Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat dan Tanggal lahir

No. KTP/Identitas

Alamat

Dengan ini menyatakan

sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempunyai hubungan

kekeluargaan/kekerabatan (suami/istri, anak/menantu, adik/kakak, ipar) dengan dosen pada


fakultas yang menjadi tujuan saya melamar sebagai dosen tetap pada seleksi penerimaan
dosen tetap di lingkungan Universitas Islam Indonesia (UII).
Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak lain. Apabila terdapat
kesalahan atau kekeliruan dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekwensi
apapun sesuai dengan keputusan pimpinan UII dan/atau

peraturan yang berlaku di

lingkungan UII.

Yogyakarta, _________________2015
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000

__________________________

Anda mungkin juga menyukai