Anda di halaman 1dari 1

RS.

Mulia Insani
Jl. Raya serang KM. 16,8 Sukamulya Cikupa, Kabupaten Tangerang
Telp. (021) 5962790, 5962998 Fax (021) 5963099

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR SELISIH TARIF BIAYA PERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alamat
Nomor Telp
No. KTP
Hubungan dengan pasien

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: Suami / Istri / Kakak / Adik

Bertindak selaku penanggung jawab :


Nama
Umur
Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
Jaminan dari
: ..
Hak rawat
: Kelas
Permintaan pindah ke
: Kelas
: Ruang Paviliun .............
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kelas perawatan / ruangan yang ditempati di RS. Mulia Insani merupakan keinginan pihak kami
selaku penangguang jawab / Wali dari pasien tersebut di atas.
2. Saya menyangupi untuk membayar seluruh selisih tarif biaya perawatan yang telah dijalani pasien
sesuai dengan perhitungan selisih dari BPJS Kesehatan dengan tarif Rumah Sakit Mulia Insani.
Pembayaran selisih tariff biaya perawatan tersebut menjadi urusan antara pasien / keluarga pasien
dengan Rumah Sakit Mulia Insani tanpa melibatkan pihak perusahaan penjamin.
3. Saya bersedia membayar DP sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit Mulia Insani.
4. Pengembalian uang jika ada kelebihan DP, dilakukan setelah BPJS Kesehatan verifikasi tagihan dari
Rumah Sakit Mulia Insani, dan apabila ada kekurangan biaya saya bersedia untuk membayar
ke Rumah Sakit Mulia Insani Segera.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Pihak RS. Mulia Insani

Tangerang,..20
Penanggung Jawab Pasien

(...)

(.)