Chapter 23

Anesthesia for Patients with Respiratory Disease

Konsep Dasar
1. Dalam seorang pasien dengan serangan penyakit asma akut, suatu PaCO2 tinggi atau normal
menunjukkan bahwa pasien tidak bisa lagi melakukan pekerjaan terus menerus yang melibatkan
pernafasan dan sering suatu tanda dari kegagalan pernapasan tiba - tiba terjadi. Suatu pulsus
paradoxus dan tanda-tanda electrocardiographic dari ketegangan ventricular kanan (perubahan
Segment-ST, penyimpangan poros kanan, dan blok cabang bundel kanan) juga bersifat penandaan
dari obstruksi trayek udara yang parah; sulit; keras; berat.
2. Pasien-pasien penderita asma dengan kehadiran bronkospasme yang aktif untuk pembedahan
emergency harus diperlakukan dengan agresif kapan pun mungkin. Oksigen tambahan, 2agonists aerosolized, dan glukokortikoid-glukokortikoid kedalam pembuluh darah dapat secara
dramatis memperbaiki fungsi paru-paru dalam beberapa jam.
3. Bronkospasme Intraoperative biasanya dinyatakan sebagai mencuit-cuit, meningkatkan tekanan
inflasi puncak (tekanan dataran tinggi perlu tinggal yang tanpa perubahan), mengurangi tidalvolume yang di ekspirasikan, atau suatu penigkatan yang lambat dalam bentuk gelombang di
capnograph.
4. Jika bronkospasme itu tidak teratasi setelah memperdalam anesthetic, lebih sedikit penyebabpenyebab yang umum harus dipertimbangkan sebelum mengatur obat lebih spesifik. Obstruksi
ETT akibat kinking, sekresi, atau satu balon yang overinflated; bronchial intubasi; usaha-usaha
ekspiratori aktif (penggaluran); edema atau embolism (penyumbatan pembuluh darah) dengan
paru-paru; dan pneumotoraks semua bisa menyerupai bronkospasme.
5. Di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru bersifat obstruksi yang kronis (COPD),
hypoxemia kronis membawa ke arah erythrocytosis, hypertension paru - paru, dan akhirnya pada
ventricular kanan (cor pulmonale).
6. Therapy oksigen dapat menjadi bersifat berbahaya PaCO2 di dalam pasien-pasien dengan tahanan
CO2; mengangkat PaO2 di atas 60 juta Hg dapat mempercepat kegagalan pernapasan.
7. Preoperative intervensi-intervensi di dalam pasien-pasien dengan COPD mengarah pada
mengoreksi hypoxemia, penghentian bronkospasme, mengerahkan dan mengurangi sekresi, dan
perawatan infeksi/peradangan dapat mengurangi timbulnya komplikasi komplikasi postoperativ.
Pasien-pasien dengan resiko terbesar untuk komplikasi - komplikasinya mempunyai pengukuranpengukuran fungsi preoperative paru-paru kurang dari 50% dari prediksi.
8. Pasien-pasien dengan bullae paru-paru di resiko yang tertinggi berkembangnya pneumotorakspneumotoraks intraoperatively, terutama sekali jika berventilasi dengan tekanan positif.
9. Penyakit-penyakit dengan paru-paru bersifat restriktif ditandai oleh pemenuhan paru-paru yang
menurun. Isi paru-paru pada umumnya dikurangi, dengan pemeliharaan laju alir ekspiratori
normal. Jadi; Dengan demikian, kedua-duanya forced expiratory volume dalam 1 detik (FEV1)
dan forced vital capacity (FVC) dikurangi, tetapi perbandingan FEV1/FVC normal.
10.
Intraoperative embolism (penyumbatan pembuluh darah) paru-paru biasanya menyajikan
sebagai tekanan darah rendah mendadak yang tak diterangkan, hypoxemia, atau bronkospasme.
Suatu penurunan konsentrasi end-tidal CO2 juga sugestifnya dari embolism (penyumbatan
pembuluh darah) paru-paru tetapi bukan yang spesifik.

ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH RESPIRATORY DISEASE : PENGENALAN

Dampak tentang ada sebelumnya penyakit paru-paru pada fungsi pernapasan selama anesthesia
dan di dalam periode yang sesudah operasi dapat diprediksi: Derajat tingkat yang lebih besar dari
perusakan/pelemahan paru-paru preoperative dihubungkan dengan lebih menandai intraoperative

perubahan-perubahan dalam fungsi pernapasan (lihat Bab 22) dan tingginya tingkat komplikasi paru
paru dari postoperatif. Kegagalan untuk mengenali pasien-pasien meningkatkan resiko resiko suatu
seringnya faktor yang mendorong ke arah komplikasi, seperti mungkin tidaknya seorang pasien menrima
perhatian preoperative dan intraoperatif yang sesuai. Bab ini menguji resiko paru-paru di dalam umum
dan lalu meninjau ulang pendekatan anesthetic kepada pasien-pasien dengan jenis-jenis yang paling
umum dari penyakit pernapasan.

FAKTOR-FAKTOR RESIKO PARU-PARU

Enam faktor resiko (Tabel 23-1) pengaruhi pasien kepada kelainan fungsi paru-paru
sesudah operasi, komplikasi sesudah operasi yang paling umum. Timbulnya dari atelektasis, radang
paru paru, embolism (penyumbatan pembuluh darah) paru-paru, dan kegagalan pernapasan yang diikuti
perawatan adalah sungguh ketinggian tetapi bervariasi secara luas (dari 6% ke 60%) tergantung pada
populasi pasien dipelajari dan prosedur-prosedur yang berhub dg pembedahan dilaksanakan. Terkecuali
lokasi operatif dan durasi prosedur, kebanyakan dihubungkan dengan preoperative kelainan fungsi paruparu. Kedua prediksi yang paling kuat dari kemunculan komplikasi untuk menjadi lokasi operative dan
suatu riwayat dari dispnea, yang berhubungan dengan derajat tingkat tentang ada sebelumnya penyakit
paru-paru. faktor Paling sedikit konsisten adalah durasi dari anesthesia.
Table 231. Risk Factors for Postoperative Pulmonary Complications.

Preexisting pulmonary disease

Thoracic or upper abdominal surgery
Smoking
Obesity
Age (> 60 years)
Prolonged general anesthesia (> 3 h)

Asosiasi antara merokok dan penyakit pernapasan diakibatkan dari; kelainan-kelainan di dalam Maximal
Midexpiratory Flow (MMEF) tingkatan sering dibuktikan sebelum gejala-gejala dari penyakit obstruksi
paru paru kronis (COPD) muncul. Meski kelainan-kelainan dapat ditunjukkan di test fungsi paru-paru
(PFTS), karena kebanyakan pasien-pasien yang merokok tidak mempunyai PFTs preoperatively yang
dilaksanakan, itu terbaik untuk berasumsi bahwa pasien-pasien seperti itu mempunyai beberapa derajat
tingkat dari kompromi yang berkenaan dengan paru-paru. Bahkan di dalam individu normal, mempercepat
usia dihubungkan dengan suatu peningkatan kelaziman dari penyakit yang berkenaan dengan paru-paru
dan satu peningkatan di dalam menutup kapasitas. Kegendutan berkurang kapasitas bersifat sisa
fungsional (FRC), tingkatkan kerja pernafasan, dan mempengaruhi pasien-pasien kepada trombosa
pembuluh darah yang dalam.
Prosedur-prosedur berhub dengan pembedahan abdominal bagian atas dan yang berkenaan
dengan dada telah dapat menandai efek pada fungsi paru-paru. Operasi dekat sekat rongga sering kali
mengakibatkan kelainan fungsi tubuh diaphragmatic dan suatu restriktif defect ventilatory (lihat di
bawah). Prosedur-prosedur abdominal bagian atas secara konsisten berkurang FRC (60-70%); pengaruh
itu adalah maksimal di hari pertama sesudah operasi dan biasanya ukuran berat 7-10 hari. Dangkal cepat

bernafas dengan satu batuk yang tidak efektip disebabkan oleh nyeri (bidai), suatu penurunan banyaknya
nafas panjang, dan pemeriksaan mucociliary lemah menjurus kepada microatelectasis dan hilangnya isi
paru-paru. Intrapulmonary pelangsiran mempromosikan hypoxemia (lihat Bab 22). Barang kepunyaan
anesthetic bersifat sisa, posisi yang berbaring telentang, pemberian obat penenang dari opioid-opioid,
distention abdominal, dan pembalut luka bersifat membatasi boleh juga menyokong. Pembebasan?lukisan
timbul lengkap dari nyeri dengan anesthesia regional dapat berkurang tetapi tidak dengan sepenuhnya
membalikkan kelainan-kelainan ini. Microatelectasis dan ingatan gigih pengeluaran-pengeluaran
menyukai pengembangan dari radang paru paru yang sesudah operasi.
Meski banyak efek tak diinginkan dari anesthesia umum di fungsi yang berkenaan dengan paruparu telah digambarkan (lihat Bab 22), keunggulan regional (di) atas anesthesia umum untuk pasienpasien dengan perusakan/pelemahan yang berkenaan dengan paru-paru tidak dengan kuat dibentuk/mapan.
Secara ringkas, oleh karena kelaziman tentang merokok dan kegendutan, banyak pasien adalah di
resiko yang ditingkatkan mengembangkan kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan paru-paru sesudah
operasi. Resiko kesulitan-kesulitan meningkatkan jika pasien itu mempunyai suatu thoracotomy atau
bedah perut, sekali pun pasien tidak memiliki 3actor-faktor resiko. Pasien-pasien dengan penyakit yang
dikenal perlu mempunyai fungsi mereka yang berkenaan dengan paru-paru mengoptimalkan
preoperatively, dengan pertimbangan saksama memberikan kepada pilihan dari anesthesia regional
(me)lawan umum.

PENYAKIT OBSTRUKSI PARU PARU

Obstruksi dan bersifat menghalangi bernafas adalah kedua pola-pola paling tidak umum, seperti
yang ditentukan oleh PFTs. Penyakit-penyakit obstruktif paru-paru bersifat wujud yang paling umum dari
kelainan fungsi paru-paru. Mereka termasuk sakit asma, penyakit paru-paru, bronkitis kronis, fibrosis
cystic, bronchiectasis, dan bronchiolitis. Karakteristik yang utama kekacauan-kekacauan adalah
pembalasan ini kepada aliran udara. Satu MMEF dari < 70% (ekspiratori yang dipaksa mengalirkan
[FEF25-75%]; lihat Bab 22) sering satu-satunya kelainan awal selama kekacauan-kekacauan ini. Nilai
untuk FEF25-75% di dalam [jantan/pria]-[jantan/pria] orang dewasa dan wanita-wanita normalnya >20
dan >16 L/s, berturut-turut. Seperti penyakit maju, kedua-duanya volume ekspiratori yang dipaksa dalam
1 s (FEV1) dan FEV1/FVC (kapasitas vital yang dipaksa) perbandingan kurang dari 70% dari nilai-nilai
yang diramalkan.
Pembalasan trayek udara diangkat dan penjeratan udara meningkatkan pekerjaan tentang
bernafas; pertukaran gas berhubung pernapasan adalah lemah oleh karena ventilation/perfusion ( / )
ketidak seimbangan. Dominasi oleh pembalasan aliran udara ekspiratori mengakibatkan penjeratan udara;
volume bersifat sisa dan kapasitas paru-paru total (TLC) peningkatan. Mencuit-cuit adalah suatu temuan
yang umum dan mewakili; menunjukkan aliran udara bergolak. Itu sering absen dengan penghalang yang
lembut bahwa bisa dinyatakan pada awalnya hanya oleh pernafasan yang diperpanjang. Penghalang
progresif pada umumnya muncul pertama di dalam ekspiratori mencuit-cuit saja, dan lalu di dalam keduaduanya yang penarikan napas dan ekspiratori yang mencuit-cuit. Dengan penghalang yang ditandai,
mencuit-cuit bisa absen ketika aliran udara sudah hampir berhenti.

