Berkas Pendaftaran

KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN) KERINCI
PANITIA PEMILIHAN CALON PEMBANTU KETUA, KETUA JURUSAN
DAN SEKRETARIS JURUSAN PERIODE 2011-2015
Jalan Pelita IV Sungai Penuh Fax. (0748) 22114 Telp. 0748 21065
Kode pos. 37112 email : stain-krc@yahoo.com
FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PANGKAT / GOL. RUANG
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR
STATUS PERKAWINAN
ALAMAT
:
:
NOMOR TELP. KANTOR
NOMOR TELP. RUMAH
NOMOR HP
JABATAN YANG DIINGINKAN
:
..........................................., 2011
PENDAFTAR
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PEMBANTU KETUA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) KERINCI
PERIODE 2011 2015
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
*Pilih Salah Satu!

(STAIN) KERINCI
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia dicalonkan menjadi

Pembantu Ketua Satu (1) / Dua (2) / Tiga (3)* Sekolah Tinggi Agama
Islam Negeri (STAIN) Kerinci Periode 2011 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
digunakan seperlunya.
..........................................., 2011
Yang Menyatakan,
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya beriman dan bertaqwa kepada

Allah SWT.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
..........................................., 2011
Yang Menyatakan,
*Pilih Salah Satu!

(STAIN) KERINCI
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia melepaskan jabatan

struktural dan atau sejenisnya baik di dalam maupun di luar lingkungan STAIN
Kerinci, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Pembantu ketua / Ketua Jurusan /
Sekretaris Jurusan* Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Kerinci Periode
2011 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
..........................................., 2011
Yang Menyatakan,
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
*Pilih Salah Satu!

(STAIN) KERINCI
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN KETUA STAIN KERINCI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia bekerjasama dengan

Ketua STAIN Kerinci dan mematuhi semua ketentuan yang berlaku
..........................................., 2011
Yang Menyatakan
(................................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama
NIP
Tempat / Tgl. Lahir
Pangkat / gol. Ruang
Alamat
Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri
*Pilih Salah Satu!

(STAIN) KERINCI
2. .....
:
3. .....
:
4. ....
:
5. ....
:
Riwayat Jabatan / Pekerjaan :
1. ...
:
2. ....
:
Riwayat Organisasi :
1. ...
:
2. ...
:
..........................................., 2011
HORMAT KAMI,
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KETUA JURUSAN
PERIODE 2011 2015
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR

Ketua Jurusan Syariah / Tarbiyah* Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri
(STAIN) Kerinci Periode 2011 2015.
..........................................., 2011
*Pilih Salah Satu!

(STAIN) KERINCI
Yang Menyatakan,
(................................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI SEKRETARIS JURUSAN
PERIODE 2011 2015
NAMA LENGKAP
NIP
TEMPAT / TGL. LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN TERAKHIR

Sekretaris Jurusan Syariah / Tarbiyah* Sekolah Tinggi Agama Islam
Negeri (STAIN) Kerinci Periode 2011 2015.
..........................................., 2011
Yang Menyatakan,
(................................................)
*Pilih Salah Satu!

Berkas Pendaftaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pendaftaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA RI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

NOMOR TELP. KANTOR

NOMOR TELP. RUMAH

JABATAN YANG DIINGINKAN

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

*Pilih Salah Satu!

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia dicalonkan menjadi

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya beriman dan bertaqwa kepada

*Pilih Salah Satu!

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia melepaskan jabatan

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN KETUA STAIN KERINCI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia bekerjasama dengan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Tempat / Tgl. Lahir

Pangkat / gol. Ruang

*Pilih Salah Satu!

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia dicalonkan menjadi

*Pilih Salah Satu!

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PANGKAT / GOL. RUANG

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia dicalonkan menjadi

*Pilih Salah Satu!

Anda mungkin juga menyukai