Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

KEHAMILAN GEMELI DENGAN PREEKLAMPSIA


BERAT DAN IMPENDING ACUTE LUNG OEDEMA

Disusun Oleh :
Annisa Fadhilah
110.2011.033

Pembimbing :
dr. Ammar Siradjuddin Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI


SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD SERANG
JANUARI 2016

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad
SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridhaNya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Kehamilan Gemeli dengan
Preeklampsia Berat dan Impending Acute Lung Oedema. Penulisan laporan kasus ini
dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh kepanitraan klinik di bagian obstetrik dan
ginekologi di RSUD dr. Drajat Prawiranegara.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama kepada dr. Ammar Siradjuddin,
Sp.OG yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah kesibukan dan padatnya
aktivitas beliau.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam penulisan
laporan kasus ini. Untuk itu penulis mengharapkan kritik maupun saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi para pembaca pada umumnya.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Serang, Januari 2016

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Preeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan yang ditandai
oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu.
Adanya Pre-Eklampsia Berat (PEB) dapat berakibat buruk pada ibu maupun janin
yang dikandungnya. Komplikasi pada ibu berupa Sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver Enzyme, Low Platelet), edema paru, gangguan ginjal, perdarahan bahkan kematian
ibu. Komplikasi pada janin berupa kelahiran prematur, gawat janin, berat badan lahir
rendah atau intra uterine fetal death (IUFD).
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum usia 37 minggu. WHO
menambahkan bahwa saat ini kriteria usia hamil untuk bayi prematur adalah yang lahir
sebelum 37 minggu dengan berat lahir dibawah 2500 gram.
Wanita dengan preeklampsia dan kehamilan preterm perlu diobservasi dengan
pengawasan kondisi kesejahteraan ibu dan janin secara ketat. Pada kehamilan preterm
tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik dilakukan
penanganan konservatif.
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli
(2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet (5 janin ) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Morbiditas
dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda,
oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
Karena itu, penulis ingin mengangkat topik kehamilan gemeli dengan pre
eklampsia dan impending acute lung oedema untuk mengetahui lebih lanjut tentang
adakah hubungan diantaranya .

BAB II
REKAM MEDIK
II. I.

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
No. RM
Tanggal masuk
II. II. ANAMNESIS

: Ny. R
: 25 tahun
: Cipocok
: Ibu rumah tangga
: tamat SLTA
: Islam
: 00.14.79.45
: 05-01-2015

Jam

: 01.30

(Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 6 Januari 2016 jam 07.00 WIB)


Keluhan Utama

: Hamil dengan Sesak Nafas

Keluhan tambahan

: Mulas-mulas ingin melahirkan


Bengkak pada kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD dr. Drajat Prawiranegara diantar oleh keluarga dengan
membawa surat rujukan dari RSIA Budi Asih dengan keluhan hamil dengan sesak nafas
sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas terjadi tiba-tiba tanpa dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien
merasa mulas-mulas sejak pukul 07.00 (03-01-2015), mulas-mulas dirasanya menjalar
dari atas perut ke bawah lalu ke pinggang. Pasien juga mengeluhkan kakinya yang
bengkak sejak 3 bulan SMRS. Keluhan pusing, penglihatan buram, nyeri ulu hati, mualmuntah dan kejang disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku ini adalah kehamilan yang pertama dengan usia kehamilan 8
bulan, dan riwayat keguguran disangkal. Pasien mengatakan mengetahui dirinya hamil
saat telat haid 2 minggu dan memeriksakan dirinya ke bidan. Di bidan pasien di periksa
urinnya dengan test pack, dengan hasil positif hamil. Pasien mengatakan perutnya
semakin membesar sejak usia kehamilan 3 bulan. Pasien merasakan adanya gerakan

janin dalam perutnya saat usia kehamilan 4 bulan hingga saat ini. Berat badan pasien juga
bertambah 12 kg yaitu dari 55 kg menjadi 67 kg.

