Anda di halaman 1dari 14

Laki-laki 40 tahun nyeri pada perut sebelah kanan

Timothy Osho*
Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna no. 6
Jakarta 11510

Pendahuluan
Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai,
merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan apendicitis akuta.
Penyebabb yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi. Diagnosis obstruksi ileus
sebenarnya mudah dan bersifat universal; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang
sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. Bahaya strangulasi
yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya.
Untuk dapat melaksanakan penanggulanagan penderita obstruksi ileus dengan cara yang
sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim untuk
mencapai keuntungan yang maksimal.1 Maka dari itu penulis menyusun makalah ini untuk
mengkaji mengenai penjelasan tentang ileus dan tatalaksananya. Adapun skrenario yang di
dapat adalah Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang diantar keluarganya ke puskemas
dengan keluhan nyeri pada perut sebelah kanan, disertai mual dan mutah 4x sejak 1 hari yang
lalu. Pasien sudah 4 hari tidak bisa buang air besar. Perut pasien terasa kembung dan keras.
Pemeriksaan TTV pada batas normal.

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


* NIM: 10-2010-133
* Kelompok: C5
* Email:brockkoli@gmail.com
1

Definisi
Kembung adalah senak dan terasa seperti berisis angin. (Kamus Bahasa Indonesia Online)
Klasifikasi
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi usus atau oleh gangguan peristalsis.
Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik apabila disebabkan oleh strangulasi,
invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Ilus dinamik dapat disebabkan oleh
kelebihan dinamik seperti spasme. Ileus adinamik dapat disebabkan oleh paralisis.2
Pada obstruksi harus dibedakan antara obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi.
Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada
strangulasi, ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan
menyebabkan nekrosis atau gangrene. Pada ganggren dijumpai gejala umum yang berat
akibat toksin dari jaringan gangrene.2
Obstruksi mekanik paling sering disebabkan oleh perlekatan pita, diikuti oleh hernia
inguinalis strangulasim dan neoplasma. Karsinoma adalah penyebab yang paling umum dari
obstruksi usus besar.3
Obstruksi lingkaran tertutup merujuk pada penghambatan kedua anggota dari usus yang
terlibat.3
Anamnesis

Tanyakan sejak kapan timbul gejala, ada tidaknya anoreksia dan penurunan berat
badan (menunjukkan progresivitas penyakit) .4

Nyeri perut: 4
o Onset dan duari, sifat (terus-menerus/kolik), dan lokasi nyeri
o Perjalanan penyakit membaik, memburuk, atau tetap?
o Hubuungan dengan akan dan buang air besar
o Gejala penyerta seperti penurunan berat badan, buang air besar tidak seperti
biasa
2

o Pemicu, termasuk alcohol, trauma, obat-obatan


o Nyeri peritonisis lebih terlokalisir karena peritonitis ditermu

Riwayat penyakit usus atau operasi usus sebelumnya. 4

Pemeriksaan fisik

Adanya parut bekas luka operasi meningkatkan kemungkinan perlekatan/adhesi


sebagai penyebab obstruksi. 4

Bisa ditemukan distensi abdomen. Bising usus yang menghilang merupakan tanda
ileus paralitik (pseudoobstruksi), sedangkan dalam sebagian besar kasus obstruksi
bising usus biasanya meningkat. Tanda fluid wave positif menunjukkan adanya
obstruksi di lambung. 4

Nyeri tekan dan nyeri lepas menunjukkan dadanya perforasi.4

Adanya massa peradangan atau neoplastic yang teraba. 4

Pemeriksaan rektal dan sigmoidoskopi. 4

Pemeriksaan penunjang

Tes darah: hitung darah lengkap/LED dan pemeriksaan biokimia darah selalu
dilakukan,

untuk

menentukan

kadar

kalium

dan

fungsi

ginjal

setelah

muntah/obstruksi. 4

Foto polos abdomen: bisa menunjukkan obstruksi usus (misalnya berupa loop berisi
cairan pada usus besar yang berdilatasi) dan kadang-kadang bisa menentukan tingkat
obstruksi (seperti tidak adanya udara pada rectum). 4

