Anda di halaman 1dari 70

ICD -10

Gandi Agusniadi

Pokja Koding NCC Kemenkes RI


Unit Rekam Medis RSCM

KODER

Koding adalah memberi kode pada :


Diagnosis utama
Diagnosis Sekunder (komplikasi &
ko-morbiditi)
Prosedur utama
Prosedur Sekunder
menggunakan ICD-10 (Penyakit) &
ICD-9CM (Prosedur)

3 Volume ICD-10

Volume 1

Volume 2

RULES & GUIDELINES

Volume 3

Sistem Pelaporan
(SIRS)
Sistem Pembayaran
DRGs / CBGs

Pemanfaat
Koding
Di rs.

Registrasi Kanker
(Kode Morfologi)
Sertifikat Medis
Penyebab Kematian
(UCOD)
Database RS
(Penelitian)

V01-Y98
ICD10
Kode Diagnosis
Utama sesuai
resume dengan
memenuhi aturan
coding, kemudian
kode diagnosis
sekunder
Entry data atau
import data dari
SIM RS

Pasien
Demografi

Diagnosis
Utama &
Sekunder

ICD9CM
Kode Prosedur
Utama yang
berhubungan
dengan Diagnosis
Utama dilanjutkan
dengan mengkode
prosedur-prosedur
lainnya.

Prosedur
Utama &
Sekuder

Jika diagnosis utama


atau diagnosis
sekunder adalah
cedera/injury harus
diikuti dengan
penyebab luar (external
cause) yang relevan
dengan diagnosisnya.

Injury &
External
Cause

M8000/0-M9989/1

Jika diagnosis utama


atau diagnosis
sekunder adalah
Neoplasma harus
diikuti dengan kode
Morfology untuk
menggambarkan
histology dan
behavior (sifat,
prilaku) nya

Morphology
& Histolgy

Review hasil
pengkodean
dan Grouping
DRGs

Cek &
Group

Pengertian
Suatu sistem dari pengelompokan
penyakit, cedera, keadaan dan prosedurprosedur yang ditentukan menurut
kriteria yang telah ditetapkan

Tujuannya
Agar data penyakit/cedera/kondisi mudah
disimpan, digunakan kembali, dan
dianalisis, serta dapat dibandingkan antar
RS, provinsi, dan negara untuk kurun
waktu yang sama ata berbeda

3 Elemen inti struktur ICD-10


1. Tiga volume ICD-10
2. 21 Bab
3. Struktur dari kode adalah
Alphanumerik

3 Volume ICD-10

Volume 1

Volume 2

Volume 3

Volume 1
Tabular List, yang berisi list dari penyakitpenyakit dan kelompok penyakit, diikuti dng
catatan inklusi dan eksklusi dan beberapa rule
pengkodean

Volume 2
Pengantar & instruksi bagaimana
menggunakan volume 1 & 3
Petunjuk untuk melakukan sertifikasi dan
aturan pengkodean mortalitas
Petunjuk untuk pencatatan dan pengkodean
morbiditas

Volume 3
Berisi indeks penyakit/kondisi, serta pengenalan
dan prinsip khusu menggunakan Index alphabetic
dalam pencarian kode ICD .
Untuk Menggunakan Indeks alphabetic dng baik
dibutuhkan Index maupun tabular list (volume 1)
yang seharusnya dicari sebelum kode diberikan.