Riwayat Menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: Teratur
Lama
: 6 hari
Banyak
: 2x Ganti pembalut (tidak ada gumpalan darah)
Dismenorrhea : +
Flour Albus
:+
HPHT
: 15-05-2015
TP
: 22-02-2016
Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, menikah selama 10 bulan
Usia pasien saat menikah
: 25 tahun
Usia suami saat menikah
: 27 tahun
Pernikahan Syah
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
G1P0A 0
Usia Kehamilan : 36 minggu
Jumlah anak hidup : 0
I : Hamil ini
Riwayat ANC
- Rutin periksa kehamilannya tiap bulan di bidan dan RSIA Budi Asih
- Pasien di beri vitamin, Zat Besi dan penambah darah
- Kenaikan Berat Badan : 12 kg
- Tekanan darah tertinggi pasien 160/110
Riwayat Kontrasepsi
Belum pernah menggunakan

Riwayat Penyakit Dahulu


Asma
: keluhan sesak napas disertai bunyi mengi, disangkal
Hipertensi : keluhan nyeri kepala, riwayat hipertensi disangkal
Hepatitis
: riwayat penyakit kuning, mual, muntah hebat disangkal
DM
: banyak makan, banyak minum, banyak BAK disangkal
HIV
: Riwayat penggunaan narkoba (jarum suntik) dan mengganti-ganti
pasangan disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma
: keluhan sesak napas disertai bunyi mengi, disangkal
Hipertensi : keluhan nyeri kepala, riwayat hipertensi disangkal
Hepatitis
: riwayat penyakit kuning, mual, muntah hebat disangkal
DM
: banyak makan, banyak minum, banyak BAK disangkal
HIV
: Riwayat penggunaan narkoba (jarum suntik) dan mengganti-ganti
pasangan disangkal

II. III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Respirasi
: 37 x/menit
Nadi
: 96 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Status Generalis
Kepala
: Normochepale, rambut hitam, tidak mudah di cabut
Mata
: Edema Palpebra (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Pemberasan KGB (-), pembesaran tiroid (-)
JVP 5-2cm H20
Thorax
: Simetris saat statis dan dinamis
Mammae
: Membesar, papilla mame menegang, hiperpigmentasi aerola
Pulmo
: Vesikuler (+/+), rhonki basah basal (+/+), wheezing (-/-)
Cor
: S1 S2 reguler, murmur sistolik (-/-), gallop (-/-)
Abdomen
: Shifting dullness (+), status obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, udem pada kedua kaki, reflex patella (+/+)
Status Obstetri
Inspeksi
: Abdomen tampak membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi
: Leopold I
: TFU= 40 cm. Teraba lunak, keras, melenting.
Leopold II : Kanan
= Teraba panjang keras memapan, bokong
Kiri
= Teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba bagian bulat, besar, lunak, dan tidak melenting.
Leopold IV : Konvergen.
HIS
: 1x/10x15
Auskultasi : Punctum maksimum: 2
Letak: Setinggi umbilikus perut kanan ibu
Setinggi umbilikus perut kiri ibu
DJJ: 150x/ menit (teratur)
148x/menit (teratur)
Pemeriksaan Dalam (VT)
Vulva -vagina
: Dalam batas normal
Portio
: Lunak, arah belakang
Pembukaan
: - cm
Efficement
: 30%
Ketuban
: Belum dapat ditentukan
Bagian terendah
: Belum dapat ditentukan
Penurunan
: Belum dapat ditentukan
Bloody show
: (-)
II. IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin : 7,3 g/dl
Leukosit
: 13.310 /ul

Hematokrit : 25,1 %
Trombosit
: 251.000 /ul
Gula darah Sewaktu : 73 mg/dl
Ureum : 33
Creatinin: 0,9
Urine
Makroskopis
Warna
: Kuning tua
Kekeruhan
: Jernih
PH
: 6.0
Berat jenis
: 1.020
Protein
: +++
Glukosa
:Keton
:Darah samar : Nitrit
:Urobilinogen : II. V. DIAGNOSIS KERJA
G1Po Ao hamil 36 minggu dengan Preeklamsia berat dan dypsneu et causa Impending
Acute Lung Oedema, Anemia sedang, Janin ganda Hidup, presentasi bokong letak lintang
II. VI. PENATALAKSANAAN
Protap PEB
- MgSO4 20% 4gr dalam 20cc aquabides iv, perlahan selama 15 menit.
- MgSO4 40% 6 gr drip dalam RL 500cc, 20 tpm
- Adalat oros 30mg, maks 90 mg/hari
- Periksa laboratorium
- Konsul dr. Sp. PD dan dr. Sp.JP
- Terminasi kehamilan
Amoksisillin 2gr intravena
Injeksi Furosemid
II. VII. PROGNOSIS
Kehamilan
:
Persalinan
:
FOLLOW UP
FFF