Endoskopi: jika ada dugaan obstruksi lambung. 4

Pencitraan radiologi dengan kontras: barium followthrough atau barium enema


bermanfaat bagi pasien bila gehala membaik dengan penatalaksanaan konservatif. 4

Epidemiologi

Ileus adalah keadaan yang sering ditemukan setelah operasi dan dapat membuat pasien
tinggal lebih lama di rumah sakti. Prevalensiya sulit untuk dinilai karena ileus merupakan
keadaan yang dianggap sebagai sebuah konsekuensi normal dari tindakan bedah jadi tidak
selalu di laporkan sebagai sebuah komplikasi.5
Etiologi
Tabel 1.1.6 Kausa utama obstruksi usus.
Obstruksi Mekanis
Perlekatan
Hernia, internal atau eksternal
Volvulus
Intususepsi
Tumor
Striktur peradangan
Obstruksi karena batu empedu, fekalit, benda asing
Struktur kongenital, atresia
Congenintal bands
Mekonium pada mukoviskoidosis
Anus imperforata
Pseudo obstruksi
Ileus paralitik (mis. Pascaoperasi)
Vaskular infarks usus
Miopati atau neuropati (mis. Hirschprung)

Perlekatan
Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan
peritoneum local atau

generalisata (peritonitis). Setelah peritonitis menyembuh dapat

terbentuk perlekatan antara segmen-segmen usus dan/atau dinding abdomen dan tempat
operasi. Jembatan fibrosa ini dapat menciptakan sebuah lengkung tertutup sehingga organ
lain dapat masuk ke dalamnya dan akhirnya terperangkap (hernia internal). Meskipun jarang,
perlekatan fibrosa ini timbul sebagai suatu defek kongenital. 6
Hernia
Kelemahan atau defek di dinding rongga peritoneum dapat menyebabkan peritoneum
menonjol membentuk kantung yang dilapisi oleh serosa dan disebut kantung hernia.
Meskipun jarang, dapat terjadi hernia retroperitoneum, terutama di sekitar ligamentum Treitz.
Bagian yang sering masuk ke dalam kantung hernia adalah usus halus, tetapi sebagian
4

omentum atau usus besar juga dapat terperangkap. Tekanan di leher kantung dapat
menggagggu aliran vena organ yang terperangkap tersebut. Statis dan edema yang terjadi
akan memperbesar bagian usus yang mengalami herniasi tersebut sehingga menjadi
terperangkap secara permanen. Seiring dengan waktu, terjadi gangguan aliran darah arteri
dan vena yang menyebabkan segmen yang terperangkap tersebut mengalami infark. 6
Volvulus
Pemuntiran sempurna suatu lengkung usus mengitari sumbu perlekatan mesenteriumnya juga
dapat menyebkan obstruksi usus dan infark. Kelainan ini paling sering terjadi di lengkung
sigmoid, diikuti oleh sekum, usus halus, lambung, atau (jarang) kolon transversus. 6
Intususepsi
Intususepsi terjadi jika satu segmen usus, yang mengalami kontraksi oleh gelombang
peristalsis, mendadak masuk ke segmen usus di sebelah distal. Setelah terperangkap, segmen
yang mengalami invaginasi tersebut terdorong oleh gelombang peristalsis semakin jauh ke
distal, menarik mesenterium bersamanya. Keadaan ini menyebabkan obstruksi usus, dan
pembuluh darah mesenterium yang terjepit akan menyebabkan infark. 6
Tumor
Kompresi saluran cerna oleh tumor. 6
Obstruksi usus oleh batu empedu
Batu empedu dapat lolos masuk ke dalam lumen saluran cerna. Apabila batu empedu tersebut
cukup besar dapat menyumbat bagian tersempit jalan cerna, yaitu ileum terminal dan
menimbulkan ileus obstruksi. 2
Atresia usus
Kelainan bawaan dapat disebabkan oleh kegagalan rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7
minggu. 6
Congenital bands

