Anda di halaman 1dari 4

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG S 8001 WP)

PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN
:
N
PENILAIAN
1 2
O
1
KONDISI MESIN
2

KLAKSON/SIRINE

LAMPU/ROTATOR

KONDISI BAN

KONDISI REM

KONDISI BBM

7
8

KONDISI
BRANKART
APAR

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL

11

1
0

11

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Atour Rohman

3
0

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (HILUX S 8076 WP)


PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN
:
N
1 2
O
1
KONDISI MESIN
2

KLAKSON/SIRINE

LAMPU/ROTATOR

KONDISI BAN

KONDISI REM

KONDISI BBM

7
8

KONDISI
BRANKART
APAR

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL

11

1
0

11

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Atour Rohman

3
0

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S


PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN
:
N
1 2
O
1
KONDISI MESIN
2

KLAKSON/SIRINE

LAMPU/ROTATOR

KONDISI BAN

KONDISI REM

KONDISI BBM

7
8

KONDISI
BRANKART
APAR

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL

11

1
0

11

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

WP)
2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Atour Rohman

3
0

31