SAKIT ASMA
Pertimbangan Preoperatif
Sakit asma adalah suatu kekacauan yang umum mempengaruhi 5-7% dari populasi. Karakteristik
nya yang utama adalah trayek udara (bronchiolar) radang/penyalaan dan hyperreactivas sebagai jawaban
atas bermacam stimuli. Secara klinis, sakit asma dinyatakan oleh serangan-serangan yang kadang-kadang
dari dispnea, batuk, dan mencuit-cuit. Penghalang trayek udara, yang secara umum dapat dibalik, adalah
hasil dari pencerutan otot licin bronchial, edema, dan meningkat pengeluaran-pengeluaran. Secara
sederhana, penghalang itu dipercepat oleh bermacam unsur pokok yang naik di udara, termasuk tepung
sari, amarah-amarah binatang, debu-debu, pengotor-pengotor, dan berbagai bahan-kimia. Beberapa pasien
juga mengembangkan bronkospasme sebagai kelanjutan proses pencernaan aspirin, agen anti inflamatori

tidak steroidal, sulfiting agen-agen, atau tartrazina dan warna lain. Latihan, kegembiraan secara
emosional, dan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan karena virus juga mempercepat bronkospasme di
dalam banyak pasien. Sakit asma digolongkan sebagai akut atau kronis. Sakit asma kronis adalah lebih
lanjut digolongkan sebagai yang sebentar-sebentar (lembut) dan lembut, moderat, dan penyakit gigih
parah; sulit; keras; berat.
Terminologi disebabkan oleh keadaan luar (alergi) sakit asma (serang yang dihubungkan dengan
pengunjukan-pengunjukan lingkungan) dan hakiki (idiosyncratic) sakit asma (serangan-serangan
biasanya terjadi tanpa provokasi) digunakan di masa lalu tetapi penggolongan-penggolongan ini
taksempurna; banyak pasien menunjukkan fitur dari kedua-duanya wujud-wujud. Lebih dari itu, tumpangtindih dengan bronkitis yang kronis (lihat di bawah) umum.

PATHOPHYSIOLOGY
Pathophysiology dari sakit asma melibatkan pelepasan; pembebasan yang lokal berbagai
penengah-penengah kimia di dalam trayek udara dan, mungkin, overactivas sistem nerves yang
parasympathetic. Unsur pokok yang dihirup/dihisap dapat memulai bronkospasme melalui kedua-duanya
mekanisme-mekanisme kebal tidak spesifik dan yang spesifik oleh degranulating bronchial mastosit. Di
dalam sakit asma alergi yang klasik, pengikatan antigen kepada E imunoglobulin (IgE) rupanya dari
mastosit menyebabkan degranulation. Bronkokonstriksi adalah hasil dari pelepasan; pembebasan yang
berikut dari histamin; bradikinin; leukotriena C, D, dan E; keping darah yang mengaktipkan faktor;
prostaglandin-prostaglandin (PG) PGE2, PGF2 ,dan PGD2; dan faktor kemostatik neutrofili dan
eosinofili. Peran dari serotonin, suatu bronchoconstrictor yang kuat, merasa tidak pasti akan manusia.
Sistem nerves yang parasympathetic memainkan suatu peran yang utama di dalam memelihara nada
bronchial normal; suatu variasi siang yang normal di dalam nada dikenal di dalam kebanyakan individu
dengan pembalasan trayek udara puncak pagi-pagi benar pada sekitar 6:00 modulasi amplitudo. Vagal
aferen-aferen di dalam saluran pernapasan itu bersifat sensitip kepada histamin dan stimuli
berbisa ganda, termasuk udara dingin, iritan?pengganggu-iritan?pengganggu yang
dihirup/dihisap, dan instrumentasi (misalnya, tracheal intubasi). Refleks vagal pengaktifan
mengakibatkan bronkokonstriksi, yang ditengahi oleh satu peningkatan di dalam guanosina monofosfat
intrasel siklis (cGMP).
Selama satu serangan sakit asma, bronkokonstriksi, mucosal edema, dan pengeluaranpengeluaran meningkatkan pembalasan untuk memasang gas arus pada semua tingkat dari jaringan
penerbangan yang lebih rendah. Kebanyakan sel-sel phagocytose menghasut/menimbulkan penyebab
alergi selama pengunjukan. Jika mereka tidak mampu untuk mencerna atau menurunkan pangkat
penyebab alergi, penyebab alergi itu boleh sesudah itu, lama setelah peristiwa yang asli, dibebaskan;
dilepaskan oleh mastosit, seperti itu menciptakan suatu kambuh dari proses penyakit. Sebagai satu
serangan memutuskan, pembalasan trayek udara membuat normal pertama di dalam jaringan penerbangan
yang lebih besar (mainstem, lobar, terdiri beberapa bagian, dan subsegmental saluran pernapasan), dan
lalu di dalam jaringan penerbangan lebih sekeliling. Sebagai konsekwensi, laju alir ekspiratori pada
awalnya dikurangi sepanjang satu prosedur FVC, tetapi selama resolusi serangan, laju alir ekspiratori
dikurangi hanya pada isi paru-paru yang rendah. TLC, volume bersifat sisa (RV), dan FRC semuanya
adalah ditingkatkan. Di dalam pasien-pasien dengan sangat sakit, RV dan FRC sering meningkat dengan
lebih dari (sekedar) 400% dan 100%, berturut-turut. Yang diperpanjang atau serangan-serangan parah;
sulit; keras; berat dengan jelas meningkatkan pekerjaan tentang bernafas dan dapat melelahkan otot-otot
berhubung pernapasan. Banyaknya unit-unit yang rongga gigi dengan yang rendah / perbandinganperbandingan meningkat, menghasilkan hypoxemia. Tachypnea adalah mungkin karena rangsangan sel
yang peka rangsangan bronchial dan pada umumnya menghasilkan hipokapnia (lihat Bab 22). Suatu
PaCO2 tinggi atau normal menunjukkan bahwa pasien tidak bisa lagi memelihara pekerjaan tentang
bernafas dan sering suatu tanda dari kegagalan berhubung pernapasan yang segera terjadi.
Suatu pulsus paradoxus dan tanda-tanda electrocardiographic dari ketegangan rongga yang benar
(ST-SEGMENT berubah, penyimpangan poros benar, dan blok cabang bundel benar) adalah juga bersifat
menandakannya dari penghalang trayek udara yang parah; sulit; keras; berat.

PERAWATAN (Treatment)
Obat digunakan untuk mengobati sakit asma termasuk -agonis adrenergik, metil-xantina-metilxantina, glukokortikoid-glukokortikoid, anticholinergics, leukotriena blockers, dan agen-agen kestabilan
sel tiang kapal; terkecuali bertahan(berlangsung, narkoba ini bisa digunakan untuk yang manapun akut
atau perawatan kronis dari sakit asma. Cromolyn sodium dan nedocromil bersifat efektif karena
mencegah bronkospasme hanya di dalam pasien-pasien dengan sakit asma yang disebabkan oleh keadaan
luar dan dalam beberapa dengan sakit asma yang hakiki. Meski tanpa setiap kekayaan bronchodilating,
kedua-duanya agen-agen menghalangi degranulation mastosit.
Agen-agen Sympathomimetic (Tabel 23-2) adalah paling bermanfaat dan paling umum
dinggunakan. Mereka menghasilkan bronchodilation via 2-agonist aktivitas. Pengaktifan sel yang peka

rangsangan yang 2-adrenergic di otot licin bronchiolar pada gilirannya mengaktifkan adenilat siklase,
yang mengakibatkan pembentukan adenosina monofosfat intrasel siklis (cAMP). Agen-agen ini biasanya
diatur via suatu penyaring udara metered-dose atau oleh penyegar udara. Penggunaan dari 2-agonists
lebih selektif, seperti terbutaline atau albuterol, boleh berkurang timbulnya dari 1 barang kepunyaan
berhubungan dengan jantung yang tidak diinginkan tetapi sering tidak selektif itu di dalam dosis-dosis
yang tinggi.

Table 232. A Comparison of Commonly Used Bronchodilators.1

Agent

Adrenergic Activity
1

Albuterol (Ventolin)

+++

Bitolterol (Tornalate)

++++

Epinephrine (various)

++++

++

Fenoterol (Berotec)

+++

Formaterol (Foradil)

++++

Isoetharine (Bronkosol)

++

+++

Isoproterenol (Isuprel)

++++

Metaproterenol (Alupent)

Pirbuterol (Maxair)

++++

Salmeterol (Serevent)

++++

Terbutaline (Brethaire)

+++

+ Indicates level of activity.

Metil-xantina-metil-xantina secara kebiasaan?secara tradisional dipikirkan untuk menghasilkan

bronchodilation dengan menghambat fosfodiesterase, enzim bertanggung jawab untuk uraian cAMP. Efek
paru-paru muncul jauh lebih kompleks dan termasuk pelepasan; pembebasan katekolamina, blokade dari
pelepasan; pembebasan histamin, dan rangsangan diaphragmatic. Persiapan-persiapan teofilina akting
panjang lisan digunakan untuk pasien-pasien dengan gejala-gejala pada malam hari. Sayangnya, teofilina
mempunyai suatu rentang terapeutik yang sempit; darah mengobati mengukur dianggap sebagai 10-20
g/mL. Tingkat yang lebih rendah, bagaimanapun, bisa efektif. Aminofilina adalah satu-satunya persiapan
teofilina tersedia yang kedalam pembuluh darah.
Glukokortikoid-glukokortikoid digunakan untuk kedua-duanya ilmu pengobatan perawatan dan
pemeliharaan yang akut dari pasien-pasien dengan sakit asma oleh karena barang kepunyaan kestabilan
antiinflammatory dan selaput mereka. Beclomethasone, triamsinolon, fluticasone, dan budesonide bersifat
steroid-steroid sintetik yang biasanya digunakan di penyaring udara metered-dose untuk ilmu pengobatan
pemeliharaan. Meski mereka dihubungkan dengan suatu timbulnya yang rendah dari barang kepunyaan
sistemik yang tidak diinginkan, penggunaan mereka tidak perlu mencegah penindasan tentang ginjal.
Hidrokortison atau metilprednisolon yang kedalam pembuluh darah digunakan dengan sangat untuk
serangan-serangan yang parah; sulit; keras; berat, yang diikuti dengan dosis-dosis penirusan dari
prednison lisan. Glukokortikoid-glukokortikoid biasanya memerlukan beberapa jam untuk menjadi
efektif.
Anticholinergic agen-agen menghasilkan bronchodilation melalui tindakan mereka yang
antimuscarinic dan boleh menghalangi bronkokonstriksi refleks. Ipratropium, suatu congener dari atropin
bahwa dapat diberi oleh suatu penyaring udara metered-dose atau penyegar udara, adalah suatu
bronchodilator sedang efektif tanpa barang kepunyaan anticholinergic sistemik yang dapat dinilai.