Struktur ICD-10
1 Karakter

Blok

A Z Kecuali U

A00-09

A15-A19

3 Karakter

A00

A01

4 Karakter

A01 . 0

A01 . 1

C00-C14

Dst

Dst

Bab I-XXI

Z80-Z99

A09

A01 . 4

Karakter pertama menggunakan huruf A Z, diikuti dengan dua digit


numerik (Contoh A00-A09), untuk lebih spesifik menjadi empat karakter
yang penulisannya didahului titik (Contoh A01.0)

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI


Title
ICD-10
Bab I : A00-B99
Bab II : C00-C99
: D00-D48
Bab III : D50-D89
Bab IV : E00-E90
Bab V : F00-F99
Bab VI : G00-G99
Bab VII: H00-H59
Bab VIII: H60-H95
Bab IX : I00-I99
Bab X : J00-J99

Infeksi
Neoplasma ganas
Neoplasma insitu & Jinak
Darah dan alat pembuat darah
Endokrin, nutrisi dan metabolik
Gangguan jiwa dan perilaku
Susunan syaraf
Mata dan Adnexa
Telinga dan proses mastoid
Pembuluh darah
Saluran nafas

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI


Title
ICD-10
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab

XI : K00-K93
XII : L00-L99
XIII: M00-M99
XIV: N00-N99
XV: O00-O99
XVI: P00-P96
XVII: Q00-Q59
XVIII: R00-R99
XIX: S00-T98
XX: V01-Y98
XXI: Z00-Z99

Saluran cerna
Kulit dan jaringan bawah kulit
Otot dan jaringan ikat
Sistem kemih kelamin
Kehamilan, persalinan dan nifas
Kondisi tertentu masa perinatal
Malformasi bawaan
gejala,tanda
Cedera, keracunan, faktor external
Penyakit/kematian faktor external
Faktor yg berpengaruh status
kesehatan & kontak dg fasilitas
pelayanan kesehatan

Struktur ICD-10

A17.0
Karakter pertama
A s/d Z

Diikuti dengan
2 digit

titik

Diakhiri dengan
digit lainnya

LANGKAH MENENTUKAN KODE


Identifikasi Pernyataan (penyakit,cedera,kondisi
lain) yg akan diberi kode, Pilih bagian yang tepat
pada Buku Indeks Volume 3.
Tentukan kata kunci, menggunakan nama
penyakit atau kondisi patologis (Subdural
Hematoma) >>> Hematoma kata kunci,
subdural penjelasan
Baca dan ikuti petunjuk dibawah kata kunci
Baca setiap catatan dalam tanda kurung ( )

17

LANGKAH MENENTUKAN KODE


Ikuti setiap petunjuk rujukan silang ( see dan
see also)
Cek ketepatan kode pada volume 1 (baca
penjelasan pada judul Blok atau Bab).
Labor (see also Delivery)
Untuk Kategori 3 karakter dengan .- (point dask)
berarti ada karakter ke 4 pada Volume 1
Baca tuntunan setiap Inclusion dan Exclusion
dibawah kode yang dipilih.
Tentukan kode
18

Cara Menggunakan ICD-10


Diagnosis Utama
(Lead Term)

Volume 3 ICD-10
Cross Check

Volume 1 ICD-10
Kode Penyakit

Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama untuk


menemukan kode yang benar dari setiap kasus

Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di


atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Ca. Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam
Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit
Sistem pernafasan

Karakter ke-5 atau Sub Lain


Bab XIII anatomical site
Bab XIX indikasi fraktur ; terbuka atau
tertutup
- pada cedera intracranial,
intrathoracic dan intra
abdominal dengan/tanpa
Bab XX indikasi tipe aktivitas saat
peristiwa terjadi

Leadterm
Lead Term atau Main Term adalah
kata kunci yang menjadi acuan
pencarian kode pada indeks
alfabetik.
Di Indeks dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis,
cedera, dll) utama pada pasien.