Gambar 1.1 Congenital bands


Mekonium pada mukoviskoidosis
Mekonium adalah zat yang berwarna hitam keabu-abuan sampai cokelat muda yang mungkin
dikeluarkan oleh bayi dari ususnya ke dalam cairan amnion. Hal ini dapat terjadi sebelum
atau pada saat dilahirkan. 7
Mukoviskoidosis adalah gangguan kerja mukosiliaris dan akumulasi secret yang sangat
kental akhirnya menyumbat saluran keluar organ. 6
Anus imperforate (atresia ani)
Merupakan suatu kelainan malformasi kongential di mana terjadi ketidaklengkapan
perkembangan embrionik pada bagian usus atau tertutupnya anus secara abdnormal atau
dnegna kata lain tidak ada lubang secara tetap pada daerah anus.8
Ascariasis
Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena hygiene kurang
sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Lumen usus anak lebih kecil dari pada orang
dewasa. Obstruksi umumnya disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan
dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. 2
Patogensis
6

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya
mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan
penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus
terganggu. 1
Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal
tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). 1
Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar
pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin bertambah yang
menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai
seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. 1
Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha
alamaiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi
serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. 1
Gas intestinal ini kebanyakan adalah udara yang ditelan, 70% nitrogen, yang menyebar
dengan buruk dan mengakibatkan distensi. 1
Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena binding usus
kehilangan daya konstraksinya. Pada ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan gangguan
kolik menghilang, distensis usus berat, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa,
serta dehidrasi berat. 1
Obstruksi usus yang mengalami strangulasi ini adalah osbtruksi mekanik dengan oklusi
pasokan darah mesenterika. Penghambatan aliran keluar vena membawa ke akumulasi cairan
berdarah di dalam usus dan dinding usus. Usus yang mengalami gangrene menyebabkan
toksin bakteri bocor ke dalam kavum peritonealis, menimbulkan rejatan septik. Akhirnya
perforasi. 1
Obstruksi lingkaran tertutup baik lingkaran aferen maupun eferen terhambat, yang
berkembang dengan cepat menjadi strangulasi dari tekanan intralumen atau mekanik. 3
Obtruksi kolon strangulasi jarang terjadi kecuali dengan volvulus. Skuestrasi cairan dan
elektrolit berkembang lebih lambat. Distensi progresif terhadap katup ileosekal yang
kompeten adalah obstruksi lingkaran tertutup yang penting dan akan menimbulkan perforasi
sekum. 3
7

Manifestasi klinik
Gejala awal adalah nyeri abdomen seperti kram, muntah, dan obstipasi yang diikuti oleh
distensi abdomen, nyeri kolok hebat dengan hiperperistaltik, periode tenang, kemudian nyeri
difus. Akhirnya ada rasa tidak nyaman yang umum. Muntah terjadi segera (reflex) dan pada
beberapa waktu yang berbeda kemudian tergantung pada tingkat obstruksi. Muntah yang
mengandung feses menandakan obstruksi rendah. 3
Nyeri abdomen, muntah, obstipasi, distensi abdomen, dan kegagalan untuk flatus khas untuk
sindrom obstruksi usus. Obstruksi usus khas menimbulkan nyeri kejang abdomen. 3
Pemeriksaan fisik. Awalnya hanya sedikit yang ditemukan, kecuali kolik yang dilaporkan.
Auskultasi awal memperdengarkan suara denting logam yang keras dan nada tinggi dengan
bunyi yang ramai dan periode sunyi yang komplit. Dengan bertambahnya waktu, akan terjadi
dehidrasi, distensi, dan gambaran abdomen akut (strangulasi). 3
Penemuan laboratorium. Ini meliputi dehidrasi dengan hematocrit yang meningkat dan
nitrogen urea darah dan oliguria, metabolic asidosis, dan retensi karbondioksia dari distensi
abdomen. Lekositosis yang nyata menandakan strangulasi atau iskemia. Kenaikan amylase
dpat terjadi. 3
Penemuan radiologi. Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90%
obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja.
Pada foto abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat
ditemukan adanya air fluid level. 3
Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering
diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan
obstruksinya pada masa pra-bedah. 3
Beberapa tanda radiologic yang khas untuk obstruksi ileus adalah:

Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvuae coniventes
yang memberi gambaran fish bone appearance.1

Pengumpulan cairan dengan gambaran khas air fluid level. Pada obstruksi yang
cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.1