Pertimbangan Anesthesi
PREOPERATIVE MANAJEMEN
Penekanan di dalam mengevaluasi pasien-pasien dengan sakit asma harus di penentuan yang
terbaru sepanjang penyakit (puncak tinjauan ulang mengalirkan buku harian jika tersedia) dan apakah
pasien mempunyai pernah; selalu diopname selama satu serangan sakit asma yang akut, seperti halnya
pada memastikan bahwa pasien di dalam kondisi optimal. Perbedaan antara anesthetizing satu pasien
yang menderita asma yang mempunyai baru-baru ini diopname atau yang mempunyai preoperative yang
dapat didengar (dengan) jelas yang mencuit-cuit dan satu tanpa sejarah seperti itu atau menemukan di
pengujian bisa suatu berpotensi pengalaman ancaman hidup anesthetic (me)lawan suatu nya secara total
yang tak banyak peristiwanya.
Sejarah yang klinis [menjadi/dari]?berasal dari arti penting kritis. Tanpa atau dispnea minimal,
mencuit-cuit, atau batuk adalah optimal. Resolusi lengkap eksaserbasi-eksaserbasi yang terbaru harus
ditetapkan oleh dada/peti auscultation. Pasien-pasien dengan seringnya atau bronkospasme kronis harus
ditempatkan di satu cara hidup bronchodilating optimal, termasuk agonis-agonis 2-adrenergic;
glukokortikoid-glukokortikoid perlu juga dipertimbangkan. Suatu gambar hasil sinar x dada/peti bisa
bermanfaat di dalam menaksir penjeratan udara; hiperinflasi mengakibatkan suatu sekat rongga yang
diratakan, suatu yang kecil muncul [hati/jantung], dan hyperlucent ladang-ladang paru-paru. PFT Sparticulary ekspirasi nafas pengukuran-pengukuran aliran udara seperti FEV 1, FEV1/FVC, dan puncak
menghembuskan nafas laju alir (PEFR)-seharunya digunakan untuk mengkonfirmasikan citraan klinis.
Perbandingan-perbandingan dengan pengukuran-pengukuran yang sebelumnya bersifat tidak ternilai.
FEV1 nilai-nilai normalnya lebih dari (sekedar) 3 L untuk orang dan 2 L untuk wanita-wanita. FEV 1/FVC
perlu secara normal adanya >70%. nilai-nilai PEFR normal melebihi 200 L/min ( sering kali >500 L/min
di dalam [jantan/pria]-[jantan/pria] orang dewasa yang muda). Satu FEV 1, FEV1/FVC, atau PEFR kurang
dari 50% dari normal adalah bersifat menandakannya dari melembutkan kepada sakit asma yang parah;
sulit; keras; berat.
Pasien-pasien menderita asma dengan memperkenalkan bronkospasme yang aktif untuk
perawatan darurat harus diperlakukan dengan agresif kapan pun mungkin. Oksigen bersifat tambahan, 2agonists aerosolized, dan glukokortikoid-glukokortikoid kedalam pembuluh darah dapat secara dramatis
memperbaiki fungsi paru-paru dalam beberapa jam. Seperti urat nadi gas-gas darah bisa bermanfaat di
dalam memanage kasus-kasus parah; sulit; keras; berat. Hypoxemia dan hipokapnia bersifat khasnya dari
melembutkan dan penyakit parah; sulit; keras; berat; bahkan hiperkapnia yang sedikit adalah bersifat
menandakannya dari penjeratan udara yang parah; sulit; keras; berat dan bisa suatu tanda dari kegagalan
berhubung pernapasan yang segera terjadi (lihat di atas). Satu FEV1 di bawah 40% dari Mei normal juga
adalah bersifat prediksinya dari kegagalan yang berhubung pernapasan.
Beberapa derajat tingkat dari pemberian obat penenang preoperative diinginkan di dalam
memperkenalkan pasien-pasien yang menderita asma untuk perawatan yang memilih terutama sekali di
dalam pasien-pasien penyakit siapa mempunyai satu komponen secara emosional. Di dalam. umum,
benzodiazepina-benzodiazepina adalah agen-agen paling memuaskan untuk premedication.
Anticholinergic agen-agen tidak seperti biasa diberi kecuali jika pengeluaran-pengeluaran sangat
berlimpah hadir atau jika ketamine adalah untuk digunakan untuk induksi/pelantikan anesthesia. Di dalam
dosis-dosis dalam otot khas, anticholinergics bukanlah efektif di dalam mencegah bronkospasme refleks
mengikuti intubasi. Pemakaian satu agen H2-blocking (seperti simetidina, ranitidine, atau famotidine)
secara teoritis merugikan, karena pengaktifan H2-receptor secara normal menghasilkan bronchodilation;
dalam hal pelepasan; pembebasan histamin, pengaktifan H1 yang tak dirintangi dengan blokade H2 boleh
menekankan bronkokonstriksi.
Bronchodilators harus dilanjutkan sampai ke waktu perawatan; disusun menurut efektivitas,
mereka adalah -agonis-agonis, glukokortikoid-glukokortikoid yang dihirup/dihisap, leukotriena blockers,
alat penstabil mastosit, teofilina-teofilina, dan anticholinergics. Pasien-pasien yang telah sedang
menerima ilmu pengobatan glukokortikoid jangka panjang harus dosis-dosis bersifat tambahan yang
diberi untuk mengganti kerugian untuk penindasan tentang ginjal. Hidrokortison (50-100 mg
preoperatively dan 100 mg setiap 8 h untuk 1-3 hari yang sesudah operasi, tergantung pada derajat tingkat
dari tekanan berhub dg pembedahan) paling umum digunakan.

INTRAOPERATIVE MANAJEMEN
Waktu paling kritis untuk pasien-pasien yang menderita asma yang mengalami anesthesia adalah
selama instrumentasi trayek udara. Anesthesia umum oleh sungkup atau anesthesia regional akan berbelitbelit masalah ini, tetapi bukan tidak perlu menghapuskan kemungkinan bronkospasme. Sebenarnya,
beberapa clinicians percaya bahwa high spinal atau epidural anesthesia boleh menjengkelkan
bronkokonstriksi dengan bloking simpatik kepada jaringan penerbangan yang lebih rendah (T1-T4) dan

membiarkan aktivitas parasympathetic yang tak dirintangi. Penderitaan, tekanan secara emosional, atau
rangsangan selama anesthesia cahaya umum dapat mempercepat bronkospasme. Narkoba yang sering kali
dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan histamin (misalnya, kurare, atracurium, mivacurium,
morfin, dan meperidina) harus dihindarkan atau diberi sangat pelan-pelan ketika digunakan. Gol tentang
segala anesthetic umum adalah suatu induksi/pelantikan dan kemunculan yang lembut, dengan kedalaman
yang anesthetic yang disesuaikan kepada rangsangan.
Agen induksi/pelantikan yang mana di/terpilih bukanlah sepenting seperti meraih anesthesia
men[dalam di depan intubasi dan rangsangan berhub dg pembedahan. Thiopental adalah paling umum
digunakan untuk orang dewasa tetapi adakalanya dapat mempengaruhi bronkospasme sebagai hasil
pelepasan; pembebasan histamin yang dilebih-lebihkan. Propofol dan etomidate bersifat alternatifalternatif pantas dan, sesungguhnya, lebih disukai oleh beberapa clinicians. Ketamine, satu-satunya agen
yang kedalam pembuluh darah dengan kekayaan bronchodilating, adalah suatu pilihan yang baik untuk
pasien-pasien yang adalah juga hemodynamically yang tidak stabil. Ketamine perlu mungkin tidak
digunakan di dalam pasien-pasien dengan teofilina yang tinggi mengukur, seperti(ketika tindakantindakan yang dikombinasikan narkoba keduanya dapat mempercepat aktivitas perampasan. Halotana dan
sevoflurane biasanya menyediakan induksi/pelantikan hal penghisapan yang paling mulus dengan
bronchodilation di dalam anak-anak yang menderita asma. Isoflurane dan desflurane dapat menyediakan
bronchodilation sama tetapi tidak normalnya digunakan untuk induksi/pelantikan hal penghisapan.
Bilamana digunakan untuk memelihara anesthesia, konsentrasi mereka harus ditingkatkan pelan-pelan
karena mereka menggunakan suatu pengaruh merangsang yang lembut pada jaringan penerbangan.
Bronkospasme refleks dapat blunted di depan intubasi oleh satu dosis tambahan dari thiopental
(1-2 mg/kg), membuka ventilasi pasien dengan suatu 2-3 konsentrasi rongga gigi yang minimum (MAC)
dari suatu agen yang mudah menguap untuk 5 min, atau mengatur yang kedalam pembuluh darah atau
intratracheal lidocaine (1-2 mg/kg). Catat bahwa intratracheal lidocaine diri sendiri dapat memulai
bronkospasme jika satu dosis induksi/pelantikan yang tidak cukup dari thiopental adalah digunakan.
Suatu dosis yang besar dari suatu anticholinergic (atropin, 2 mg, atau glycopyrrolate, 1 mg) dapat juga
menghalangi bronkospasme refleks tetapi kontraksi cepat jantung penyebab-penyebab berlebihan. Meski
succinylcholine boleh di kesempatan mempengaruhi pelepasan; pembebasan histamin yang ditandai, itu
dapat secara umum adalah dengan aman digunakan di dalam pasien-pasien paling menderita asma. Di
dalam ketidakhadiran dari capnography, konfirmasi penempatan tracheal yang benar oleh dada/peti
auscultation dapat sulit di hadapan bronkospasme yang ditandai.
Anesthetics mudah menguap paling sering kali digunakan untuk pemeliharaan dari anesthesia
untuk mengambil keuntungan dari kekayaan bronchodilating mereka yang kuat. Halotana dapat membuat
peka [hati/jantung] itu kepada aminofilina dan -agonis adrenergik mengatur selama anesthesia; untuk
bahwa berunding bersama-sama dengan perhatian (di) atas halotana hepatotoksisitas adalah secara umum
dihindarkan di dalam orang dewasa. Ventilasi harus terkendali dengan gas-gas yang dilembabkan yang
warmed kapan pun mungkin. Penghalang aliran udara selama waktu habis adalah nyata di capnography
sebagai suatu kenaikan yang tertunda dari pasang surut akhir CO2 nilai (Gambar 23-1); kekejaman
penghalang adalah secara umum kebalikannya berhubungan dengan tingkat kenaikan di dalam pasang
surut akhir CO2. Bronkospasme parah; sulit; keras; berat dinyatakan dengan tekanan-tekanan puncak
peningkatan yang penarikan napas dan pernafasan tidak sempurna. Di masa. lalu, volume-volume pasang
surut 10-12 mL/kg dengan daftar biaya pengiriman barang-barang ventilatory dari 8-10 breaths/min yang
diinginkan yang dipertimbangkan. Sekarang ini, memperkecil volume yang pasang surut (10 mL/kg)
dengan perpanjangan ekspiratori waktu boleh mengizinkan[membiarkan lebih banyak sebaran seragam
gas mengalirkan kepada kedua-duanya paru-paru dan boleh membantu menghindari penjeratan udara. .
itu PaCO2 boleh peningkatan, yang bisa diterima jika tidak ada contraindication dari suatu perspektif
neurologi atau yang cardiovasculer.
Figure 231.

Capnograph of a patient with expiratory airway obstruction.

Intraoperative bronkospasme adalah biasanya dinyatakan sebagai manifestasi, meningkatkan tekanan

inflasi puncak (tekanan dataran tinggi perlu tinggal yang tanpa perubahan), mengurangi volume-volume
pasang surut yang dihembuskan, atau suatu pelan-pelan naik bentuk gelombang di capnograph. haruslah
Yang diperlakukan dengan meningkatkan konsentrasi agen yang mudah menguap. Jika bronkospasme itu
tidak memutuskan setelah memperdalam yang anesthetic, lebih sedikit penyebab-penyebab yang umum

harus dipertimbangkan sebelum mengatur narkoba lebih spesifik. Penghalang tabung tracheal dari titik
temu/kekusutan, pengeluaran-pengeluaran, atau satu balon yang overinflated; bronchial intubasi; usahausaha ekspiratori aktif (penggaluran); edema atau embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan
dengan paru-paru; dan pneumotoraks semua bisa menirukan bronkospasme.
Bronkospasme harus diperlakukan dengan a -agonis adrenergik dikirimkan yang manapun oleh
penyegar udara atau suatu penyaring udara metered-dose ke dalam yang penarikan napas anggota
bernafas sirkit. Hidrokortison yang kedalam pembuluh darah (1,5-2 mg/kg) dapat diberi, terutama sekali
di dalam pasien-pasien dengan suatu sejarah dari ilmu pengobatan glukokortikoid.
Di penyelesaian perawatan, pasien itu perlu idealnya bebas tentang mencuit-cuit. Balikannya dari
agen pengeblok neuromuskular nondepolarizing dengan agen-agen anticholinesterase tidak mempercepat
bronkokonstriksi jika yang didahului oleh dosis yang sesuai dari suatu anticholinergic (lihat Bab 10).
Extubation men[dalam (sebelum refleks trayek udara kembali) mencegah bronkospasme pada
kemunculan. lidokaina sebagai suatu pil besar (1,5-2 mg/kg) atau suatu penuangan yang berkelanjutan (12 mg/min) boleh menolong obtund refleks trayek udara selama kemunculan.