Berbagai kata standar yang dapat


digunakan sbg lead term

Assault
Complication
Disease
Delivery
Examination

Fracture
Infection
Injury
Labour/labor
Pregnancy
Sequellae
Eponym

EPONYM ;
adalah penyebutan suatu penyakit,
gangguan atau prosedur berdasarkan
nama orang yang menemukan, meneliti
atau mengembangkan prosedur,
diagnosis atau gangguan tsb.
Sbg contoh : Bells palsy, Hansens
disease.
Jadi lead term-nya bisa dirujuk dengan
Bell atau Hansen (eponym) atau palsy
atau disease (kondisi)

Letak Anatomik bukan lead term


Jika kita tetap menjadikan letak anatomik
sebagai lead term maka akan muncul
istilah see condition yang berarti harus
merujuk pada kondisi si pasien dan bukan
letak anatomiknya.
Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga dapat mengalokasikan kode yang
tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda

LEAD TERM
Contoh : Congestive Heart Failure akan dapat
dirujuk menggunakan istilah congestive ataupun
failure dan menemukan kode yang sama yaitu
I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

Congestive Heart Failure


Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - acute pulmonary edema see Failure,
ventricular, left
- - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

Congestion, congestive (chronic) (passive)


- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

KONVENSI TANDA BACA

Inclusion term
Exclusion term
Tanda kurung/ Parentheses ( )
Kurung besar/ Square brackets [ ]
NOS (Not Otherwise Specified)
NEC (Not Elsewhere Classified)
And & Point Dash (.-)
Kode ganda : Dagger (+) & Asterisk (*)

Inclusion & Exclusion


Inclusion
Cellulitis jari dan ibu jari kaki
Cellulitis
- finger ()()()() L03.0
- Thumb ()()() L03.0
Exclusion (yang tidak diikutsertakan)
Amoebiasis A06
Excludes : other protozoal intestineal diseases (A07,-)

KODE GANDA
Dagger () & Asterisk (*)
Dua kode untuk satu pernyataan diagnostik
Tanda dagger () : kode primer untuk penyakit yang
mendasari >> Kode Utama
Tanda asterisk (*) : kode tambahan opsional untuk
manifestasi klinis >> Kode Sekunder
Contoh Dagger () & Asterisk (*)
Measles pneumonia
= B05.2 J17.1*
Pericarditis tuberculosis = A18.8 I32.0*
NIDDM karatak
= E10.3 H28.0*

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*,
G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*,
H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*,
J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*,
09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*, P75

KODE
ASTERISC
(*)
ICD10
WHO
KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

18/12/2015

35

KODE GANDA LAINNYA


Untuk neoplasma, kode morfologi
Untuk kondisi-kondisi yang terklasifikasi dalam
F00 F09
Untuk cedera, keracunan atau efek samping
lain

BAB II
NEOPLASMS
Semua tumor atau neoplasma bersifat ganas atau tidak &
kasus-kasus tentang sifat dari tumor
Dibagi 7 blok, C00 s/d D48, 149 kategori digunakan 136
3 hal ketika menentukan kode neoplasma :
1. Lokasi tumor
2. Sifat tumor (tipe morfologi dan histologi)
3. Perilaku tumor
D10-D36
/0 neoplasma jinak
D37-D48
/1 neoplasma yg tdk tentu/tdk diket. prilakunya
D00-D07 /2 neoplasma in situ
C00-C75 & /3 neoplasma malignant,dinayatakan atau diduga
C81-C97
menjadi lesi primer
C76 \-C80 /6 Neoplasma malignant, diduha lesi sekunder

BAB V
MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDER

Menguraikan semua penyebab gangguan mental dan perilaku.


Dibagi 11 blok, F00 s/d F99, 100 kategori digunakan 78
2 kategori dengan tanda asterisk (dimentia pd Alzheimers)
Masing2 kategori didahului oleh suatu uraian yg menyeluruh.
F00-F09 mencakup gangguan mental organik, gangguan ini
merupakan akibat dari penyebab fisik.
F10-F19 gangguan yg disebabkan oleh zat psikoaktif/zat-zat lain
.0 acute intoxication tidak termasuk intoksikasi yg berarti
keracunan yg dikode T36-T50.