Tanggal

Jam

Perjalanan penyakit

Terapi/Tindakan Medik

04/01/2016 22.30

(di berikan di IGD Maternal) - O2 NRMB 10 lpm


-MgSO4 20% 4gr Bolus
-MgSO4 40% 6 gr drip RL, 20 tpm (labu
I)
-Adalat Oros 30 mg

23.00
23.15

Konsul Sp.JP
(di berikan di UGD
Maternal)

Dexamethason 3 ampul IV
Lasix 1x1 ampul
Dopamet 3x 250 mg
ISDN drip IV jika masih sesak dan rhonki
banyak

05/01/16

01.30

S/ ibu mengeluh sesak nafas P/


O/ ku: sedangdg, ks: compos
Rawat infuse RL+MgSO4 40% 20
Tpm
mentis

O
2 NRBM 10 lpm
Td: 140/90
Rawat DC (urin 800cc-kuning)
Nadi: 103x/m
Observasi Ku, Ks, dan Tanda vital
Respi: 33 x/m
Observasi HIS, DJJ dan kemajuan
Suhu: 36,8 C
DJJ142x/menit
persalinan
HIS: 1x/1015
VT= v/u/v :tak
Pembukaan : - cm
Ketuban blm dpt ditentukan
Eff:3 0%
Penurunan : blm dpt ditntkn
A/ G1Po Ao hamil 36minggu
dengan Preeklamsia berat
dan dypsneu et causa
Impending Acute Lung
Oedema, Anemia sedang,
Janin ganda Hidup,
presentasi bokong letak
lintang

01.45

Lapor dr.Ammar Sp.Og

Jawaban konsul dr. Ammar Sp.OG, hasil


konsul dr.Sp.JP
-Lasix 1x1 ampul
-Dopamet 3x 250 mg
-ISDN drip IV jika masih sesak dan
rhonki banyak Rawat infuse RL+MgSO4
40% (lb II)
Di ACC semua oleh dr. Ammar Sp.OG
Protap PEB dihentikan bila RR>

04.30

28x/menit
Antibiotik Amoksisillin 2gr
intravena
mengganti cairan infus RL+ MgSO4
40% 6gr Labu II

05/01/16

08.00

S/ibu mengatakan masih


terasa sesak nafas
O/ ku: sdg, ks: cm
Td: 140/110
Nadi: 104x/m
Respi: 31x/m
Suhu: 36,6 C
DJJ 139x/menit
HIS: 1x/1015
VT= v/u/v :tak
Pembukaan : - cm
Eff: 40%
Penurunan : blm dpt
ditentukan
Denominator : blm dpt
ditentukan
A/ G1Po Ao hamil 36minggu
dengan Preeklamsia berat
dan dypsneu et causa
Impending Acute Lung
oedema, Anemia sedang,
Janin ganda Hidup,
presentasi bokong letak
lintang

P/
Rawat infuse RL+MgSO4 40% (lb II)
Rawat DC (urin 900cc-kuning
kecoklatan)
Observasi Ku, Ks, dan Tanda vital
Obsevasi HIS, DJJ, dan kemajuan
persalinan
O2 NRBM 10 lpm

09.30

S/ ibu masih mengeluhkan


sesak nafas
O/ ku: sdg; ks: cm
Td: 140/100
Nadi: 102x/m
Respi: 35 x/m
Suhu: 36,7 C
DJJ140x/menit
HIS: 1x/1015

Lapor dr. Ammar Sp.Og


Konsul Sp.JP untuk terminasi
Abdominal
meminta SIO tindakan Sectio Caesaria
di ttd oleh suami dan disaksikan oleh
bidan Mega
Memberikan konseling KB ingin
menggunakan KB IUD
meminta SIO KB IUD dan SIO di ttd
oleh suami, saksi bidan mega
Mengambil sampel darah golongan
darah B, persediaan darah 1 labu PRC
Menghubungi ruang ICU tempat