PENYAKIT OBSTRUKSI PARU-PARU KRONIS

Pertimbangan Preoperatif
COPD adalah kekacauan paru-paru yang paling umum bertemu di dalam praktek yang
anesthetic. Kelaziman nya meningkat dengan usia, itu adalah betul-betul dihubungkan dengan rokok
merokok, dan itu mempunyai suatu keunggulan [jantan/pria] (mempengaruhi sampai ke 20% dari orang).
Mayoritas yang berlimpah pasien-pasien adalah asymptomatic atau hanya sedikit yang merupakan gejala
tetapi pertunjukan menghembuskan nafas penghalang aliran udara atas PFTs. Di dalam banyak pasien,
penghalang mempunyai satu unsur keterbalikan, kiranya dari bronkospasme (seperti yang ditunjukkan
oleh perbaikan sebagai jawaban atas administrasi suatu bronchodilator). Dengan mempercepat penyakit,
distribusi tidak merata kedua-duanya ventilasi dan aliran darah berkenaan dengan paru-paru
mengakibatkan bidang-bidang dari yang rendah / perbandingan-perbandingan (intrapulmonary shunt)
seperti juga bidang-bidang dari ketinggian / perbandingan-perbandingan (ruang mati). Secara kebiasaan?
secara tradisional, pasien-pasien telah digolongkan sebagai mempunyai bronkitis atau penyakit paru-paru
kronis (Meja 23-3); kebanyakan pasien, bagaimanapun, mempunyai fitur dari kedua-duanya.

Table 233. Signs and Symptoms of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Feature

Chronic Bronchitis

Emphysema

Cough

Frequent

With exertion

Sputum

Copious

Scant

Hematocrit

Elevated

Normal

PaCO2 (mm Hg)

Often elevated (> 40)

Usually normal or < 40

Chest radiograph

Increased lung markings

Hyperinflation

Elastic recoil

Normal

Decreased

Airway resistance

Increased

Normal to slightly increased

Cor pulmonale

Early

Late

BRONKITIS KRONIS

Hasil diagnosa yang klinis dari bronkitis yang kronis digambarkan oleh kehadiran dari suatu
batuk yang produktif di kebanyakan hari-hari dari 3 bulan yang berurutan untuk sedikitnya 2 tahun yang
berurutan. Sebagai tambahan terhadap perokok, pencemar udara, pengunjukan bersifat jabatan kepada
debu-debu, infeksi/peradangan-infeksi/peradangan berkenaan dengan paru-paru kumat, dan faktor-faktor
berhubungan dengan keluarga bisa bertanggung jawab. Pengeluaran-pengeluaran dari kelenjar mukosa
bronchial yang terlalu besar dan mucosal edema dari radang/penyalaan penghalang aliran udara hasil
jaringan penerbangan. bronkitis Istilah menderita asma kronis bisa digunakan ketika bronkospasme
adalah suatu fitur yang utama. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan berkenaan dengan paru-paru kumat
(hasil bakteri dan karena virus) bersifat umum dan sering juga berhubungan dengan bronkospasme. RV
ditingkatkan tetapi TLC sering normal. Intrapulmonary pelangsiran adalah terkemuka, dan hypoxemia
adalah umum.
Di dalam pasien-pasien dengan COPD, hypoxemia kronis memimpin ke arah erythrocytosis,
tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru, dan kegagalan pada akhirnya rongga benar (cor
pulmonale); kombinasi ini penemuan sering dikenal sebagai sindrom salai ikan yang biru, hanya <5%
dari pasien-pasien dengan COPD cocok uraian ini. Selama kemajuan penyakit, pasien-pasien secara
berangsur-angsur mengembangkan ingatan CO2 kronis; pengarah ventilatory yang normal menjadi lebih
sedikit sensitip kepada seperti urat nadi CO 2 tegangan dan bisa tertekan oleh administrasi oksigen (di
bawah).

PENYAKIT PARU-PARU (EMPHYSEMIA

Penyakit paru-paru adalah suatu kekacauan yang patologis yang ditandai oleh pelebaran yang
tidak dapat diubah dari jaringan penerbangan distal kepada bronkiol-bronkiol terminal dan kehancuran
septa yang rongga gigi. Hasil diagnosa itu dapat dapat dipercaya dibuat dengan tomography yang dihitung
(CT) dari dada/peti. Emphysematous apikal lembut berubah adalah suatu konsekuensi yang tidak penting
secara klinis dari tetapi normal pemeraman?penuaan. Penyakit paru-paru penting adalah hampir selalu
dihubungkan dengan rokok merokok. Lebih sedikit biasanya, penyakit paru-paru terjadi pada satu awal
usia dan dihubungkan dengan suatu kekurangan homozygous dari 1-antitrypsin. Ini adalah suatu
penghambat protease bahwa mencegah aktivitas berlebihan enzim proteolitik (sebagian besar elastase) di
dalam paru-paru; enzim-enzim ini dihasilkan oleh neutrofili-neutrofili dan makrofag-makrofag yang
berkenaan dengan paru-paru sebagai jawaban atas infeksi/peradangan dan pengotor-pengotor. Penyakit
paru-paru berhubungan dengan merokok boleh dengan cara yang sama adalah karena ketidak seimbangan
yang relatif antara protease dan antiprotease aktivitas di dalam individu yang peka. Hilangnya hentakan
balik yang elastis bahwa secara normal mendukung jaringan penerbangan kecil oleh daya tarik radial
mengizinkan[membiarkan ambruk prematur selama pernafasan (trayek udara dinamis roboh). Pasienpasien characteristically mempunyai meningkat di RV, FRC, TLC, dan perbandingan RV/TLC.
Kehancuran kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru di dalam septa yang rongga gigi
berkurang kapasitas difusi karbon monoksida (lihat Bab 22) dan tidak terelakkan memimpin ke arah
tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru di dalam langkah-langkah terminal dari penyakit.
Bidang-bidang cystic yang besar, atau bullae, mengembangkan dalam beberapa pasien-pasien. Ruang
mati yang ditingkatkan adalah suatu fitur yang terkemuka dari penyakit paru-paru. Tegangan oksigen
arteri biasanya normal atau hanya sedikit dikurangi; CO2 tegangan adalah juga pada umumnya
normal. Ketika yang dyspneic, pasien-pasien dengan penyakit paru-paru sering kali mengerutkan bibirbibir mereka untuk menunda penutup dari jaringan penerbangan yang kecil yang memegang buku karena
puffers istilah merah muda yang sering digunakan. Mayoritas pasien-pasien, meskipun [demikian],
mempunyai suatu kombinasi bronkitis dan penyakit paru-paru dan membawa hasil diagnosa dari COPD.

PERAWATAN
Perawatan untuk COPD adalah terutama yang mendukung. Intervensi yang paling penting adalah
perhentian merokok. Pasien-pasien yang mempertunjukkan suatu unsur yang dapat dibalik di dalam
penghalang trayek udara (>15% perbaikan di FEV1 yang sebagai kelanjutan administrasi suatu
bronchodilator) harus dimulai di ilmu pengobatan bronchodilator yang jangka panjang. Agonis-agonis 2adrenergic yang dihirup/dihisap, glukokortikoid-glukokortikoid, dan ipratropium adalah sangat
bermanfaat; ipratropium mempunyai lebih tentang suatu peran di dalam manajemen pasien-pasien ini
dibanding di dalam pasien-pasien dengan sakit asma. Bahkan pasien-pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan di dalam PFTs dari penggunaan mereka dari bronchodilators boleh memperbaiki secara klinis
dengan ilmu pengobatan bronchodilator. Eksaserbasi-eksaserbasi sering dihubungkan dengan
serangan(penyakit)-serangan(penyakit) dari bronkitis, yang digembar-gemborkan oleh suatu perubahan di
dalam dahak; seringnya perawatan dengan zat pembunuh kuman spektrum lebar (misalnya, ampisilin,
tetrasiklina, sulfamethoxazole-trimethoprim) mungkin perlu. Hypoxemia harus diperlakukan secara hatihati dengan oksigen bersifat tambahan. Pasien-pasien dengan hypoxemia yang kronis ( PaO2 <55 juta
Hg) dan tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru memerlukan ilmu pengobatan oksigen arus
rendah (1-2 L/min).

Ilmu pengobatan oksigen dapat berbahaya mengangkat PaCO2 di dalam pasien-pasien dengan ingatan
CO2; mengangkat PaO2 di atas 60 juta Hg dapat mempercepat kegagalan berhubung pernapasan.
Penghapusan suatu pengarah berhubung pernapasan yang hypoxic atau, lebih mungkin, suatu pelepasan;
pembebasan dari vasokonstriksi yang hypoxic bahwa mengakibatkan aliran darah lebih besar kepada
bidang-bidang dari yang rendah / boleh sungguh bertanggung jawab (lihat Bab 22). Ketika cor pulmonale
hadir, diuretika digunakan untuk mengendalikan edema sekeliling; barang kepunyaan menguntungkan
dari digoksin dan vasolidator bersifat takkonsisten. Pengkondisian fisika tidak memiliki pengaruh di PFTs
tetapi sudah ditunjukkan untuk memperbaiki gejala-gejala. Beberapa studi bahkan menyarankan
kemampuan itu untuk meningkatkan konsumsi oksigen selama latihan adalah kebalikannya dihubungkan
dengan kesulitan-kesulitan sesudah operasi.

Pertimbangan Anesthesi
MANAJEMENT PREOPERATIF
Pasien-pasien dengan COPD harus secara optimal disiapkan sebelum prosedur-prosedur berhub
dg pembedahan yang memilih dengan cara yang sama seperti pasien-pasien dengan sakit asma (di atas).
Mereka harus ditanyakan tentang perubahan-perubahan yang terbaru di dalam dispnea, dahak, dan
mencuit-cuit. Pasien-pasien dengan satu FEV1 kurang dari 50% dari diramalkan ( 1.2-1.5 L)biasanya
mempunyai dispnea di penggunaan, sedangkan mereka yang mempunyai satu FEV1 kurang dari 25% (<1
L untuk orang) pada umumnya mempunyai dispnea dengan aktivitas minimal. Temuan yang belakangan,
di dalam pasien-pasien bronkitis sebagian besar kronis, adalah juga sering kali dihubungkan dengan
ingatan CO2 dan tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru. PFTS, gambar hasil sinar x dada/peti,
dan seperti urat nadi darah memasang gas pengukuran-pengukuran harus ditinjau secara hati-hati.
Kehadiran dari bullous mengubah di gambar hasil sinar x itu harus dicatat; terlihat. Banyak pasien
mempunyai serentak penyakit berhubungan dengan jantung dan perlu juga menerima suatu evaluasi hatihati cardiovasculer (lihat Bab 20).
Berlawanan dengan sakit asma, hanya dibatasi perbaikan di dalam fungsi yang berhubung pernapasan
bisa diurus suatu jangka pendek dari persiapan preoperative yang intensive. Meskipun begitu,
preoperative intervensi-intervensi di dalam pasien-pasien dengan COPD mengarah pada mengoreksi
hypoxemia, bronkospasme pembebasan, mengerahkan dan mengurangi pengeluaran-pengeluaran, dan
[perlakukan/ traktir] infeksi/peradangan-infeksi/peradangan boleh berkurang timbulnya dari kesulitankesulitan berkenaan dengan paru-paru yang sesudah operasi. Pasien-pasien pada resiko yang terbesar
untuk kesulitan-kesulitan mereka yang mempunyai pengukuran-pengukuran fungsi preoperative
berkenaan dengan paru-paru kurang dari 50% dari diramalkan. ventilasi Kemungkinan sesudah operasi itu
mungkin perlu di dalam pasien-pasien resiko yang tinggi harus dibahas dengan kedua-duanya pasien dan
ahli bedah.
Merokok harus dihentikan untuk sedikitnya 6-8 minggu sebelum operasi itu untuk
berkurang pengeluaran-pengeluaran dan untuk mengurangi komplikasi paru - paru. Rokok yang
merokok produksi ingus peningkatan-peningkatan dan pemeriksaan pengurangan-pengurangan.
Keduanya yang berupa gas dan particulate tahap-tahap dari asap rokok dapat menghabiskan C glutation
dan vitamin dan boleh mempromosikan luka oksidatif kepada jaringan/tisu-jaringan/tisu. Sayangnya,
banyak pasien tidak akan penghentian merokok untuk bahkan 6-8 minggu. Bagaimanapun, perhentian
merokok untuk sama 24h yang kecil seperti mempunyai barang kepunyaan menguntungkan teoritis pada
daya-dukung oksigen hemoglobin; hal penghisapan akut asap rokok melepaskan; membebaskan karbon
monoksida, yang tingkatkan carboxyhemoglobin mengukur, dan oksida dan oksid zatlemas berisi nitrat,
kaleng yang menjurus kepada pembentukan methemoglobin.
Preoperative dada/peti physiotherapy (perkusi dada/peti dan postural pengeringan) dan zat
pembunuh kuman untuk pasien-pasien dengan suatu perubahan di dalam dahak bersifat menguntungkan
di dalam mengurangi pengeluaran-pengeluaran. Bronkospasme harus diperlakukan dengan
bronchodilators. Pasien-pasien dengan melembutkan kepada penyakit yang parah; sulit; keras; berat boleh
bermanfaat bagi dari suatu perioperative sepanjang glukokortikoid-glukokortikoid. Mereka yang
mempunyai malnutrisi perlu menerima supplementation perihal gizi di hadapan perawatan yang utama.
Tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru harus diperlakukan oleh pengoksigenan optimizing.
Perioperative digitalisasi bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan cor pulmonale, terutama sekali
jika kegagalan rongga yang benar adalah juga menyajikan.

