Anda di halaman 1dari 111

PENINGKATAN

MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI
RS

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN

STANDAR
AKREDIT
ASIVERSI
2012

II. KELOMPOK
STANDAR
MANAJEMEN RS
III. SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

JCI
EDIS
I
IV
TH
201
1

IV. SASARAN
PROGRAM MDGS
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

No
I
II
III
IV
V
VI

II.KELOMPOK
STANDAR MANAJEMEN
RS

BAB
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
Manajemen Komunikasi dan
Informasi

PMK
P
PPI
TKP
MFK
KPS
MKI

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

STD &
Elemen
Penilaian

REGULASI :
Kebijakan/SK
Pedoman
SPO
Program

BUKTI
IMPLEMENTASI:
1. Wawancara
pasien
2. Wawancara
staf
3. Observasi
4. Dokumen
Pelaksanaan

SKOR = 10

TERCAPAI
PENUH
SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
SKOR 0
TIDAK
TERCAPAI
TIDAK
APLIKABEL
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

Apa itu Mutu?


Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun
berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

Apa itu Peningkatan


Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:


Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan
yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

Apa itu Peningkatan


Mutu?
Perbaikan kualitas secara
terus menerus, perbaikan yang
terus menerus, perbaikan
kinerja di tingkat RS dan
manajemen mutu total.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

APA ITU KESELAMATAN


PASIEN RS
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN


PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP)
adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat
dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden


yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

11

MATERI
1. PENINGKATAN

MUTU LAYANAN RS
2. RISK MANAJEMEN
PATIENT SAFETY

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

12

RISK MANAJEMEN & QUALITY


IMPROVEMENT
DAHULU
oFungsi

risk manajemen &


quality improvement di
rumah sakit sering kali
dilaksanakan secara
terpisah dan ada
penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi

oMempunyai

jalur
pelaporan yang berbeda

oStruktur

risk manajemen
dan quality improvement
terpisah

SEKARANG
Upaya risk manajemen
dan quality improvement
di RS adalah untuk
mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien
yg diberikanan aman dan
bermutu tinggi.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

13

QUALITY
RISK MANAGEMENT
IMPROVEMENT
Risk identification (e.g.,
Quality methodology
near-miss and adverse
OVERLAPPING
Quality Measures/i
event reporting)
FUNCTIONS
ndicators/
Risk control (e.g., loss
Dashboards/ core
Analysis of adverse and
Prevention and loss
sentinel events and trends measures, etc.
reduction)
Root-cause analysis
Proactive risk assessments Benchmarking
Risk financing
Patient complaint handling Best practices/clinical
Claims management
Public reporting of quality
guidelines
data
Contract/policy review
Patient education
Provider performance
Patient relations and
Patient safety initiatives
and competency
Board reports
disclosure
Feedback to providers and Accreditation
Safety and security
staf
coordination
Provider credentialing
Corporate and regulatory Accreditation issues
Patient satisfaction
Staf education and training
compliance
Peer review
Accreditation compliance Strategic planning
Quality-of-care reviews
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

14

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND


REDESIGN
Function or
Process

Desig
n

Measur
e

Objective

Internal
Database

Redesig
n

Desig
n

Improvement/
Innovation

Improve
SIKLUS MUTU JCR

Asses
s
Improvemen
t Priorities

Comparative
Information
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

15

What changes are to


be made
Next cycle

ACT

STUD
Compare analysis of Y
data
Compare data to
prediction
Summarise what
wass learned

Obyective
Questions/Predictions

Plan to carry out cycle


(Who, what, where and
when)

PLAN

DO
Carry out plan
Docoment problems
and observations
Begin analysis
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

16

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

17

RISK
MANAJEMEN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

18

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

19

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

20

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

Meningkatkan
mutu secara
keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien &
staf baik dalam
proses klinis
maupun
lingkungan fisik

21

PMKP
Pendekatan
meliputi
bagaimana :
Memimpin
dan
merencanakan program
PMKP
Merancang proses klinis
& manajerial yg baru
dng baik
Mengukur
seberapa
baiknya proses berjalan
melalui
pengumpulan
data
Menganalisis data
Menerapkan
&
mempertahankan
perubahan
yg
ditimbulkan dlm proses
peningkatkan mutu

