Analisa kasus

Dari anamnesa
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada kedua tungkai bawah
sejak 2 minggu smrs. Pasien juga mengalami demam naik-turun, disertai
mual, muntah, nyeri kepala, penurunan napsu makan dan punggung
bawah terasa sedikit nyeri, merasa kakinya lemas sehingga pasien tidak
beraktifitas dan hanya tiduran dikasur.

Pasien mengaku tidak bisa

menahan kencing/sering mengompol dan menyadari bahwa dia tidak

dapat berdiri dan merasa kakinya seperti kesemutan. Pasien sedang
dalam pengobatan tuberkulosis paru.

Diagnosis banding :
- Myelopathy T10-11 ec suspek spinal tuberculosis
- Transverse myelitis
- Multiple sclerosis
Dari pemeriksaan fisik status neurologis
1. Pada palpasi ditemukan hiper tonus pada kedua tungkai bawah
2. Kekuatan motorik
5555
5555
3333

3333

3. Terdapat peningkatan reflex fisiologis

Biceps, triceps, KPR dan APR : +3
4. Kaku kuduk +
5. Terdapat reflex patologis pada kedua tungkai bawah
Babinski : +/+
Chaddock : +/+
6. Pada pemeriksaan sensorik, eksteroseptif, saat diberikan stimulus
raba dengan mata tertutup pasien tidak dapat merasakan sentuhan
dimulai dari dibawah umbilikus hingga ke kaki.
7. Terdapat gangguan otonom, yaitu pasien tidak bisa menahan
kencing/inkontinensia dan tidak dapat menahan defekasi.
Penjelasan :
Myelopathy
adalah
suatu
kondisi/kumpulan
gejala
yang
berhubungan dengan medula spinalis. Myelopathy memiliki 3 gejala, yaitu
gejala motorik, sensorik dan otonom. Untuk mengetahui letak lesi
myelopathy dapat ditentukan dengan dermatom.

Faktor resiko pasien, yaitu pasien adalah seorang dengan TB paru

aktif. Hal ini mendukung ke arah kemungkinan terdapat m. Tuberkulosis
aktif dan terdapat penyebaran m. Tuberkulosis ke vertebra torakal secara
hematogen (sistem vena) dan paling sering ke segmen anterior dari
vertebra torakal dan lumbal dari fokus infeksi. Kemudian terjadi reaksi
inflamasi/imun yang dapat menyebabkan vertebra ini collapse dan
menekan akar medula spinalis dan menyebabkan spinal injury pada kasus
ini setinggi T10-11.
Tanda yang didapatkan dari pemeriksaan fisik berupa hipertonus
pada kedua tungkai bawah dan peningkatan refleks fisiologis dan refleks
patologis positif menandakan adanya lesi UMN. Paraparese timbul akibat
dari adanya penekanan pada jaras motorik/kortikospinal dari setinggi T1011 sehingga muncul kelemahan dari lesi hingga ke kaki. Gejala sensorik
(hypesthesi) juga timbul akibat adanya penekanan di vertebra T10-11
yang mengganggu jaras spinotalamik anterior, karena pada umumnya
penyakit ini menekan dari segmen anterior vertebra.
Gejala otonom (inkontinensia) mendukung diagnosis myelopathy,
karena pusat saraf otonom adalah di lateral gray column medula spinalis
dan memiliki preganglion di bagian ventral dari vertebra, sehingga apabila
terjadi sehingga terdapat gejala inkontinensia.
Differential diagnosis saya yang pertama adalah acute transverse
myelitis yang ditandai dengan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan
otonom secara bilateral, dan mengenai jaras spinotalamik, traktus
piramidalis, kolumna posterior dan funikulus anterior pada satu hingga
beberapa tingkat. Terdapat beberapa kriteria untuk mendiagnosis
transverse myelitis, yaitu disfungsi medula spinalis bilateral pada 4 jam
hingga 4 minggu, dengan well-defined sensory level tanpa adanya riwayat
penyakit lain dan kompresi medula spinalis sudah terkesklusi. Alasan saya
mengeksklusi transverse myelitis adalah karena tidak terdapat gangguan
proprioseptif pada pasien ini dan kecurigaan adanya kompresi medula
spinalis masih ada.
Saya mengeliminasi multiple sclerotic karena dari segi epidemiologi
penyakit autoimmune lebih abnyak terjadi pada wanita. Kemudian pada
pasien ini juga tidak terdapat gejala seperti pengelihatan berbayang,
parese nervus 3 dan nervus fasialis. Sebelumnya juga pasien ini tidak
memiliki riwayat seperti ini sebelumnya sehingga belum bisa menentukan
bahwa pasien ini memiliki multiple sclerotic.
Saran pemeriksaan penunjang
1. Lab untuk membedakan apakah terdapat oligoclonal band dan
produksi intratechal IgG pada MS
2. Lumbal Puncture limfositik pleositosis, konsentrasi glukosa
yang rendah, dan konsentrasi protein yang tinggi menandakan
penyumbatan pada spinal
3. CT-scan melihat apakah terbentuk gibbus/adanya fraktur
vertebra torakal
4. MRI untuk melihat apakah ada penyempitan antar sendi,
apakah ada abses yang menyebar dan menekan ke sekitar

medula spinalis, dan melihat apakah ada penekanan pada saraf

dan untuk menyingkirkan dd multiple sclerosis. Pada gambaran
MRI dapat ditemukan T2 hiperintens dengan peningkatan kontras
mengarah pada vertebral body collapse dan penekanan spinal
cord.

Saran terapi
-

Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dibawah 8 jam pertama

setelah onset (30 mg/kg bb) berikan selama 15 menit dalam
bentuk iv, kemudian 45 menit break.
Lanjutkan pemberian dengan dosis 5,4 mg/kg bb per jam, iv.
Berikan selama 23 jam.
Terapi OAT dilanjutkan. 4 regimen obat untuk 2 bulan, diikuti
dengan 7 hingga 10 bulan isoniazid dan rifampin.
Apabila terdapat indikasi ( defisit neurologis yang memburuk
dengan cepat, kegagalan dengan pengobatan, defisit neurologis
yang berat saat datang) segera lakukan tindakan operatif untuk
dekompresi medula spinalis dan struktur saraf, serta drainase
abses yang menekan medula spinalis.

Diagnosis
Klinis : paraparese inferior, paresthesia dan inkontinensia
Topis : Vertebra T10-11
Etiologi : infeksi