Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN


OBAT/BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT

Kepada
Dari
Untuk Klinik/Ruangan
No.

NAMA OBAT-OBATAN HABIS PAKAI

: Ka Instalasi Farmasi
: ..................................................................
: ..................................................................
SATUAN

JUMLAH

Jakarta,

Pemohon
Penanggung Jawab Klinik/Ruan

.....................................................

TAAN
GIGI DAN MULUT

..................................
..................................
MERK/TYPE

Jakarta,

KET

2016

Pemohon
Penanggung Jawab Klinik/Ruangan

..............................................................

Anda mungkin juga menyukai