Perlu mendapat
dorongan pimpinan
Bertujuan mengubah
budaya RS
Secara proaktif
mengidentifikasi &
mengurangi risiko &
penyimpangannya
Menggunakan data utk
memfokuskan diri pd
masalah-2 yg menjadi
prioritas
Bertujuan
mempertunjukan
terjadinya perbaikan
berkelanjutan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

22

BAB I
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN

FOKUS AREA
Kepemimpinan dan
perencanaan

Rancangan proses klinik


manajemen
Pemilihan indikator &
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari
indikator penilaian
Mencapai dan
mempertahankan

STANDAR
PMKP
1; 1.1; 1.2;
1.3; 1.4; 1.5

& 2; 2.1
3; 3.1; 3.2;
3.3)
4; 4.1; 4.2; 5;
5.1; 6; 7; 8)
9; 10;11
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

23

ACT

STUDY
Validasi & Analisis
Dari Data
Penilaian

Kepemimpinan &
Perencanaan

PLAN

DO
Rancangan
Proses Klinis &
manj
Pemilihan in
dikator & Pe
ngumpulan Data

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

Mencapai dan
mem pertahankan
peningkatan

24

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

25

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir
RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
2. Pimpinan
RS
berpartisipasi
dalam
perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)

dr Luwi - PMKP 4 maret 13


26

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan


program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku di seluruh RS Program


Mutu/Quality Plan

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan


sistem, rancang ulang dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari


kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian
dr Luwi
27
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP
1) - PMKP 4 maret 13

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan
PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan evaluasi kritikal, risiko
tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
tetapkan sebagai salah satu prioritas

28

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

Standar PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan


dukungan lainnya untuk mendukung program
PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan
lain
yang
dibutuhkan
untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
Luwi - PMKP 4 daya
maret 13 yang 29
dan dukungan sesuai dengan drsumber

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf buletin, papan
pengumuman, rapat staf, kegiatan unit SDM
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan
kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

30

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
pekerjaan rutin mereka

bagian dari

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

31

KEPEMIMPINAN &
PERENCANAAN
o
o
o

PIMPIN
AN RS

o
o

berpartisipasi dalam perencanaan &


evaluasi keberhasilan program PMKP
berkolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP
menetapkan proses yg dijadikan
prioritas utk dilakukan evaluasi &
kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan
memberikan bantuan teknologi &
dukungan lainnya utk mendukung
program PMKP
Menginformasikan hasil program
PMKP ke staf
Melaksanakan diklat PMKP
Direksi RS, Para manajer & Ka Unit,
Tim Mutu & KP, PJ/PIC Pengumpul Data
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

32

PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1

DIREKTUR
UTAMA RS

BUAT
KEBIJAKANNYA

PELAKSANAAN
PMKP 1

MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

33

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
MUTU
PANDUAN PMKP &
Program PMKP/Quality
Plan

SETIAP UNIT ADA


PROGRAM MUTU &
KP
PENETAPAN
PERLU
BANTUAN
PRIORITAS
TEKNOLOGI (PMKP
PMKP 1.2
1.3)
DIKLAT MUTU
HASIL KEG DI INFO
Direksi, para pimp
KAN KE STAF
RS, Komite Mutu,
PMKP 1.4
PJ pengumpul data
(PMKP 1.5)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

34

YANG DIPERSIAPKAN
RS
Ketentuan tentang perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP
Dirut RS terlibat kebijakan agar
dimasukan di Pedoman PMKP
2. Form monitoring
3. Program PMKP
4. Pedoman/Panduan PMKP
1.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

35

RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL
PANDUAN MUTU & KP

DESIGN
SIKLUS
CLINICAL

MUTU

PATHWAY

5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau
prosedur tindakan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

36

RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2. Pedoman PMKP
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih
indikator untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik.dr Luwi - PMKP 4 maret 13
37

RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL


Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis,
kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg
relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik
dari RS lain;
h. menggunakan
informasi dari kegiatan peningkatan
terkait;
dr Luwi - PMKP
4 maret 13 proses38
i. mengintegrasikan dan menggabungkan
berbagai