Table 1.2. 3. Tanda- tanda radiologi dalam obstruksi usus


Tanda
Gas dalam usus
Gas dalam kolon

Obstruksi mekanik sederhana


Lingkaran (loop) berbentuk
busur besar dalam pola
tangga
Kurang dari normal

Tingkat cairan dalam usus

Pasti

Tumor
Eksudat peritoneum

Tidak ada
Tidak ada

Diafragma

Sedikit naik, gerakan bebas

Ileus adinamik
Gas yang banyak sekali
menyebar ke semua usus
Meningkat, menyebar pada
kolon
Sering sangat luas pada
semua usus
Tidak ada
Ada dengan peritonitis, bila
tidak ada peritonitis maka
tidak ditemukan
Naik, gerakan berkurang

Diagnosis kerja
Penentuan ada tidaknya obstruksi tinggi tidak sukar dilakukan asal kita cukup sabar untuk
menantikan timbulnya kolik sehingga terlihat gejala kolik yang khas. 2
Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab
obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap. Bila
obstruksi tinggim muntah hebat bersifat proyektil dengan caitan muntah yang berwarna
kehijaun. Pada obstruksi rendah muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas
sekali. Muntah tidak proyektil dan berbau feculent, warna cairan muntah kecoklatan. 1
Pada penderita yang kurus/sedang dapat ditemukan darm contour

atau darm steifung:

biasanya Nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolok. Pada saat itu, dalam
pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi
(borgorygmi dan metallic sound). 1
Pada strangulasi, terdapat jepitan atau lilitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah
sehingga terjadi iskemia, nekrosis, atau gangren. Gangrene menyebabkan tanda toksis seperti
yang terjadi pada sepsis, yaitu takikardia, syok septik, dengan leukositosis. 2
Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat
membantu:1

Rasa nyeri abdomen yagn hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat
9

Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites

Terdapatnya abdominal tenderness

Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardia,


hipotensi atau shock

Diagnosis banding
Apendisitis akut
Apendiks adalah suatu sisa sekum yang tidak berkembang. Apendisitis adalah peradangan di
kuadran kanan bawah. Inflamasi apendiks diakibatkan oleh obstruksi pada 50% sampai 80%
kasus, biasanya oleh fekalitm dan, yang lebih jarang, batu empedu, tumor, atau gumpalan
cacing (Oxyuris vermicularis). 6
Secara klasik, apendisitis akut menyebabkan manifestasi klinik sebagai berikut: 6
1. Nyeri, mula-mula di sekitar pusar, tetapi kemudian terlokalisasi di kuadran kanan
bawah,
2. Mual dan atau muntah
3. Nyeri tekan abdomen, terutama di sekitar apendiks
4. Demam ringan
5. Peningkatan hitung sel darah putih perifer
Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum. Ditandai oleh rigiditas dan nyeri abdomen, distensi,
nyeri tekan yang hilang-timbul, dan perubahan bising usus. Pasien mengalami mual dan
muntah serta terjadi dehidrasi. Suhu dan denyut nadi meningkat, serta pernapasan cepat dan
dangkal. 6
Hepatitis
Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non
spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti:9

10

Malaise, anoreksia, mual dan muntah

Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan myalgia

Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV

Irritable Bowel Syndrome (IBS)


IBS adalah salah satu penyakit gastrointestinal fungsional. Kejadian IBS lebih banyak pada
perempuan dan mencapai 3 kali lebih besar dari laki-laki. Kriteria Roma III, terdapat
setidaknya 2 dari 3 hal berikut ini yaitu nyeri hilang setelah defekasi, perubahan frekuensi
dari defekasi (diare atau konstipasi), perubahan dari bentuk feses. Kriteria Manning,
mempunyai interpretasi masing-masing. Adanya feses cair disertai frekuensi defekasi yang
meningkat. Pada saat nyeri menginterpretasikan bahwa terjadi perubahan fungsi intestinal.
Sedang adanya nyeri yang berkurang setelah defekasi menunjukkan bahwa nyeri berasal dari
gastrointestinal bawah. Adanya kembung menunjukkan bahwa kondisi sakit ini agaknya
bukan kelainan organic. Adanya rasa tidak lampias menginterpretasikan bahwa rectum
irritable. Sedang adanya lender pada saat defekasi menunjukkan bahwa rectum teriritasi. 9
Tabel 1.3. 9 Daftar pertanyaan untuk diagnosis IBS

Apakah nyeri yang dirasakan hanya pada satu tempat atau berpindah-pindah?
(Pada IBS pindah-pindah)

Seberapa sering merasakan nyeri?


