No

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung
b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas

ventrikuler, iskemia
miokard

Tujuan dan Kriteria

Hasil

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

Intervensi

NIC :
Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada

( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan
darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian
terapi
cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Batasi masukan cairan pada
keadaan
hiponatrermi
dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP<="" span="">
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif

Catat secara akutar intake dan

output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
2

Intoleransi aktivitas b/d

NOC :
kelemahan,
Energy conservation
ketidakseimbangan
Activity tolerance
suplai dan kebutuhan Self Care : ADLs
oksigen.

NIC :
Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik

Kriteria Hasil :
Definisi : Ketidakcukupan

Berpartisipasi
dalam
energu secara fisiologis
aktivitas fisik tanpa
maupun psikologis untuk
disertai peningkatan
meneruskan atau

tekanan darah, nadi dan

menyelesaikan aktifitas
RR
yang diminta atau aktifitas
Mampu melakukan
sehari hari.
aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

Batasan karakteristik :
a.

melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

NOC :
NIC :
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Sensori yang tidak
Comfort level
menyenangkan dan
Kriteria Hasil :
pengalaman emosional yang Mampu mengontrol nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
muncul secara aktual atau
(tahu penyebab nyeri, komprehensif termasuk lokasi,
potensial kerusakan jaringan
menggunakan karakteristik, durasi, frekuensi,
atau menggambarkan adanya mampu
tehnik
nonfarmakologi kualitas dan faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi
Observasi reaksi nonverbal dari
Nyeri Internasional): serangan untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
mencari bantuan)
mendadak atau pelan
Gunakan
teknik
komunikasi
Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
berkurang
dengan pengalaman nyeri pasien
diantisipasi dengan akhir yang menggunakan
Kaji kultur yang mempengaruhi
dapat diprediksi dan dengan
manajemen nyeri
respon nyeri
Nyeri

Pain
Management

durasi kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa
(skala,
intensitas, lampau
Batasan karakteristik :
frekuensi dan tanda nyeri) Evaluasi bersama pasien dan tim
lain
tentang
Laporan secara verbal atau Menyatakan rasa nyaman kesehatan
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
non verbal
setelah nyeri berkurang
lampau
Fakta dari observasi
Tanda vital dalam rentang

Bantu
pasien dan keluarga untuk
Posisi antalgic untuk
normal
mencari
dan
menemukan
menghindari nyeri
dukungan
Gerakan melindungi
Kontrol lingkungan yang dapat
Tingkah laku berhati-hati
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Muka topeng
ruangan,
pencahayaan
dan
Gangguan tidur (mata sayu,
kebisingan
tampak capek, sulit atau
Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai)
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
persepsi waktu, kerusakan

Kaji
tipe dan sumber nyeri untuk
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
menentukan intervensi
lingkungan)
Ajarkan tentang teknik non
Tingkah laku distraksi, contoh
farmakologi
: jalan-jalan, menemui orang
Berikan analgetik untuk mengurangi
lain dan/atau aktivitas,
nyeri
aktivitas berulang-ulang)
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Respon autonom (seperti
Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan
Kolaborasikan dengan dokter jika
tekanan darah, perubahan
ada keluhan dan tindakan nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
tidak berhasil
Perubahan autonomic dalam
Monitor penerimaan pasien tentang
tonus otot (mungkin dalam
manajemen nyeri
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
Analgesic Administration
(contoh : gelisah, merintih,
Tentukan lokasi, karakteristik,
menangis, waspada, iritabel,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
nafas panjang/berkeluh kesah)
pemberian obat
Perubahan dalam nafsu
Cek instruksi dokter tentang jenis
makan dan minum
obat, dosis, dan frekuensi
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik

pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
4

NOC :
NIC :
Nutritional Status : food
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
Intake
Definisi : Intake nutrisi
peningkatan BB dan penurunan
Weight control
melebihi kebutuhan
BB
Kriteria Hasil :
metabolik tubuh
Diskusikan bersama pasien
Mengerti factor yang
mengani kondisi medis yang
meningkatkan berat
dapat mempengaruhi BB
Batasan karakteristik :
badan
Lipatan kulit tricep > 25 mm
Diskusikan bersama pasien
untuk wanita dan > 15 mm Mengidentfifikasi tingkah
mengenai kebiasaan, gaya
laku dibawah kontrol klien hidup dan factor herediter yang
untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk Memodifikasi diet dalam
dapat mempengaruhi BB
waktu yang lama untuk Diskusikan bersama pasien
tinggi dan kerangka tubuh
ideal
mengontrol berat badan
mengenai risiko yang
Makan dengan respon
Penurunan berat badan 1- berhubungan dengan BB
eksternal (misalnya : situasi
berlebih dan penurunan BB
2 pounds/mgg
sosial, sepanjang hari)
Menggunakan energy Dorong pasien untuk merubah
Dilaporkan atau diobservasi
untuk aktivitas sehari hari kebiasaan makan
adanya disfungsi pola makan
Perkirakan BB badan ideal
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan

(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
Tingkat aktivitas yang
menetap
Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :

Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh

pasien

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan

kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Weight reduction
Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Sabtu, Januari 28, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest