sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempunyai hubungan
kekeluargaan/kekerabatan (suami/istri, anak/menantu, adik/kakak, ipar) dengan dosen pada
fakultas yang menjadi tujuan saya melamar sebagai dosen tetap pada seleksi penerimaan dosen tetap di lingkungan Universitas Islam Indonesia (UII). Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak lain. Apabila terdapat kesalahan atau kekeliruan dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekwensi apapun sesuai dengan keputusan pimpinan UII dan/atau
peraturan yang berlaku di
lingkungan UII.
Yogyakarta, _________________2015 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000