(pada IBS tidak tentu)

Berapa lama nyeri dirasakan?


(Pada IBS sebentar)

Bagaimana keadaan nyeri jika pasien buang air bear atau flatus?
(Pada IBS akan lebih nyaman)

Dispepsia
Dyspepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu sindrom atau kumpulan
gejala/keluhan yang terdiri dari nyeri, atau rasa tidak nyaman di ulu hati, kembung, mual,
muntah, sedawa, rasa cepat kenyang, perut rasa penuh/begah. 9
11

Kolesistitis
Redang kantung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kantung
empedu yang disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Keluhan yang agak
khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut disebelah kanan atas epigastrium dan
nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. 9
Ileus paralitik
Ileus paralitik adalah keadaan di mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi
peristaltik untuk menyalurkan

isinya. Ileus paralitik bukan merupakan penyakit primer,

melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, seperti tindakan operasi, toksin, dan obatobatan yaang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus. 9
Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung, anoreksia, mual, dan konstipasi.
Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung tidak disertai dengan nyeri kolik
abdomen. 9
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dilakukan dengan 3 tahap. Adapun ketiga tahap tersebut adalah
Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi, dan
mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan
dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Pemberian cairan melalui intravena.

Setelah keadaaan optimum tercapai, barulah dilakukan laparatomi.10


Operasi
Obstruksi mekanis di usus dan jepitan atau lilitan harus dihilangkan segera setelah
keadaan umum diperbaiki. Pada strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki
keadaan

umum,

sehingga

strangulasi

harus

segera

diatasi.

10

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi usus: 3
a) Koreksi sederhana. Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk
membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerate non
strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus ringan.
b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian
usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Chorn disease, dan
sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut
12

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon, invaginasi srtangulata, dan sebagainya.


Pasca bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.
Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik. 10

Komplikasi
Komplikasi secara sistemik dapat terjadi hipovolemia, syok, gangguan elektrolit dan
dehidrasi. Perut kembung yang disebabkan karena kelebihan cairan di usus dan kelebihan gas
di dalam usus (timpani). Terjadinya serangan kolik, seperti nyeri perut berkala, mual
danmuntah, hiperperistaltik. Selain itu juga dapat terjadi malnutrisi, dilatasi usus, ileus
paralitik, dan perforasi usus.2
Prognosis
Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong
dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam
pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.1
Kesimpulan
Laki-laki berusia 40 tahun ini terkena penyakit ileus obstruksi. Karena gejala-gejala yang ada
sangat mirip dengan gejala klinis dari ileus obstruksi.
Daftar putaka
1. Manaf N M dan Kartadinata H. Obstruksi ileus. CDK. Nomer: 29; 1983. Diunduh dari
www.kalbe.co.id/files/cdk/...ObstruksiIleus.../06_ObstruksiIleus.pdf. Minggu, 13 Mei
2012
2. Sjamsuhidat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku ajar ilmu bedah
Sjamsuhidajat De Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.h.680, 738-46
3. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2000.h. 353-5
4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.h.34-5, 42
13

5. Unknown.

Epidemiology.

Last

updated:

18

Mei

2011.

Di

unduh

dari

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/995/basics/epidemiology.html.
Minggu, 13 Mei 2012
6. Robbins, Cotran. Buku saku dasar patologis penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2009
7. Curtis G B. Kehamilah di atas usia 30. Jakarta: Penerbit Arcan; 2000.h. 90
8. Hidayat A A A. Pengantar ilmu kesehatan anak untuk pendidikan kebidanan. Jakarta:
salemba media; 2008.h. 106
9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: balai penerbit FKUI; 2009
10. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran.
Edisi ke-3. Jilid 2. Jakarta: media aesculapius; 2008

14

Anda mungkin juga menyukai