat minum air putih 4-6
gelas
4.
5.
6.

Waktu pemberian cairan : Pantangan : Masalah makan dan minum : a. Kesulitan mengunyah
: b. Kesulitan menelan
:c. Mual dan muntah
: d. Tidak dapat makan sendiri : 7. Upaya mengatai masalah tersebut : Kebersihan Diri / Personal Hygiene :
1. Pemeliharaan badan :
sebelum dirawat: Mandi 2x sehari
Selama dirawat : px mengatakan tidak mandi sama sekali karena merasa
lemah dan cepat lelah
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Agak kotor
3. Pemeliharaan kuku : Agak kotor
7. Pemeriksaan Psikososial
A. Pola Komunikasi : komunikasi lancar
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri
C. Rekreasi : jarang
Hobby
: merajut
Penggunaan waktu senggang : merajut pakaian
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :tidak bisa menjalankan aktifitas
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :lancar
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri
8. Pemeriksaan Spiritual
1. Ketaatan beribadah : 2. Keyakinan terhadap sehat / sakit :3. Keyakinan terhadap penyembuhan :-

9. Pemeriksaan Penunjang
1. Infus RL 1000 cc/24 jam
2. Inj (-)
3. Oral:

Pamol 3x1

Famoten 3x1

B1 3x1

Ibu profen 2

ANALISA DATA
NAMA

: Ny N

NO. REG.

NO

Pengelompokan

MASALAH

ETIOLOGI

1.

Data
DS: Px mengatakan

Intoleransi

Kelemahan

badan lemah, cepat

aktivitas

umum

Nyeri (akut)

peningkatan

lelah, dan sering

pusing
DO:
Px tampak lemah
Membran mukosa
kering dan pucat
TTV:
TD: 170/110 mmHg
S: 36,5 C
RR: 20 x/menit
N: 90 x/menit

2.

DS: Px mengatakan

Tanggal

Paraf

setiap dibuat

kepala

tekanan

berjalan merasa

vaskuler

nyeri pada bagian

serebral

kepala
DO:
Wajah tampak
menyeringai
Nyeri pada kepala
Skala nyeri 5
3.

DS: Px mengatakan

Keterbatasan Kurangnya

belum mengerti

informasi

tentang

dan

pengobatan, faktor

pengetahuan
tentang

pengetahuan proses

resiko dan

penyakit

perawatan lanjut
DO:
Bertanya mengenai
pendidikan
Informasi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA

: Ny n

NO. REG.

NO

Diagnosis keperawatan/

Ditemukan

Masalah

Masalah Kolaboratif

masalah

Teratasi

Tangga
l
1.

Intoleransi aktivitas b/d

Paraf

Tangg
al

Paraf

kelemahan umum
2.

Nyeri (akut) kepala b/d

3.

peningkatan tekanan vaskuler

Keterbatasan informasi b/d
kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
No. Reg.
Umur
Ruangan
Diagnosa medis
N

TGL

O
1.

: Ny N
:
:
:

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

RENCANA

KEP

KRITERIA

INTERVENSI

11-

Intoleransi

HASIL
Setelah

05-

aktifitas b/d

dilakukan

1.
2.

RASIONAL

Observasi 1.
TTV
Pantau

Pengawasa

TTD

2011 kelemahan
umum

tindakan

respon px

n pada

keperawatan

terhadap

keadaan

,selama 2x24

peningkatan

jam dihapkan aktifitas

3. Berikan
px tidak
stimulasi
cepat lemah
melalui
dan lelah
percakapan
dengan KH:
Px tdk
dan aktifitas

2.

umum px
Menjaga
klien agar
tidak
melakukan
aktifitas
yang

lemah
Px dpt

yang tidak

berlebihan

diinginkan
Membran

posisi yang

an

nyaman dan

perhatian

lingkungan

tanpa

yang tenang

terlalu

menimbulkan atau kurang

beraktifitas
3.
stress
sesuai yg
4. Berikan
Meningkatk

mukosa
lembah
TTV:
TD: 170/110

menimbulka

mmHg
S:36 C
RR:20 x/menit
N: 90 x/ menit

n stress
pada klien
4.
Meningkatk
an
kenyamana
n klien

2.

11-

Nyeri (akut)

Setelah di

1.

05-

kepala b/d

lakukan

skala nyeri
2. Jelaskan

2011 peningkatan tindakan

tekanan
vaskuler
serebral

keperawatan

Observasi 1.

penyebab

Mengetahui
derajat

nyeri klien
nyeri
2.
selama 2x24
3. Ajarkan
Menjeaskan
jam di
teknik
penyebab
harapkan
relaksasi dan

nyeri pada
bagian

distraksi
nyeri
4. Kolaborasi 3.

kepala hilang
dengan KH:
Px merasa
nyaman
Wajah px

dengan

Mengajarka

dokter dalam

n teknik

pemberian

relaksasi

obat anti

(dengan

nyeri

cara

tampak rileks
Derajat

menarik
nfas

nyeri 1-3
Px merasa

panjang

nyeri

dan

berkurang

menghemb
uskan lewat
mulut) dan
teknik
distraksi
(dengan
mengalihka
n ke obyek
lain)
4. Melakukan
kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
obat anti
nyeri

3.