BAB XIX & XX


INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL
CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

Mencakup cedera, keracunan dan beberapa akibat dari


penyebab luar dan klasifikasi yg berhubungan deng lingkungan
dan keadaan cerai, keracunan, dan efek lain.
Pemakaian kode Bab XX bersamaan dng kode pd Bab XIX.
Dibagi 21 blok, S00 s/d T98, 199 kategori digunakan 195
S00-S99 pd tingkat 3 karakter diklasifikasikan leh letak cedera
spt : kepala,tangan. Tingkat 4 karakter menunjukan jenis dr
cidera spt: fraktur.luka terbuka.
T00-T98 digunakan utk kode semua trauma lainnya spt :
terbakar, komplikasi operasi, keracunan.

BAB XIX
Cedera, Keracunan dan akibat sebab luar tertentu lainnya
S00-S09
S10-S19
S20-S29

S40-S49

S30-S39

S50-S59

S60-S69

T00-T07

Multiple

S70-S79

S80-S89

S90-S99
Created by Gandhi Agusniadi

BAB XIX & XX


INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL
CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

Hal-hal penting BAB XX :


Terdiri 8 blok, V01 s/d Y98, 400 kategori digunakan 372
Empat huruf : V,W,X & Y, bab ini terbesar pada ICD-10
Subdivisi 4 karakter digunakan utk menunjukan tempat terjadi
cedera, digunakan W00-Y34 (kecuali Y06 & Y07) :
.0
Rumah
.1
Tempat tinggal
.2
Sekolah,Institusi lain.area perkantoran publik.
.3
Tempat olah raga dan atletik
.4
Jalan raya & jalan bebas hambatan
.5
Area perdagangan & pelayanan
.6
Area industri dan kontruksi
.7
Peternakan
.8
Tempat spesifik lainnya
.9
Tempat yang tidak spesifik

BAB XIX & XX


INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL
CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

Hal-hal penting BAB XX :


Kode aktivitas untuk kategori V01-Y34 , kode ini digunakan selain
kode tempat kejadian :
.0
Ikut serta dlm aktivitas olahraga
.1
Ikut serta dlm aktivitas kesenangan
.2
Ikut serta bekerja utk memperoleh pendapatan
.3
Ikut serta dlm jenis pekerjaan lainnya
.4
Ikut serta dlm istirahat,tidur,makan,atau lainnya
.8
Ikut serta pada kegiatan spesifik lainnya
.9
Ikut serta pada kegiatan tidak spesifik
Kode Bab XX bisa digunakan dng kode bab I-XVII spt: dermatitis
akibat larutan.
V01-X79 KLL diklasifikasikan 3 karakter dan pd 4 karakter menurut
posisi dr orang di kendaraan tsb.
X60-X80 Melukai diri sendiri/bunuh diri (Intensional Self Harm)
Y10-Y34 Kejadi yg tidak jelas tanpa sengaja atau sengaja luka
Tabel Drug & chemical memeandu memilih kode keracunan krn obat
atau bhn kimia.

BAB XXI (Z00-Z99)


FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN

1
2
3
4

DISKRIPSI / STRUKTUR
Orang yg mengunjungi yankes untuk pengujian dan pemeriksaan
kesehatan
Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dengan
penyakit menular
Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan dengan
reproduksi
Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan prosedur
khusus dan perawatan kesehatan

Kode Z
Z00 - Z13
Z20 - Z29
Z30 - Z39
Z40 - Z54

Orang dengan resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dengan


keadaan sosial ekonomi dan psikososial

Z55 - Z56

Pengunjung sarana kesehatan karena hal lain

Z70 - Z76

Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dng riwayat


famili dan pribadi dan kondisi tertentu yg mempengaruhi
kesehatan

Z80 - Z99

43

Pencatatan Informasi Diagnosa


Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat
Diagnosa harus mempunyai nilai informatif
sesuai kategori ICD yg spesifik :
Acute appendicitis with perforation

Diabetic cataract, insulin-dependent


Meningococcal pericarditis
Antenatal care for pregnancy-induced hypertension
Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as
prescribed
Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture of
neck of femur following a fall at home
Third-degree burn of palm of hand.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (1)
Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus

dicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd


kondisi tsb.
Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak
konsisten atau salah dicatat, harus dikembalikan
utk penjelasan.
Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1
s/d MB5 akan menolong koder.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (3)
Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal dan
situasi yg bukan penyakit :
Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode R) & XXI (kode
Z) utk KASUS RAWAT INAP.
Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir
rawat inap maka dizinkan memberi kode R atau kode Z.