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN


MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical
pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana
protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a)
sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau
protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan
dr Luwi - PMKP 4 maret
13
39

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN


MANAJERIAL

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis;


mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama
hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan
yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif
dengan menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk


mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh,
para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses
asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek
klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami
dan menerapkan ilmu pengetahuan drterbaik
Luwi - PMKP 4pada
maret 13 waktu 40

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN


MANAJERIAL

Alur

asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg


bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi &
koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD
yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan
klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien
RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS
(bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam
proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi
populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber
daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima
secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e.
f.

diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;


diterapkan dan di monitor agar
digunakan secara41
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN


MANAJERIAL
Rumah

sakit diharapkan dapat melaksanakan


kegiatan dibawah ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit
5 lima
area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis
pasien, prosedur, populasi atau penyakit,
dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol
dapat
mempengaruhi
mutu
dan
keselamatan
dari
asuhan
pasien
serta
memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h
untuk mengidentifikasi area prioritas yang
difokuskan.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

42

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

43

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

44

CLINICAL PATHWAY
Acuan

: PMK 1438 tahun 2010 tentang


standar pelayanan kedokteran
Standar pelayanan kedokteran adalah
pedoman yang harus diikuti bagi dokter dan
dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional
Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPO
PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik
klinis (clinical practice guidelines), yg dpt
dilengkapi alur klinis (clinical pathway),
algoritma, protokol, prosedur, standing order
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

45

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

46

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PANDUAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN & SPO
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
ALUR KLINIS
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

47

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan

Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prgonosis
Kepustakaan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

48

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam
struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome)
untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual
mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran
untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial,
sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian
merupakan
bagian
dari
program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ADA
INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
49
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN


DATA
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg
dipilih, justifikasi pemilihan, metode pencatatan,
pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk
setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
(Sesuai dng internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi
ditetapkan untuk50
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang


penting meliputi :
asesmen pasien;
pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC);
penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi
anestesi
penggunaan darah dan produk darah;
ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
Mis : KLPCM
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan 51

CO

OH
T
N

No.
1.

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)


AREA KLINIS

INDIKATOR AREA KLINIS

Asesmen Pasien

Pengkajian awal keperawatan dalam


24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam

2.

Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito

3.

Pelayanan Radiologi

Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi


cito

4.

Prosedur bedah

Operasi bersih tanpa pemberian


profilaxis antibiotik

5.

kesalahan medikasi
(medication error)
dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan


Obat

Pencegahan adverse drug event


6.

penggunaan anestesi
dan sedasi

Desaturasi Oksigen Intra Anestesia


Atau Sedasi
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

52

INDIKATOR
AREA
KLINIS
(IAK)
H

TO
No
AREA KLINIS
N
CO
7.
penggunaan darah dan
produk darah;

INDIKATOR

Analisis reaksi transfusi

8.

Prosedur operasi

Ketidaksesuaian diagnosis pra dan


pasca bedah

9.

Kelengkapan RM

Kelengkapan rekam medis

10

pencegahan dan
pengendalian infeksi,
surveilans dan
pelaporan;

Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

Infeksi Aliran Darah (IAD)


Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11.

Riset klinis

Penelitian dengan ethical clearance


dr Luwi - PMKP 4 maret 13

53

International Library of MeasuresMeasure Sets

1) Acute

Myocardial Infarction (AMI) aspirin on

arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
(HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

54

INDIKATOR AREA
KLINIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

asesmen pasien;
pelayanan
laboratorium
pelayanan radiologi
dan diagnostic
imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antib &
obat lain
kesalahan medikasi
(medication error) &
KNC;
penggunaan anestesi
& sedasi;
penggunaan darah &
produk darah;
ketersediaan, isi &
penggunaan RM
pasien;

PENJELASAN
1. Masing-2
area
klinis minimal ada
1
indikator

minimal ada 11
indikator klinis
2. Dari 11 indikator
klinis 5 indikator
menggunakan
indikator
klinis
dari International
Library
3. Bila
dari
11
indikator klinis tsb
tdk
ada
yg
menggunakan
indikator
klinis
dari international
library maka RS
harus
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