INTRAOPERATIVE MANAJEMEN

Anesthesia regional meski sering dipertimbangkan lebih baik dibanding anesthesia umum, tulang
belakang tinggi atau epidural anesthesia dapat berkurang isi paru-paru, membatasi pemakaian otot-otot
aksesori berhubung pernapasan, dan menghasilkan satu batuk yang tidak efektip, mendorong ke arah
dispnea dan ingatan pengeluaran-pengeluaran. Hilangnya proprioception dari dada/peti dan ancangan
tidak biasa, seperti lithotomy atau posisi decubitus yang cabang samping, sering kali menekankan dispnea
di dalam terjaga pasien-pasien.
Preoxygenation sebelum induksi/pelantikan anesthesia umum mencegah oksigen yang cepat
desaturation sering kali melihat di pasien-pasien ini. Pemilihan agen-agen yang anesthetic dan manajemen
intraoperative umum adalah serupa dengan mereka untuk pasien-pasien yang menderita asma (lihat di
atas). Sayangnya, pemakaian bronchodilating anesthetics memperbaiki hanya komponen yang dapat
dibalik dari penghalang aliran udara; penghalang ekspiratori penting masih sering kali menyajikan bahkan
di bawah anesthesia yang men[dala m. Tekanan berhubung pernapasan ditingkatkan dari anesthetics
sering dilihat dengan melembutkan kepada penyakit yang parah; sulit; keras; berat. Seperti halnya pasienpasien yang menderita asma, ventilasi harus terkendali dengan kecil untuk melembutkan volume-volume
pasang surut dan melambat daftar biaya pengiriman barang-barang untuk menghindari penjeratan udara.
Gas-gas dilembabkan harus digunakan jika bronkospasme yang penting hadir dan karena prosedurprosedur yang panjang(lama (>2 h). Nitro oxida harus dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan bullae
dan kepada mereka yang mempunyai tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru. Pneumotoraks
dari perluasan bullae dapat terjadi dengan pembentuk, sedangkan pengangkatan/tingginyapengangkatan/tingginya lebih lanjut di dalam nadi/jalan utama yang berkenaan dengan paru-paru
memaksa bisa dilihat dengan yang belakangan. Larangan vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru
yang hypoxic oleh hal penghisapan anesthetics adalah biasanya bukan secara klinis penting di dosis-dosis
umum (lihat Bab 22).
Pengukuran dari seperti urat nadi gas-gas darah diinginkan ,intraabdominal luas, dan semua
prosedur yang berkenaan dengan dada. Meski berdenyut oximetry dengan teliti mendeteksi penting
seperti urat nadi desaturation, pengukuran langsung seperti urat nadi tegangan-tegangan oksigen mungkin
perlu untuk mendeteksi perubahan-perubahan lebih sulit dipisahkan di pelangsiran intrapulmonary. Lebih
dari itu, seperti urat nadi CO2 pengukuran-pengukuran harus digunakan untuk memandu ventilasi karena
ruang mati yang ditingkatkan melebarkan arterial-to-end-tidal yang normal CO2 gradien. Ventilasi harus
disesuaikan untuk memelihara suatu yang normal seperti urat nadi pH. Normalisasi PaCO2 di dalam
pasien-pasien dengan preoperative CO2 ingatan mengakibatkan alkalosis (lihat Bab 30). pemantauan
Hemodynamic harus didikte oleh setiap disfungsi jantung dasar seperti juga tingkat dari perawatan. Di
dalam pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi yang berkenaan dengan paru-paru, pengukuranpengukuran dari tekanan pembuluh darah pusat mencerminkan fungsi rongga benar dibanding volume
intravaskular.
Pasien-pasien dengan bullae yang berkenaan dengan paru-paru adalah di resiko yang tinggi
mengembangkan pneumotoraks-pneumotoraks intraoperatively, terutama sekali jika yang berventilasi
dengan tekanan yang positif. Suatu pneumotoraks, terutama sekali di suatu pasien dengan suatu garis
pusat, boleh pergi yang tanpa diketahui. Di hadapan ventilasi tekanan yang positif, bagaimanapun, pasienpasien ini boleh mengembangkan suatu pneumotoraks tegangan yang dinyatakan oleh tekanan darah
rendah, hypoxemia, meningkatkan trayek udara puncak memaksa, dan mengurangi volume-volume
pasang surut. Di dalam keadaan ini, di pengujian, pasien mungkin punya suatu menyimpang batang
tenggorok dan gerakan dada/peti absen dan nafas bunyi (terutama sekali jika pada sisi suatu cannulation
pembuluh darah pusat). Jika kecurigaan klinis adalah ketinggian, satu intercatheter menempatkan di
dalam ruang(spasi yang antara tulang-tulang iga yang kedua di dalam garis mid-clavicular dapat
[penyelamatan/tabungan] hidup.
Pada akhir perawatan, pemilihan waktu extubation perlu menyeimbangkan resiko dari
ketidakcukupan bronkospasme berkenaan dengan paru-paru dengan apa yang ada pada, tetapi bukti
menyatakan bahwa awal extubation (di dalam ruang; kamar operasi) menguntungkan. Satu terjaga
extubation mengizinkan[membiarkan suatu penilaian lebih akurat atas fungsi berkenaan dengan paru-paru
sesudah operasi yang segera tetapi mengambil resiko bronkospasme; extubation men[dalam berkurang
resiko dari bronkospasme refleks tetapi berasumsi bahwa pasien itu akan mampu memelihara ventilasi
cukup. Pasien-pasien dengan satu FEV1 di bawah 50% bersifat hampir bisa dipastikan untuk memerlukan
masa ventilasi yang sesudah operasi, terutama sekali mengikuti operasi atas yang berkenaan dengan dada
dan abdominal. Ukuran-ukuran umum untuk extubation dibahas di Bab 49.

PENYAKIT PARU-PARU BERSIFAT RESTRICTIVE (Membatasi)

Penyakit-penyakit paru-paru bersifat restrictive ditandai oleh pemenuhan paru-paru yang

dikurangi. Isi paru-paru pada umumnya dikurangi, dengan pemeliharaan laju alir ekspiratori normal. Jadi;
Dengan demikian, kedua-duanya FEV1 dan FVC dikurangi, tetapi perbandingan FEV 1/FVC adalah
normal.
Penyakit-penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat membatasi termasuk banyak akut dan
kekacauan-kekacauan berkenaan dengan paru-paru yang hakiki kronis seperti juga yang disebabkan oleh
keadaan luar (extrapulmonary) kekacauan-kekacauan yang yang disertai selaput dada, dinding dada/peti,
sekat rongga, atau fungsi otot saraf. Pemenuhan paru-paru dikurangi meningkatkan pekerjaan tentang
bernafas, menghasilkan suatu karakteristik cepat tetapi dangkal bernafas pola. Pertukaran gas berhubung
pernapasan adalah biasanya dipelihara; dipertahankan sampai proses penyakit dikedepankan.

KEKACAUAN-KEKACAUAN INTRINSIK PARU-PARU AKUT

Kekacauan-kekacauan berkenaan dengan paru-paru yang hakiki akut termasuk edema berkenaan
dengan paru-paru (termasuk sindrom kesukaran respiratori yang akut [ARDS]), radang paru paru yang
cepat menyebar, dan cita-cita pneumonitis.

Pertimbangan Preoperatif
Pemenuhan paru-paru dikurangi di dalam kekacauan-kekacauan ini adalah terutama karena satu
peningkatan di dalam air paru-paru ekstravaskular, dari yang manapun satu peningkatan di dalam tekanan
kapiler yang berkenaan dengan paru-paru atau satu peningkatan di dalam kelolosan kapiler yang
berkenaan dengan paru-paru (lihat Bab 49). Tekanan yang ditingkatkan terjadi dengan kegagalan rongga
yang ditinggalkan, sedangkan beban berlebih cairan dan meningkat dapat menyerap air atau gas hadir
dengan ARDS. Yang dilokalisir atau peningkatan-peningkatan yang disamaratakan di dalam dapat
menyerap air atau gas juga terjadi mengikuti cita-cita atau pneumonitis cepat menyebar.

Pertimbangan Anesthesi
MANAJEMENT PREOPERATIF
Pasien-pasien dengan penyakit akut berkenaan dengan paru-paru harus perawatan memilih
bertahan. Dalam mempersiapkan prosedure darurat, pengoksigenan dan ventilasi harus dioptimalkan
preoperatively kepada luas yang mungkin yang terbesar. Beban berlebih cairan harus diperlakukan
dengan diuretika; gagal jantung boleh juga memerlukan vasolidator dan inotropes. Pengeringan dari
pancaran-pancaran pleural yang besar harus dipertimbangkan. Dengan cara yang sama, distention
abdominal raksasa harus dibebaskan oleh tekanan atau pengeringan yang nasogastric dari asites.
Hypoxemia gigih boleh memerlukan ventilasi tekanan positif dan tekanan ekspiratori akhir positif
(PENGINTIPAN). Gangguan-gangguan sistemik dihubungkan seperti tekanan darah rendah atau
infeksi/peradangan harus dengan agresif diperlakukan.

MANAJEMENT INTRAOPERATIF
Pemilihan agen-agen yang anesthetic harus dikhususkan kepada masing-masing pasien. Pasienpasien berhub dg pembedahan dengan kekacauan-kekacauan akut berkenaan dengan paru-paru, seperti
ARDS, edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic, atau radang paru paru, dengan kritis penyakit;
manajemen anesthetic harus suatu lanjutan perawatan intensif preoperative mereka. Anesthesia adalah
paling sering kali dilengkapi dengan suatu kombinasi yang kedalam pembuluh darah dan agen-agen hal
penghisapan bersama-sama dengan suatu agen pengeblok neuromuskular. Konsentrasi-konsentrasi
oksigen yang diilhami tinggi dan PEEP bisa diperlukan. Pemenuhan paru-paru yang dikurangi
mengakibatkan tekanan-tekanan puncak yang penarikan napas tinggi selama ventilasi tekanan yang
positif dan meningkatkan resiko dari barotrauma dan volutrauma. Volume-volume pasang surut untuk
pasien-pasien ini harus dikurangi menjadi 4-8 mL/kg, dengan suatu peningkatan yang mengganti rugi di
dalam tingkat ventilatory (14-18 breaths/min), sekali pun hasil itu adalah satu peningkatan di dalam
pasang surut akhir CO2. Tekanan trayek udara perlu secara umum tidak melebihi 30 cm H2O. Kipas
angin di mesin anesthesia boleh membuktikan (bahwa) tidak cukup untuk pasien-pasien dengan ARDS
yang parah; sulit; keras; berat oleh karena nya dibatasi gas mengalirkan kemampuan, pengaturanpengaturan pembatasan tekanan rendah, dan ketidakhadiran dari gaya-gaya ventilatory yang tertentu (lihat
Bab 49); suatu kipas angin unit gawat darurat lebih canggih harus digunakan dalam kejadian-kejadian
yang sedemikian. Pemantauan hemodynamic agresif direkomendasikan.

KEKACAUAN-KEKACAUAN INTRINSIK PARU-PARU KRONIS

Kekacauan-kekacauan berkenaan dengan paru-paru yang hakiki kronis adalah juga sering kali
dikenal sebagai interstitial penyakit-penyakit paru-paru. Dengan mengabaikan etiologi, proses penyakit
adalah secara umum ditandai oleh satu serangan yang tersembunyi/membahayakan, radang/penyalaan
kronis dinding yang rongga gigi dan perialveolar jaringan/tisu, dan fibrosis berkenaan dengan paru-paru
progresif. Kaleng yang belakangan pada akhirnya menghalangi pertukaran gas dan ventilatory fungsi.
Proses yang berapi-api/penyebab radang bisa terutama terbatas pada paru-paru atau bisa bagian dari suatu
proses multiorgan yang disamaratakan. Penyebab-penyebab termasuk hipersensitivitas pneumonitis dari
pengotor-pengotor lingkungan dan bersifat jabatan, ketoksikan obat/racun (bleomisin dan nitrofurantoin),
radiasi pneumonitis, fibrosis berkenaan dengan paru-paru idiopathic, penyakit autoimun, dan sarcoidosis.
Cita-cita berkenaan dengan paru-paru kronis, ketoksikan oksigen, dan ARDS parah; sulit; keras; berat
dapat juga menghasilkan fibrosis kronis.

Pertimbangan Preoperatife
Pasien-pasien pada umumnya menyajikan dengan dispnea di penggunaan dan kadang-kadang
suatu batuk yang tak produktif. Gejala-gejala dari cor pulmonale hadir hanya dengan penyakit yang
dikedepankan. Pengujian secara fisik boleh mengungkapkan bagus (mengeringkan) pecah (di) atas basis
paru-paru dan, di dalam langkah-langkah yang terlambat; almarhum, bukti dari kegagalan rongga yang
benar. Gambar hasil sinar x dada/peti maju dari a "kaca asahan" penampilan kepada penandaanpenandaan reticulonodular yang terkemuka dan, akhirnya, kepada a "sarang lebah" penampilan. Seperti
urat nadi gas-gas darah biasanya menunjukkan hypoxemia lembut dengan normocarbia. PFTS bersifat
khasnya dari suatu cacat ventilatory yang bersifat membatasi (lihat di atas), dan karbon monoksida yang
menghamburkan kapasitas dikurangi 30-50%.
Perawatan mengarahkan pada berkurang proses penyakit dan mencegah lebih lanjut pengunjukan
kepada agen yang kausatif (jika yang dikenal). Glukokortikoid dan immunosuppressive ilmu pengobatan
bisa digunakan untuk fibrosis berkenaan dengan paru-paru idiopathic, autoimmune kekacauan-kekacauan,
dan sarcoidosis. Jika pasien mempunyai hypoxemia kronis, ilmu pengobatan oksigen bisa dimulai untuk
mencegah, atau menipis, kegagalan rongga benar.

Pertimbangan Anesthesi
MANAJEMENT PREOPERATIF
Preoperative evaluasi perlu berfokus kepada penentuan derajat tingkat dari perusakan/pelemahan
yang berkenaan dengan paru-paru seperti juga proses penyakit dasar. Yang belakangan penting di dalam
menentukan keterlibatan yang potensial dari yang lain organ/ bagian badan. Suatu sejarah dari dispnea di
penggunaan (atau pada posisi diam) harus dievaluasi lebih lanjut dengan PFTs dan seperti urat nadi
analisa gas darah. Suatu kapasitas vital kurang dari 15 mL/kg adalah bersifat menandakannya dari
kelainan fungsi tubuh yang parah; sulit; keras; berat ( normal adalah >70 mL/kg). Suatu gambar hasil
sinar x dada/peti adalah sangat menolong di dalam menaksir keparahan penyakit.

MANAJEMENT INTRAOPERATIF
Manajemen pasien-pasien ini diper;rumit oleh suatu kecenderungan hypoxemia dan kebutuhan
untuk mengendalikan ventilasi untuk memastikan pertukaran gas jumlah maksimum; pemilihan
obat/racun anesthetic adalah secara umum bukan yang kritis. Pengurangan di FRC (dan oksigen
menyimpan) pengaruhi pasien-pasien ini kepada hypoxemia yang cepat yang sebagai kelanjutan
induksi/pelantikan anesthesia (lihat Bab 22); pengambilan mereka hal penghisapan anesthetics boleh juga
dipercepat. Karena pasien-pasien ini bisa lebih peka kepada oksigen membujuk ketoksikan, terutama
sekali pasien-pasien yang sudah menerima bleomisin, konsentrasi kecil diilhami oksigen harus dipenuhi
konsentrasi yang minimum kompatibel dengan pengoksigenan yang bisa diterima (SpO2 dari >88-92%).
tekanan-tekanan Puncak yang penarikan napas tinggi selama ventilasi tiruan meningkatkan resiko dari
pneumotoraks dan perlu membisikkan lebih kecil dibanding volume-volume pasang surut normal dengan
suatu tingkat yang lebih cepat.

KEKACAUAN-KEKACAUAN PARU-PARU BERSIFAT RESTRICTIVE DISEBABKAN

OLEH KEADAAN LUAR
Kekacauan-kekacauan berkenaan dengan paru-paru bersifat membatasi disebabkan oleh keadaan
luar mengubah pertukaran gas dengan menghalangi perluasan paru-paru normal. Mereka termasuk pleural
pancaran-pancaran, pneumotoraks, mediastinal massa, kyphoscoliosis, pektus excavatum, kekacauankekacauan otot saraf, dan meningkat intraabdominal tekanan dari asites, kehamilan, atau pendarahan.
Kegendutan ditandai juga menghasilkan suatu cacat ventilatory yang bersifat membatasi (lihat Bab 36).
pertimbangan Anesthetic adalah serupa dengan [mereka/yang] membahas untuk kekacauan-kekacauan
bersifat membatasi yang hakiki.

EMBOLI PARU PARU

Pertimbangan Preoperatif
Embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru diakibatkan oleh
masuknya gumpal-gumpal darah, lemak, sel tumor, udara, cairan amniotic, atau material asing ke dalam
sistim yang pembuluh darah. Gumpal-gumpal dari ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah (hampir
selalu di atas lutut), pembuluh darah panggul, atau, lebih sedikit biasanya, sisi kanan [hati/jantung] itu
biasanya bertanggung jawab. Stasis atau hypercoagulabilas pembuluh darah sering menyokong dalam
kasus-kasus yang sedemikian ( Tabel 23-4). Embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan
paru-paru dapat juga terjadi intraoperatively di dalam individu normal mengalami prosedur-prosedur
tertentu. Embolism (penyumbatan pembuluh darah) gemuk dibahas di Bab 40; penyakit kaison dibahas di
Bab 26.

Table 234. Factors Associated with Deep

Venous Thrombosis and Pulmonary
Embolism.

Tabel 23-4. Faktor Berhubungan dengan

Deep Venous Thrombosis dan
Pulmonary Embolism.

Prolonged bed rest

Istirahat tempat tidur diperpanjang

Postpartum state

Status(negara pascapartum

Fracture of the lower extremities

Surgery on the lower extremities
Carcinoma
Heart failure
Obesity

Fraktur ekstrimitas bawah

Operasi ekstrimitas bawah
Karsinoma
Gagal jantung
Kegemukan

Surgery lasting more than 30 min

Operasi kekal lebih dari 30 min

Hypercoagulability

Hypercoagulabilas

Antithrombin III deficiency

Antitrombin III kekurangan

Protein C deficiency

Kekurangan C Protein

Protein S deficiency

Protein S kekurangan

Plasminogen-activator deficiency

Plasminogen-activator kekurangan

PATHOPHYSIOLOGY
Keadaan macet Embolic di dalam ruang mati peningkatan peredaran paru-paru, dan, jika ventilasi
menit tidak berubah, peningkatan ini di dalam ruang mati perlu secara teoritis meningkatkan PaCO2.
Bagaimanapun, dalam praktek, hypoxemia lebih sering kali dilihat. Emboli berkenaan dengan paru-paru
dengan sangat meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan paru-paru dengan mengurangi salib
luas potongan vasculature yang berkenaan dengan paru-paru yang menyebabkan refleks dan
vasokonstriksi humoral. Yang dilokalisir atau bronkokonstriksi refleks yang disamaratakan bidang-bidang
peningkatan-peningkatan lebih lanjut dengan yang rendah / perbandingan-perbandingan. Efek bersih itu
adalah satu peningkatan di dalam shunt yang berkenaan dengan paru-paru dan hypoxemia. surfaktan
Kertas WC bidang yang dipengaruhi nya di dalam jam dan boleh menjadi atelectatic di dalam 24-48
h.Infarksi berkenaan dengan paru-paru terjadi jika embolus melibatkan suatu kapal yang besar dan aliran
darah sejalan dari peredaran bronchial tidak cukup untuk bahwa bagian dari paru-paru (timbulnya <10%).
Di dalam orang-orang sebelumnya sehat, keadaan macet lebih dari (sekedar) 50% dari peredaran paruparu (embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru raksasa) perlu sebelum
tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru yang didukung dilihat. Pasien-pasien dengan ada
sebelumnya berhubungan dengan jantung atau penyakit berkenaan dengan paru-paru dapat
mengembangkan tekanan darah tinggi akut berkenaan dengan paru-paru dengan keadaan macet besaran
yang lebih sedikit. Suatu peningkatan yang didukung di dalam afterload rongga yang benar dapat
mempercepat kegagalan rongga benar akut. Jika pasien bertahan hidup thromboembolism akut berkenaan
dengan paru-paru, trombus biasanya mulai untuk memutuskan di dalam 1-2 minggu.

HASIL DIAGNOSA
Penjelmaan-penjelmaan klinis embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan dengan
paru-paru termasuk tachypnea mendadak, dispnea, nyeri dada/peti, atau hemoptysis. Yang belakangan
secara umum menyiratkan infarksi. Gejala-gejala sering tidak spesifik dan lembut atau absen kecuali jika
embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang raksasa sudah terjadi. Mencuit-cuit bisa menyajikan di
auscultation. Seperti urat nadi analisa gas darah pada umumnya menunjukkan hypoxemia lembut dengan
alkalosis yang berhubung pernapasan (yang belakangan karena satu peningkatan di dalam ventilasi).
Gambar hasil sinar x dada/peti adalah biasanya normal tetapi boleh menunjukkan satu bidang dari
oligemia (radiolucency), suatu berupa seperti baji kepadatan dengan satu infark, atelektasis dengan satu
sekat rongga yang diangkat, atau satu secara tidak setangkup memperbesar nadi/jalan utama berkenaan
dengan paru-paru mendekat dengan tekanan darah tinggi akut berkenaan dengan paru-paru. Tanda-tanda
berhubungan dengan jantung termasuk kontraksi cepat jantung dan lebar menetapkan?memperbaiki
pemisahan bunyi jantung S2; tekanan darah rendah dengan tekanan pembuluh darah pusat yang diangkat
adalah biasanya bersifat menandakan dari kegagalan rongga yang benar. Elektrokardiogram sering
menunjukkan kontraksi cepat jantung dan boleh menunjukkan tanda-tanda dari cor yang akut pulmonale,
seperti penyimpangan poros benar yang baru, blok cabang bundel benar, dan dicapai puncak jangkung T
ombak. Impedansi plethysmography adalah juga sangat menolong di dalam mempertunjukkan trombosa
pembuluh darah men[dalam di atas lutut. Hasil diagnosa dari embolism (penyumbatan pembuluh darah)
lebih sulit untuk membuat intraoperatively (lihat di bawah).
Angiography berkenaan dengan paru-paru adalah [alat; makna] akurat tentang paling diagnose
suatu embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan dengan paru-paru, scan-scan perfusion
dan ventilasi hanya berkenaan dengan paru-paru yang tidak menyerbu yang menggunakan -memancarkan
radionucleotides bisa sangat menolong dan secara luas digunakan. Suatu scan perfusion yang normal
biasanya mengeluarkan/meniadakan embolism (penyumbatan pembuluh darah) penting. Satu scan
perfusion tidak biasa diagnostik hanya jika perfusion menyeberang hadir di dalam bidang-bidang dengan
ventilasi normal. telusuran CT Seperti Bentuk Sekerup adalah terus meningkat digunakan di dalam pusatpusat medis yang besar untuk mendiagnose embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan
paru-paru.