Kode kategori kombinasi


Kategori kombinasi digunakan apabila diagnosa utama dan sekunder
yg berkaitan dapat digambarkan dalam satu kode
Kondisi utama
: Renal failure
Kondisi lain
: Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) 46

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (4)
Kode kondisi multiple
Bila terdapat kondisi Multiple tdk ada kondisi tunggal yg
menonjol, diberi kode multiple yg digunakan & kode
sekunder dapat ditambahkan untuk daftar kondisi individu
Kode ini diterapkan terutama pada yg berhubungan dng
penyakit HIV, Cedera & Sequelae

Kode morbiditas penyebab eksternal


Sifat dasar kondisi & keadaan penyebab eksternal harus
diberi kode.
Biasanya sifat dasar pd BAB XIX (S00-T98) & penyebab
external pd BAB XX (V01-Y98) sbg KODE SEKUNDER
47

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (5)
Kode sequelae pada kondisi tertentu

Sequelae of (B90-B94, E64-E68, G09, I69, O97, T90-T98,


Y85-Y89) digunakan untuk kondisi yg sudah tdk ada lagi
saat ini (telah diobati/diperiksa).
kode utamanya adalah sifat dasar sequelae itu sendiri,
kode sequelae of .. (old; no longer present) sbg kode
sekunder optional.
contoh :
Kondisi utama
: Dysphasia dari old cerebral infarction
Diberi kode Dysphasia (R47.0) sbg kode utama. Kode untuk sequelae cerebral
infarction (I69.3) sbg kode sekunder.
Kondisi utama
: Late effect dari poliomyelitis
Kondisi lain
:Diberi kode Sequelae poliomyelitis (B91) sbg kode utama krn tdk ada informasi
48
lain.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (6)
Kode kondisi Akut & Kronis
Kondisi utama akut & kronis dijumpai kategori yg terpisah,
tetapi bg kombinasi kode kondisi akut digunakan sbg
kondisi utama yg harus dipilih.
contoh :
Kondisi utama
: Cholecystitis akut & kronis
kondisi lain
: Diberi kode acute cholecystitis (K81.0) sbg kode utama dan chronic
cholecystitis (K81.1) digunakan sbg kode sekunder

49

2. Pedoman pemberian kode Kondisi


utama & kondisi lain (7)
Kode kondisi & komplikasi post prosedur
Bab XIX (T80-T88) utk komplikasi yg berhubungan dng
pembedahan & tindakan lain.
mis : Infeksi luka, komplikasi mekanis dr implant, shock dll.
contoh :
Kondisi utama
: Haemorrhage hebat setelah cabut gigi
Kondisi lain
: Nyeri
Spesilaisasi
: Gimul
Diberi kode Haemorrhage resulting from a procedure (T81.0) sbg kode utama

50

51

RULE MB1

Kondisi minor direkam sebagai Kondisi utama (main


condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai
kondisi lain (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan
yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.
pilih kondisi yang relevan sebagai Kondisi utama

Contoh:
K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur:

Appendectomy

Spesialis:

Bedah digesti

Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama.

RULE MB2

52

Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama


Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat
dicode bersama dan direkam semua sebagai kondisi
utama, dan salah satu kondisi lain pada rekaman
menunjuk sebagai kondisi utama
Contoh:
1.

2.