55

INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya


dibuatkan profil indikator tidak perlu
dilakukan

pengumpulan

data

dan

analisis data

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

56

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

RS membuat pilihan final kegiatan penilaian


yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
Pimpinan

proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

ketersediaan ilmu pengetahuan (science)


bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan;

bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana


menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;

frekuensi dari penilaian.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

dan

57

PEMILIHAN INDIKATOR &


PENGUMPULAN DATA

Identifikasi prosedur, proses & hasil dari


kegaiatan yang akan dinilai.
Penilaian harus terfokus pada,
misalnya
risiko yang ada di proses, prosedur yang
sering menimbulkan banyak masalah atau
dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil
yang dapat dengan jelas dikenali dan yang
dalam kendali rumah sakit.
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih
untuk menilai prosedur bedah tertentu
(contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau
suatu kelompok (a class) tindakan bedah
tertentu (contoh, bedah ortopedi).
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

58

PEMILIHAN INDIKATOR &


PENGUMPULAN DATA

Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih


prosedur bedah untuk bibir sumbing & dpt juga
melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan
(alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip
surgery).

Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering


proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang
cukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,
prosedur atau hasil (outcome).

Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari


kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,
penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

59

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator


1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk
setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti
(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
3. Penilaian meliputi
struktur,
proses
dan
hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

60

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen


meliputi :
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
manajemen risiko;
manejemen penggunaan sumber daya;
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
harapan dan kepuasan staf;
demografi pasien dan diagnosis klinis;
manajemen keuangan;
pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
pasien dan staf.

61

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator


kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan
pasien (lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk
area-area
yang
ditetapkan
di
Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data
penilaian digunakan untuk menilai
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
efektivitas dari peningkatan

62

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Ketetapan identifikasi pasien


Peningkatan Komunikasi yang efektif
Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
Kepastian
tepat
lokasi,
tepat
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko jatuh
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

63

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN
DATA

INDIKATO
R KLINIS

11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1

INDIKATO
R
INTERNAT
IONAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2
AKRED
PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

INDIKATO
R
S.K.P
PMKP 3.3

INDIKATOR
MANAJERIA
L 9 AREA
MANAJERIA
L
PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA


dr Luwi - PMKP 4 maret 13

64

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapka
n
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA
VALIDASI
ANALISIS DATA

INFORMASI
METODE
STATISTIK
DIBANDINGKA
N
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
-Dng
praktik
dr Luwi
PMKP 4 maret
13

65

INDIKATOR AREA
KLINIS
PMKP 3.1 EP 1
1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Lab
3. Pelayanan
Radiologi
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan
antibiotika
6. Kesalahan
medikasi & KNC
7. Penggunaan
anestesi & sedasi
9. Penggunaan
darah & produk
darah
10. PPI, surveilance,
lap
11. Riset klinis

INTERNATIONAL
LIBRARY
PMKP 3.1 EP 2SKP

SKP
PMKP 3.3

1. Acute
Myocardial 1.Ketetapan
Infarction (AMI)
identifikasi
2. Heart Failure (HF)
pasien
3. Stroke (STK)
2.Peningkatan
4. Childrens
Asthma
komu
nikasi
Care (CAC)
yang efektif
5. Hospital-Based
3.Peningkatan Ke
Inpatient Psychiatric
aman
Obat
Service (HBIPS)
yang
perlu
6. Nursing-Sensitive
diwaspadai
Care (NSC)
4.Kepastian
7. Perinatal Care (PC)
tepat
lokasi,
8. Pneumonia (PN)
tepat
prose
9. Surgical
Care
dur,
tepat
Improve ment Project
pasien operasi
(SCIP)
5.Pengurangan
10.Venous Thromboem
risiko
infeksi
bolism (VTE)
terkait
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
66

INDIKATO
R
KUNCI

Assesment
pasien
Assessment
pasien

INDIKATO
R
AREA
KLINIS
(PELAYAN
AN)

INDIKATO
R
KLINIS
(library)