TREATMENT
Perawatan terbaik untuk embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan dengan paruparu adalah pencegahan. heparin (heparin yang unfractionated 5000 U subcutaneously setiap 12 h mulai
preoperatively atau dengan segera secara sesudah operasi di dalam pasien-pasien resiko yang tinggi),
anticoagulation lisan (warfarin), aspirin, atau ilmu pengobatan dekstran bersama-sama pada ambulation
dulu dapat berkurang timbulnya dari emboli yang sesudah operasi. Pemakaian kaus kaki ketinggian
elastis dan tekanan berisi angin kaki-kaki itu boleh juga berkurang timbulnya dari trombosa yang
pembuluh darah di dalam kaki-kaki tetapi bukan di dalam tulang panggul atau [hati/jantung].
anticoagulation ystemic mencegah pembentukan gumpal-gumpal darah yang baru atau perluasan
gumpal-gumpal yang ada. heparin ilmu pengobatan dimulai dengan gol tentang meraih satu
thromboplastin waktu parsial yang diaktipkan dari 1.5-2.4 kali normal. Low-molecular-weight heparin
(LMWH) adalah sebagai yang efektif dan diberi subcutaneously pada suatu dosis yang ditetapkan?
diperbaiki (berat/beban tubuh yang yang didasarkan pada) tanpa pemantauan laboratorium. LMWH lebih
mahal dibanding heparin yang unfractionated tetapi lebih hemat biaya. Di dalam pasien-pasien resiko
yang tinggi, LMWH dimulai yang manapun 12 h di depan perawatan, 12-24 h setelah perawatan, atau
pada 50% yang dosis yang umum 4-6 h setelah perawatan. Semua pasien perlu mulai searah ilmu
pengobatan warfarin dengan ilmu pengobatan heparin permulaan, dan kedua perlu tumpang-tindih selama
4-5 hari. Internasional membuat normal perbandingan harus di dalam rentang terapeutik di dua
pengukuran yang berurutan sedikitnya 24 h terpisah sebelum heparin itu dihentikan. Warfarin harus
dilanjutkan selama 3-12 bulan. ilmu pengobatan Thrombolytic dengan aktivator plasminogen jaringan
atau streptokinase ditandai untuk pasien-pasien dengan embolism (penyumbatan pembuluh darah) atau
peredaran berkenaan dengan paru-paru yang raksasa roboh. Perawatan terbaru dan pendarahan aktif
adalah contraindications ke(pada anticoagulation dan ilmu pengobatan thrombolytic. Di dalam kasuskasus ini, satu filter payung vena cava yang lebih rendah bisa ditempatkan untuk mencegah emboli
berkenaan dengan paru-paru kumat. Embolectomy berkenaan dengan paru-paru bisa ditandai untuk
pasien-pasien dengan ilmu pengobatan embolism (penyumbatan pembuluh darah) thrombolytic yang di
dalam mana yang raksasa adalah contraindicated.

Pertimbangan Anestesi
MANAJEMENT PREOPERATIF

Pasien-pasien dengan embolism (penyumbatan pembuluh darah) akut berkenaan dengan paruparu boleh hadir di ruang; kamar operasi untuk penempatan dari suatu filter caval atau, jarang, untuk
embolectomy yang berkenaan dengan paru-paru. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, pasien itu akan
memiliki suatu sejarah dari embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan dengan paru-paru
dan menyajikan untuk perawatan yang tidak bertalian; di dalam ini kelompok pasien-pasien, resiko
tentang ilmu pengobatan pencegah pembekuan darah penyelaan perioperatively adalah tidak dikenal. Jika
peristiwa yang akut lebih dari 1 tahun tua, resiko dari sementara menghentikan ilmu pengobatan pencegah
pembekuan darah adalah mungkin kecil. Lebih dari itu, kecuali di dalam kasus dari emboli berkenaan
dengan paru-paru kumat yang kronis, fungsi berkenaan dengan paru-paru sudah biasanya kembali ke
normal. Penekanan di dalam perioperative manajemen pasien-pasien ini harus di dalam mencegah
peristiwa-peristiwa baru dari embolism (penyumbatan pembuluh darah) (lihat di atas).

MANAJEMENT INTRAOPERATIF
Menyaring vena cava biasanya ditempatkan percutaneously di bawah anesthesia lokal dengan
pemberian obat penenang. Pasien-pasien boleh tampilkan kepekaan yang ditingkatkan kepada barang
kepunyaan peredaran dari agen-agen paling anesthetic. Hasil pembuluh darah dikurangi selama
penempatan dari alat itu dapat mempercepat tekanan darah rendah.
Meski tanpa pujian; rekomendasi yang terbatas dapat dibuat mengenai pilihan dari anesthesia
untuk pasien-pasien dengan suatu sejarah dari embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan
dengan paru-paru, studi-studi menyatakan bahwa anesthesia regional untuk beberapa prosedur (misalnya,
perawatan pinggul) berkurang timbulnya dari trombosa pembuluh darah men[dalam yang sesudah operasi
dan embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru. Pemakaian anesthesia
regional adalah contraindicated di dalam pasien-pasien dengan anticoagulation bersifat sisa atau suatu
yang diperpanjang berdarah waktu. Ketika anesthesia umum terpilih, pemakaian agen-agen akting celana
pendek boleh mengizinkan[membiarkan awal ambulation yang sesudah operasi.
Memperkenalkan pasien-pasien untuk embolectomy yang berkenaan dengan paru-paru dengan
kritis penyakit. Mereka biasanya telah intubated tetapi memaklumi ventilasi tekanan positif dengan
kurang baik. dukungan Inotropic adalah perlu sampai gumpal itu dipindahkan. Mereka juga memaklumi
semua agen yang anesthetic sangat dengan kurang baik. Dosis-dosis kecil dari suatu opioid, etomidate,
atau ketamine bisa digunakan, tetapi kaleng yang belakangan secara teoritis meningkatkan nadi/jalan
utama berkenaan dengan paru-paru memaksa. Cardiopulmonary bypass diperlukan.

INTRAOPERATIF EMBOLI PARU PARU

Embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru penting adalah suatu
kejadian yang jarang selama anesthesia. Hasil diagnosa memerlukan suatu indeks yang tinggi kecurigaan.
Emboli udara bersifat umum tetapi sering dilewatkan kecuali jika sejumlah yang besar adalah naik kereta
api. Embolism (penyumbatan pembuluh darah) gemuk dapat terjadi selama prosedur-prosedur yang bedah
tulang (lihat Bab 40); embolism (penyumbatan pembuluh darah) cairan amniotic adalah suatu jarang,
yang tak dapat diramalkan, dan sering juga fatal, kesulitan penyerahan kandungan (lihat Bab 43).
Thromboembolism boleh terjadi intraoperatively selama prosedur-prosedur yang diperpanjang. Gumpal
itu mungkin telah menyajikan sebelum perawatan atau boleh membentuk intraoperatively; manipulasimanipulasi berhub dg pembedahan atau suatu perubahan di dalam posisi pasien itu boleh lalu memburu
trombus yang pembuluh darah. Manipulasi tumor-tumor dengan perluasan intravaskular dapat dengan
cara yang sama menghasilkan embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru.
Intraoperative embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru biasanya
menyajikan sebagai tekanan darah rendah mendadak yang tak diterangkan, hypoxemia, atau
bronkospasme. Suatu penurunan pasang surut akhir CO2 konsentrasi adalah juga sugestifnya dari
embolism (penyumbatan pembuluh darah) yang berkenaan dengan paru-paru tetapi bukan yang spesifik.
Pemantauan yang menyerbu boleh mengungkapkan berkenaan dengan paru-paru dan pembuluh darah
pusat yang diangkat seperti urat nadi tekanan-tekanan. Tergantung pada jenis dan lokasi dari suatu
embolism (penyumbatan pembuluh darah), suatu ekokardiogram transesophageal bisa sangat menolong.
Jika udara dikenali di dalam atrium kanan, atau jika itu dicurigai, vena sentrum muncul
cannulation dan aspirasi dari udara bisa pertolongan pada orang akan tenggelam. Untuk semua
emboli yang lain, perawatan adalah yang mendukung, dengan cairan-cairan yang kedalam pembuluh
darah dan inotropes. Penempatan dari suatu filter vena cava harus dipertimbangkan secara sesudah
operasi.

DISKUSI KASUS: BEDAH LAPAROSCOPIC

Seorang wanita berumur 45 tahun dijadwalkan untuk suatu cholecystectomy yang laparoscopic.
Permasalahan medis dikenal termasuk kegendutan dan suatu sejarah tentang merokok.
Apakah [Yang Merupakan] Advantages dari Laparoscopic Cholecystectomy Compared dengan
Open Cholecystectomy?
teknik-teknik Laparoscopic sudah dengan cepat meningkat di dalam ketenaran oleh karena
manfaat-manfaat yang ganda berhubungan dengan goresan/ukiran-goresan/ukiran yang jauh lebih kecil
dibanding dengan teknik-teknik terbuka tradisional. Manfaat-manfaat ini termasuk nyeri sesudah operasi
yang dikurangi, lebih sedikit perusakan/pelemahan berkenaan dengan paru-paru yang sesudah operasi,
suatu pengurangan di dalam ileus yang sesudah operasi, korset rumah sakit lebih pendek, ambulation
sebelumnya, dan parut-parut berhub dg pembedahan lebih kecil. Jadi; Dengan demikian, perawatan
laparoscopic dapat menyediakan medis substansiil dan faktor ekonomi.
Bagaimana Cara Perawatan Yang Laparoscopic Mempengaruhi Intraoperative Fungsi Berkenaan
Dengan Paru-Paru?
Tanda dari laparoskopi adalah ciptaan suatu pneumoperitoneum dengan CO2 yang diberi
tekanan. Peningkatan yang hasilnya di tekanan intraabdominal memindahkan sekat rongga ke arah
kepala, menyebabkan suatu penurunan pemenuhan paru-paru dan satu peningkatan di dalam tekanan
puncak yang penarikan napas. Atelektasis, mengurangi FRC, ventilation/perfusion tidak sepadan,
dan pelangsiran berkenaan dengan paru-paru berperan untuk suatu penurunan seperti urat nadi
pengoksigenan. Perubahan-perubahan ini harus dilebih-lebihkan di dalam pasien gemuk sekali ini
dengan suatu sejarah yang panjang(lama dari penggunaan tembakau.
Daya larut yang tinggi CO2 meningkatkan penyerapan sistemik oleh vasculature dari selaput
perut. Hal ini, yang dikombinasikan dengan volume-volume pasang surut yang lebih kecil oleh karena
pemenuhan paru-paru yang lemah(miskin, memimpin ke arah ditingkatkan seperti urat nadi CO2
mengukur dan berkurang pH.
Mengapa Posisi Pasien Mempengaruhi Pengoksigenan?
Suatu kepala ( bawah (Trendelenburg) posisi adalah biasanya diminta selama penyisipan jarum
Veress dan cannula. Posisi ini menyebabkan suatu ke arah kepala bergeser ke dalam bagian-bagian di
dalam tubuh isi perut abdominal dan sekat rongga. FRC, isi paru-paru total, dan pemenuhan berkenaan
dengan paru-paru akan dikurangi. Meski perubahan-perubahan ini biasanya sumur yang dimaklumi oleh
pasien-pasien yang sehat, kegendutan hal ini pasien dan mengira ada sebelumnya penyakit paru-paru
meningkatkan kemungkinan untuk hypoxemia. Suatu kepala menurun/jatuh posisi juga menuju ke untuk
menggeser batang tenggorok menaik, sehingga suatu tabung tracheal anchored di mulut boleh berpindah
tempat ke dalam bronkus mainstem yang benar. Pergeseran tracheobronchial ini bisa diperburuk selama
peniupan abdomen.
Setelah peniupan, posisi pasien itu adalah biasanya diubah ke(pada suatu yang curam mengepalai
posisi (balikkan Trendelenburg) untuk memudahkan pembedahan berhub dg pembedahan. Barang
kepunyaan yang berhubung pernapasan dari mengepalai posisi adalah kebalikan dari kepala
menurun/jatuh posisi: FRC meningkat dan pekerjaan tentang bernafas pengurangan-pengurangan.
Apakah Perawatan Laparoscopic Mempengaruhi Fungsi Berhubungan Dengan Jantung?
Peniupan moderat memaksa biasanya laju denyutjantung cuti, tekanan pembuluh darah pusat,
dan keluaran jantung yang tanpa perubahan atau sedikit diangkat. Hal ini muncul untuk diakibatkan oleh
pengisian berhubungan dengan jantung efektif yang ditingkatkan karena darah menuju ke untuk dipaksa
karena abdomen dan ke dalam dada/peti. Insufflation tekanan tinggi (>25 cm H2O atau 18 juta Hg),
bagaimanapun, cenderung untuk roboh vena abdomen yang utama (terutama sekali vena cava
yang lebih rendah), yang berkurang hasil pembuluh darah dan memimpin ke arah suatu
meneteskan ke dalam preload dan keluaran jantung dalam beberapa pasien-pasien.
Hypercarbia, jika yang diizinkan untuk berkembang, akan merangsang sistem saraf simpatetik
dan seperti itu meningkatkan tekanan darah, laju denyutjantung, dan resiko dari arrhythmias. Mencoba
untuk mengganti kerugian dengan meningkatkan volume atau laju respiratori yang pasang surut akan
meningkatkan tekanan rata-rata yang intratoraks, hasil rintangan pembuluh darah lebih lanjut dan
meningkatkan nadi/jalan utama nilai-tengah berkenaan dengan paru-paru memaksa. Barang kepunyaan ini
dapat membuktikan (bahwa) terutama sekali menantang di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-