11-

Keterbatasa

Setelah di

05-

n informasi

lakukan

dan nyatakan Memberikan

tindakan

batas

pemahama

keperawatan

tekanan

2011 b/d
kurangnya

1.

Tetapkan

1.

pengetahua
n tentang
proses
penyakit

selama 2x24 darah normal

2. Dorong
jam di
klien untuk
harapkan
membuat 2.
klien dan
program
keluarga
olahraga
mampu
3. Anjurkan
mengerti
makanan
dengan KH:
tinggi kalium
Mampu
dan
3.
mengerti
minuman
kondisi
Mengerti
yang

peningkata

sedikit

mengandung

makanan

pengobatan,

tinggi kalori

tinggi

n tekanan
darah
Mendorong
klien untuk
membuat
program
olahraga
Menganjurk
an

faktor resiko

kalium dan

dan

minuman

perawatan

yang

lanjut

mengandun
g tinggi
kalori

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA

: Ny N

NO. REG.

TANGGAL/JAM

NO.DX

IMPLEMENTASI

O
1.

11 Mei 2011

1.

memberikan posisi yang nyaman

2.

dan lingkungan yang tenang

memantau respon klien terhadap

(17.00)

peningkatan dan memberikan

3.

pujian di setiap perkembangan

menganjurkan klien tentang

teknik penghematan energi

4. mengobservasi TTV
2.

11 Mei 2011

(19.00)

1.

memberikan penjelasan tentang

penyebab nyeri pada klien

2. melakukan pengkajian pada
skala nyeri klien
3. mengukur tekanan darah, suhu
4.

3.

11 Mei 2011
(20.30)

1.

tubuh, nadi dan pernapasan

memberikan obat anti nyeri
Oral (ibu profen 2x1)
Memberitahukan klien batas

tekanan darah normal

2. Mendorong klien agar membuat
3.

program olahraga
Menganjurkan makanan tinggi
kalsium dan minuman yang

4.

mengandung kalori
Memberikan terapi pengobatan
Oral:
Pamol 3x1
Farmoten 3x1

TTD

B1 3X1
Ibu profen 2x1

4.

12 Mei

2011

1.

Memberikan posisi yang nyaman

dan lingkungan yang tenang

2. Memantau respon klien terhadap

(09.00)

peningkatan aktivitas dan

memberikan pujian di setiap
3.

5.

12 Mei

teknik menghemat energi

4. Mengobservasi TTV:
TD: 130/60 mmHg
S: 36 C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
1. Memberikan penjelasan tentang

2011
(16.00)

perkembangan
Menganjurkan klien tentang

2.

penyebab nyeri pada klien

Melakukan pengkajian pada skala

nyeri klien
Mengobservasi TTV:
TD: 130/60 mmHg
S: 36 C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
4. Memberikan obat anti nyeri
Oral (Ibu profen 2x1)
3.

6.

12 Mei

1.

2011
(20.30)

2.

Memberitahukan pada klien

tentang tekanan darah normal
Mendorong klien agar membuat

program olahraga
3. Menganjurkan pada klien agar
mengkonsumsi makanan yang
tinggi kalium dan minuman yang
4.

mengandung kalori
Memberikan terapi pengobatan
Oral:
Pamol 3x1
Farmoten 3x1
B1 3x1
Ibu profen 2x1

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA

: Ny N

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Tangga

TTD/

keperawata

Paraf

dan
waktu

1.

S: Px mengatakan masih lemah dan cepat

lelah
O:
Membran mukosa kering
Px merasa lemah
Px tidak dapat beraktivitas sesuai yang
diinginkan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1.
2.
3.

Observasi TTV dan keadaan umum klien

Pantau respon klien terhadap
peningkatan aktivitas
Berikan posisi yang nyaman dan
lingkungan yang aman dan tenang

2.

S: px mengatakan merasa nyeri pada

bagian kepala
O:
Wajah tampak menyeringai
Nyeri pada kepala
Skala nyeri 5
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1.
2.

3.

Observasi skala nyeri

Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik
distraksi
S: Px mengatakan tidak mampu mengerti

tentang pengobatan dan batas normal

tekanan darah
O:
Tidak mengerti
Tidak bisa menyebutkan batas normal
tekanan darah
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1.
2.

Memberikan pemahaman peningkatan

tekanan darah
Menganjurkan makanan tinggi kalium
dan minuman tinggi kalori

4.

S: Px mengatakan sudah mulai membaik

dan tidak cepat lelah lagi
O:
Px tidak lemas lagi
Px sudah tidak cepat lelah
A: Masalah teratasi

5.

P: Intervensi di hentikan klien pulang

S: Px mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Wajah sudah mulai rileks
Nyeri pada kepala berkurang
Skala nyeri1-3
A: Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan klien pulang

S: Px mengatakan memahami sedikit obat

yang di peroehnya dan memahami
pentingnya makanan dan minuman yang
adekuat
O: O : Mampu menyebutkan batas tekanan
darah normal
Memahami yang dijelaskan perawat
A:Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan klien pulang