K. Ut. Osteoporosis,Candida,
bronchopneumonia, Rheumatism
K. lain: Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane

53

RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu


gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani
Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
Contoh: K. ut.

Hematemesis

K. lain: Varices esophagus

Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.- I98.2*)

54

RULE MB4

Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah
istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi
lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi.
Contoh:
K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage
K.Ut. DM tanpa terapi insulin
K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

55

RULE MB5

Alternatif diagnoses utama


Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi
kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala
tersebut sebagai kondisi utama.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik
sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut.
Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.

B20-B24 : HIV
Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit,
HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.
Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari
B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi
individual dapat digunakan B20-B24
Contoh :
1. KU
: Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi
K.Lain
: Diberi kode HIV disease resulting in Kaposis sarcoma (B21.0)
2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV
K. Lain
:Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5
56
dapat digunakan sbg kode tambahan

E10-E14 DIABETES MELLITUS


Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi
multiple pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar
dapat ditambahkan sbg kode tambahan.
Contoh :
1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis
Diberi kode E14.2+ dan N08.3*
2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts
Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7)
dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM
with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

57

Mengikuti standar resmi WHO dalam


pengkodean diagnosis (WHO Morbidity
Refference Group)
Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10
dan ICD-9-CM
Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2014 Tentang Petunjuk Teknis SISTEM INDONESIAN
CASE BASE GROUPS (Ina-cbgs)

DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer
dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai
dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan
membuat resume medis pasien secara lengkap
dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan
prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang
merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih


dokter pada hari terakhir perawatan
dengan criteria paling banyak
menggunakan sumber daya atau yang
menyebabkan hari rawatan paling lama
(LOS)

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,


Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding)

Diagnosis utama selalu ditetapkan pada


akhir perawatan seorang pasien.
(established at the end of the episode of
health care)

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis


maka dipilih satu diagnosis yg paling
banyak menggunakan resouces (SDM,
bahan pakai habis, peralatan medik, tes
pemeriksaan dan lain2).
(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4.
Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding)

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari


diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi)

Komplikasi adalah diagnosis yang muncul


setelah pasien berada di RS.
Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah


ada sebelum masuk RS.
Ex: Diabetes, Hypertension etc

Rekam medis

Resume medis

Data demografi pasien


Resume medis
Laporan operasi
Hasil pemeriksaan penunjang (P.A,
Patklin,Radiologi)
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

Ringkasan menggambar
keadaan khas pasien, harus
singkat, berisikan hal-hal penting
dan penekanan pada riwayat
penyakit sekarang . dalam
ringkasan tercakup keluhan
utama dan lama sakit
Pemeriksaan Fisik :
Berisikan data yang
menonjol dan penting dari
pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting :
Diisi dengan data-data yang sangat penting dan
menonjol dari pemeriksaan penunjang yang
berhubungan DIAGNOSIS & PROSEDUR
(Laboratorium, Radiologi, USG, Radiodiagnostik
Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit :
Diisi dengan semua terapi atau pengobatan
selama pasien dirawat inap yang berhubungan
dng DIAGNOSIS & PROSEDUR yang dicatat
Hasil Konsultasi :
Isi dengan seluruh hasil konsultasi yang
pernah dilakukan selama perawatan dan
cantumkan nama konsultannya.

Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP


Alergi (reaksi obat) :
Diisi dengan nama obat atau nama
unsur yang menyebabkan pasien alergi
Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending)
Diisi dengan daftar pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan diagnostik lain yang belum
selesai pada saat pasien pulang.
Diisi dengan diet yang telah diberikan dan
diet yang harus dilakukan selama di rumah
sakit
Intruksi/Anjuran (Follow up) :
Diisi dengan intruksi-intruksi atau anjuran serta
perjanjian dengan dokter atau poliklinik dan
nomor telepon poliklinik

Resume Medis Elektronis

Anda mungkin juga menyukai