Identifikasi
pasien

SASARAN
KESELAMA
TAN
PASIEN

Identifikasi
pasien
Aspirin on arival

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

67

DIMENSI
MUTU
Appropriaten
ess
Availability
Continuity
Efectiveness
Prevention/
Early
Detection

PMKP
PMKP .3.1
Prosedur op
PMKP 3.1
antibiotik &
penggunaan
obat lain
PMKP 3.1
infection,
prevention
and control,
surveillance
and
reporting

INDIKATOR
KLINIS
Joint
Replacement

SKP
SKP 1
SKP 4
SKP 5

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

68

INDIKATOR MUTU
Indikator di area klinis 11 indikator
2. Lima
dari 11 indikator dari JCI
(Penyakit)
3. Indikator manajerial 9 indikator
4. Indikator
Keselamatan Pasien 6
indikator
. Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan
1.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

69

PROFIL INDIKATOR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi &
eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

70

JUDUL

Tidak adanya kesalahan


pemberian obat

DIMENSI MUTU

Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN

Tergambarnya kejadian
kesalahan dalam pemberian
obat

DEFINISI OPERASIONAL

Kesalahan memberikan obat


meliputi :
1. Salah dalam memberikan
jenis obat
2. Salah dalam memberikan
dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

71

NUMERATOR

Jml seluruh pasien IFRS yg di


survei dikurangi jumlah pasien
yg mengalami kesalahan
pemberian obat

DENOMINATOR

Jumlah seluruhn pasien IFRS yg


di survey

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100 %

PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

72

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

73

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi
informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
4. Hasil analisis dilaporkan kepada
mereka yang

74

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data


1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

75

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara
internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia,
dan
membandingkan
dengan
standar
keilmuan
serta
membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data


1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis, bila ada kesempatan
3. Perbandingan
dilakukan
dengan
standar,
bila
memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

76

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1.
2.

3.

4.

Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari


bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2,
EP 3)
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling
baik
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

77

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data
1. Rumah
sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen
mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
tujuan.

78

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau
dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg
ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses
abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa
ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari
rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik
sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun
elektronik
f.

Luwi - PMKP 4 maret 13


Subyek dari pengumpulan data drtelah
diubah, seperti 79

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya
mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus
dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
80
dilakukan tindakan koreksi

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.


1.Pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab bahwa data


yang
disampaikan
ke
publik
dapat
di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2.Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

81

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian
sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah
sakit
dr Luwi
- PMKP 4 maret 13
82

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional
dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangkurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan
fungsi
utama
(major)
secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi;
dan
d. penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan
dr Luwi - PMKP
4 maret 13
83

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Definisi

kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit


meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga
meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh
peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang
dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam
daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi
definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan
analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika
RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan
lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar
kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah
sakit merancang kembali proses serta mengambil
berbagai tindakan yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian
sentinel tidak selalu mengarah kepada kekeliruan
(error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13
pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.

84

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan
diinginkan maupun variasi dari data tersebut

yang

tidak

Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data


1.

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi


penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2.

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3.

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi


sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)

4.

Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis


(lihat juga MPO.7.1, EP 1)

5.

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan


pasca operasi dianalisis

6.

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

85

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1.

Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2.

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus


dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)

3.

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan


pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

4.

Data

dianalisis

dan

dr Luwi - PMKP
4 maret 13 untuk
tindakan
diambil

86

Root Cause Analysis :


A Root Cause Analysis seeks to determine the root
cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

87

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

88

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

89

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek


Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh


Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng


perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet


Dapat diatasi dng P3K

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

90

PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO

DESKRIPSI

1
2

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

3
4
5

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)


Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

91

MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas

Tak
Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Moderat Modera Tinggi


t

Mayor
4

Katatro
spik
5

Ekstri
m

Ekstri
m

Sering terjadi
Moderat
(bbrp kali/tahun)
4

Modera Tinggi
t

Ekstri
m

Ekstri
m

Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3

Rendah

Modera Tinggi
t

Ekstri
m

Ekstri
m

Jarang terjadi
(> 2 - < 5
th/kali)
2

Rendah

Rendah Moder
at

Tinggi

Ekstri
m

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

92

Tindakan sesuai Tingkat & Band


Risiko
LEVEL/BAND
S

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling


lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling


lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi


sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi


sederhana paling lama
minggu
dr Luwi -1
PMKP
4 maret 13

93

CONTOH
Di

RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan


meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang
dari 2 tahun yang lalu
Nilai

dampak

: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu


Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

94

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

95

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

96

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan
dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan
rs PDSA
1.