paru yang bersifat membatasi, fungsi berhubungan dengan jantung lemah, atau penghabisan volume
intravaskular.
Meski posisi Trendelenburg meningkatkan preload, nilai-tengah seperti urat nadi tekanan dan
keluaran jantung biasanya yang manapun tinggal yang tanpa perubahan atau pengurangan. Ini responrespon kelihatannya paradoksis bisa dijelaskan oleh karotid dan baroreseptor aortic menengahi refleks.
posisi Trendelenburg yang kebalikan berkurang preload, keluaran jantung, dan nilai-tengah seperti urat
nadi tekanan.
Uraikan Advantages dan Kerugian-kerugian dari Alternative Anesthetic Techniques untuk This
Patient.
pendekatan Anesthetic kepada perawatan yang laparoscopic termasuk penyusupan/perembesan
anestetik lokal dengan satu obat penenang yang kedalam pembuluh darah, epidural atau anesthesia tulang
belakang, atau anesthesia umum. Alami dengan anesthesia lokal mempunyai sebagian besar dibatasi pada
prosedur-prosedur gynecologic singkat (sterilisasi tubal laparoscopic, perpindahan-perpindahan
intrafallopian) di dalam yang muda, sehat, dan pasien-pasien yang termotivasi. Kesembuhan sesudah
operasi meski adalah cepat, pasien kegelisahan dan suboptimal pemberian gambar it organ/ bagian badan
intraabdominal menghalangi pemakaian teknik anesthesia lokal ini untuk cholecystectomy yang
laparoscopic.
Epidural atau anesthesia tulang belakang mewakili; menunjukkan alternatif lain untuk perawatan
yang laparoscopic. Suatu yang tingkat tinggi diperlukan karena relaksasi otot yang lengkap dan untuk
mencegah kejengkelan diaphragmatic disebabkan oleh peniupan gas dan manipulasi-manipulasi berhub
dg pembedahan, bagaimanapun. Satu pasien yang gemuk sekali dengan penyakit paru-paru tidak akan
mampu meningkatkan ventilasi secara spontan untuk memelihara normocarbia di wajah suatu ketinggian
(T2 tingkatan) blok regional selama peniupan dan suatu 20? Trendelenburg posisi. Kerugian lain suatu
teknik yang regional adalah kejadian yang sekali-kali dari nyeri bahu yang ditunjuk dari kejengkelan yang
diaphragmatic. Anesthesia umum akan oleh karena itu adalah teknik yang lebih disukai untuk pasien ini.
Apakah suatu Teknik Anesthetic Umum Memerlukan Tracheal Intubasi?
Tracheal intubasi dengan ventilasi tekanan yang positif adalah biasanya dikasihi untuk banyak
pertimbangan: resiko pengaliran kembali dari tekanan intraabdominal yang ditingkatkan selama
peniupan; keperluan untuk ventilasi yang dikendalikan untuk mencegah hiperkapnia; tekanan-tekanan
puncak secara relatif yang penarikan napas tinggi memerlukan oleh karena pneumoperitoneum;
kebutuhan akan blokade otot saraf selama perawatan untuk mengizinkan[membiarkan peniupan lebih
rendah memaksa, menyediakan pemberian gambar it lebih baik, dan mencegah gerakan pasien tak diduga;
dan penempatan dari suatu tabung yang nasogastric dan pengurangan berhubungan dengan lambung
untuk memperkecil resiko dari pelubangan mendalam selama pengenalan trocar dan mengoptimalkan
pemberian gambar it. Pasien yang gemuk sekali diperkenalkan di sini akan bermanfaat bagi dari intubasi
untuk berkurang kemungkinan dari hypoxemia, hypercarbia, dan cita-cita.
Pemantauan Khusus yang Harus Dipertimbangkan untuk Pasien Ini?
Monitoring pasang surut akhir CO2 secara normal menyediakan satu pemandu yang cukup untuk
menentukan ventilasi menit yang diperlukan untuk memelihara normocarbia. Hal ini mengasumsikan
suatu gradien yang tetap antara seperti urat nadi CO2 dan pasang surut akhir CO2, yang secara umum
valid di dalam pasien-pasien yang sehat yang mengalami laparoskopi. Asumsi ini tidak akan menerapkan
jika ruang mati yang rongga gigi mengubah selama perawatan. Sebagai contoh, setiap pengurangan yang
penting di dalam paru-paru perfusion meningkatkan ruang mati rongga gigi, encer-encer berakhir CO2,
dan dengan demikian pengurangan-pengurangan berakhir pasang surut CO2 pengukuran-pengukuran. Ini
boleh terjadi selama laparoskopi jika keluaran jantung menetes jatuh oleh karena tekanan inflasi yang
tinggi, posisi Trendelenburg yang kebalikan, atau memasang gas embolism (penyumbatan pembuluh
darah). Lebih lanjut, distention abdominal menurunkan pemenuhan berkenaan dengan paru-paru. Volumevolume pasang surut yang besar biasanya dihindarkan karena mereka dihubungkan dengan tekanantekanan puncak yang penarikan napas yang tinggi dan dapat menyebabkan yang pantas dipertimbangkan
bergeraknya ladang yang berhub dg pembedahan. Pilihan yang hasilnya dari volume-volume pasang surut
yang lebih rendah dan laju respiratori yang lebih tinggi boleh menjurus kepada sampling gas rongga gigi
lemah(miskin dan pasang surut akhir salah CO2 pengukuran-pengukuran. Sebenarnya, berakhir pasang
surut CO2 nilai-nilai telah ditemukan menjadi terutama sekali tak dapat dipercaya di dalam pasien-pasien
dengan berhubungan dengan jantung yang penting atau penyakit berkenaan dengan paru-paru yang
mengalami laparoskopi. Jadi; Dengan demikian, penempatan dari suatu seperti urat nadi pipa ke dalam
saluran tubuh harus dipertimbangkan di dalam pasien-pasien dengan penyakit cardiopulmonary.
Apakah Beberapa Kesulitan Yang Mungkin Perawatan Yang Laparoscopic?

Kesulitan-kesulitan berhub dg pembedahan termasuk hemorrhage jika suatu kapal abdominal

yang utama dicabik; koyak atau radang selaput perut jika suatu viscus dilubangi selama pengenalan
trocar. Intraoperative penting hemorrhage boleh pergi tak dikenali oleh karena pembatasan-pembatasan
pemberian gambar it yang laparoscopic. Fulguration sudah dihubungkan dengan usus membakar dan
ledakan-ledakan gas usus. Pemakaian gas yang diberi tekanan memperkenalkan kemungkinan
pengeluaran darah CO2 sepanjang jaringan/tisu naik pesawat terbang, menghasilkan subcutaneous
penyakit paru-paru, pneumomediastinum, atau pneumotoraks. Nitro oxida harus dihentikan dan
insufflating memaksa yang dikurangi [sedapat/ sebanyak] mungkin. Pasien-pasien dengan kesulitan ini
boleh bermanfaat bagi dari lanjutan ventilasi tiruan ke dalam periode sesudah operasi segera.
embolism (penyumbatan pembuluh darah) CO2 Pembuluh Darah yang sebagai hasil peniupan
yang tak disengaja gas ke dalam satu pembuluh darah yang terbuka boleh menjurus kepada hypoxemia,
tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru, edema berkenaan dengan paru-paru, dan ambruk
cardiovasculer. Tidak seperti penyakit kaison, pasang surut akhir CO2 boleh secara temporer
meningkatkan selama embolism (penyumbatan pembuluh darah) gas CO2. Perawatan termasuk
pelepasan; pembebasan segera dari pneumoperitoneum, discontinuation nitro oxida, penyisipan suatu pipa
ke dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat untuk cita-cita gas, dan penempatan dari pasien di suatu
kepala menurun/jatuh posisi decubitus cabang samping yang ditinggalkan.
Vagal rangsangan selama penyisipan trocar, peritoneal peniupan, atau manipulasi bagian-bagian
di dalam tubuh isi perut dapat mengakibatkan bradikardia dan bahkan sinus menangkap/menghentikan.
Meski hal ini biasanya memutuskan secara spontan, penghapusan stimulus (misalnya, deflasi selaput
perut) dan administrasi suatu obat/racun yang vagolytic (misalnya, sulfat atropin) harus dipertimbangkan.
Intraoperative tekanan darah rendah bisa lebih umum selama cholecystectomy yang laparoscopic
dibanding selama cholecystectomy oleh bedah perut. Preoperative pemuatan cairan sudah
direkomendasikan untuk menghindari kesulitan ini.
Meskipun prosedur-prosedur yang laparoscopic dihubungkan dengan lebih sedikit trauma otot
dan incisional menyakitkan dibanding bersikap terbuka perawatan, kelainan fungsi tubuh berkenaan
dengan paru-paru dapat tetap berlaku untuk sedikitnya 24 h secara sesudah operasi. Sebagai contoh,
volume ekspiratori yang dipaksa, kapasitas vital yang dipaksa, dan ekspiratori yang dipaksa mengalirkan
dikurangi oleh kira-kira 25% mengikuti cholecystectomy laparoscopic sebagai lawan suatu pengurangan
50% yang mengikuti cholecystectomy terbuka. Penyebab kelainan fungsi tubuh ini bisa dihubungkan
dengan tegangan diaphragmatic selama pneumoperitoneum.
Kemuakan dan memuntahkan bersifat umum mengikuti prosedur-prosedur laparoscopic,
meskipun pengosongan rutinitas perut dengan suatu tabung yang nasogastric. Perlindungan dari penyakit
pharmakologis direkomendasikan.

SUGGESTED READING

Benumof J: Anesthesia and Uncommon Diseases, 4th ed. W.B. Saunders, 1998.
Evers AS, Maze M: Anesthetic Pharmacology.Physiologic Principles and Clinical Practice. Churchill
Livingstone, 2004. Chapters 20 and 40 are excellent chapters that provide good reviews of pulmonary
function and bronchodilator therapy.
Hurford WE: The bronchospastic patient. Int Anesthesiol Clin 2000;38:77. [PMID: 10723670]
Lumb A, Nunn JF: Nunn's Applied Respiratory Physiology, 5th ed. Butterworth-Heinemann, 2000.
Reilly JJ Jr: Evidence-based preoperative evaluation candidates for thoracotomy. Chest 1999;116:474.