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan


mutu dan keselamatan pasien

2.

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan


identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan

3.

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan


mempertahankannya.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

97

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN


PENINGKATAN

Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien


dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikanperbaikan


1.

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit


dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)

2.

SDM
atau
lainnya
yg
melaksanakan peningkatan

dibutuhkan
utk
disediakan atau
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

98

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN


PENINGKATAN

Elemen

Penilaian PMKP.10.

3.

Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4.

Dilaksanakan
peningkatan

5.

Tersedia data yang


peningkatan tercapai
langgeng

6.

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan


untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan
yang
sudah
dicapai,
dan
mempertahankannya

7.

Perubahan

perubahan

yang

yang

menghasilkan

menunjukkan bahwa
secara efektif dan

berhasil
dilakukan,
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

99

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.


1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko


yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan


mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadaprisiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang


dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Select a high-risk process.


Assemble a team.
Diagram the process and brainstorm
potential failure modes and their efects.
Prioritize failure modes.
Identify root causes of failure modes.
Redesign the process.
Analyze and test the new process.
Implement and monitor the redesigned
process.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

PERBEDAAN FMEA & RCA


FMEA

Proaktif
Proses spesifik

Diagram alur proses

Apa yang bisa


terjadi?

Fokus pada potensi


kegagalan proses
suatu sistem

Mencegah kegagalan
sebelum terjadi

RCA

Reaktif
Kejadian spesifik
Diagram kronologis
Apa yang telah
terjadi?
Fokus pada kegagalan
sistem
Mencegah kegagalan
muncul kembali

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Rumah

sakit perlu menggunakan pendekatan


proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko.
Salah satu cara melakukannya adalah program
manajemen risiko yang diresmikan
meliputi
komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN


PENINGKATAN

manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti


sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan
proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan
analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung
pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure
mode and effect analysis).
RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat
serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko,
seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya
.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan
mengadop
dan mempelajari cara pendekatannya, dengan
menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan
pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses
risiko yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah
sakit mengambil tindakan untuk merancang
ulang (redesign)10
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

PROSES MANAJEMEN
RISIKO
1.
2.
3.
4.

5.

Identifikasi risiko
Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Investigasi kejadian tidak
diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root
Cause Analysis/ RCA)
Manajemen risiko
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

PERSIAPAN RUMAH SAKIT


1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk


manajemen
Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
Susun kebijakan prosedur perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan tindak lanjut untuk
indikator mutu
Definisi Sentinel, KTD, KNC
Susun 5 clinical pathway
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

METODE PENILAIAN
1.

Pertemuan
Peningkatan
Mutu
&
Keselamatan
Pasien
Dirut
Presentasi
tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP

2.

Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS


clinical pathway, FMEA, RCA Telusur
Sistem Manajemen Data pemilihan,
pengumpulan, analisa, validasi & rencana
tindak lanjut indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien,
data sentinel, KTD, KNC
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

10

Hari Pertama
Waktu
Surveior
Surveior
Surveior
Manajemen
Medis
Keperawatan
08.00
Pembukaan pertemuan
08.30
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan
09.30
Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP &
MDGs)
Semua surveior
09.30
REHAT KOPI
09.45
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan
memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan
tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk
Telusur pasien
09.45

Telaah
Telaah
Telaah
dokumen
dr Luwi
- PMKP 4
maret 13
10

08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00

12.00- 13.00
13.00- 14.30
14.30 -15.30

15.30
15.30 -16.00

Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Telusur MFK

Telusur
MFK

REHAT KOPI
Telusur Individu
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
ISHOMA
Telusur APK, AP,
PP, PAB

Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :


FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

11

TERIMA
KASIH

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

11