10.00

S/ keluhan sesak nafas


O/ Td: 140/100
Nadi: 102x/m
Respi: 35 x/m
Suhu: 36,7 C
S1 S2 reguler murmur (-)

tersedia
P/ Visit Sp.JP
Lasix 1x1 ampul
Adalat Oros 1x 30 mg
Dopamet 3x 250 mg
Acc Operasi

gallop (-)
A/ Hipertensi Preeklampsia
Berat, impending Acute lung
oedema
11.15

Konsultasi Anastesi
Mohon Konsul untuk
rencana sectio caesaria
Ny. rismawati/ 31 tahun
dengan diagnosis G1Po Ao
hamil 36minggu
dengan Preeklamsia berat
dan dypsneu et causa
impending Acute Lung
Oedem, Anemia sedang,
Janin ganda Hidup,
presentasi bokong letak
lintang
Rencana partus per
abdominal. CITO

Acc Operasi

BAB IV
DISKUSI KASUS
Permasalahan:
1. Apakah diagnosis sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?
Pembahansan
1. Apakah diagnosis sudah tepat?
Diagnosis masuk
G1Po Ao hamil 36 minggu dengan Preeklamsia berat dan dypsneu et causa Impending
Acute Lung Oedema, Anemia sedang, Janin ganda Hidup, presentasi bokong letak
lintang
Post partum
P2 A0 post sectio caesaria a/i Preeklamsia berat dan dypsneu et causa Impending
Acute Lung Oedema, Bayi Hidup
Dari anamnesa, ditemukan bahwa pasien

Hamil dengan sesak nafas

Mempunyai tekanan darah tinggi saat kehamilan


Selama hamil ini tekanan darah pasien berkisar 140/80-160/100
Bengkak pada kedua kaki dan kelopak mata
Keluhan pusing, nyeri ulu hati dan mua-muntah disangkal
Dari Pemeriksaan Fisik ditemukan bahwa pasien
Tekanan Darah 160/100
Pernafasan 40x/menit
Edema palpebra
Rhonki pada basal paru
Edema ekstrimitas
Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin : 7,3 g/dl

Leukosit
: 13.310 /ul
Urine
Makroskopis
Warna
: Kuning tua
Albumin
: +++
Preeklamsia sebelumnya didefinisikan sebagai gangguan multisistemik yang
ditandai dengan onset baru hipertensi, yaitu tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau
tekanan darah diastolik 90 mmHg dan proteinuria lebih 300 mg / 24 jam timbul
setelah 20 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya normotensif (Lambert,dkk,
2014).
Dari semua gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteinuria merupakan
gejala yang paling penting. Namun, sayangnya penderita sering kali tidak merasakan
perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan
pengelihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.1
Preeklampsia berat dibagi menjadi preeklampsia berat tanpa impending eclampsia
dan preeklampsia berat dengan impending eclampsia. Tekanan darah sistolik/diastolik >
160/110 mmHg sedikitnya enam jam pada dua kali pemeriksaan. Tekanan darah ini tidak
menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan telah menjalani tirah
baring. Proteinuria > 5 gram/24 jam atau > 3 + dipstik pada sampel urin sewaktu yang
dikumpulkan paling sedikit empat jam sekali. Oliguria < 400 ml / 24 jam. Kenaikan kadar
kreatinin plasma > 1,2 mg/dl.
Menurut wiknjosastro (2002), Pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan
gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias :
hipertensi, proteinuri, dan edema yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma.
Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan-kelainan vascular atau hipertensi
sebelumnya. Pre eklampsia adalah suatu kondisi yang spesifik pada kehamilan, terjadi
setelah minggu ke 20 gestasi, ditandai dengan hipertensi dan protein uria, edema juga
bisa terjadi.
Penyebab pre eklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui. Banyak
teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang
dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan
sebagai sebab pre eklampsia ialah iskemia plasenta. Namun dengan teori ini tidak dapat

diterangkan semua yang berkaitan dengan penyakit itu. Hal ini disebabkan karena tidak
hanya satu faktor saja yang menyebabkan pre eklampsia, melainkan banyak faktor
penyebab.1
Penyebab preeklampsia sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti,
sehingga penyakit ini disebut dengan The Diseases of Theories. Beberapa faktor yang
berkaitan dengan terjadinya preeklampsia adalah:
a. Faktor Trofoblast
Semakin banyak jumlah trofoblast semakin besar kemungkina terjadinya
Preeklampsia. Ini terlihat pada kehamilan Gemeli dan Molahidatidosa. Teori ini didukung
pula dengan adanya kenyataan bahwa keadaan preeklampsia membaik setelah plasenta
lahir.
b. Faktor Imunologik
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan jarang timbul lagi pada
kehamilan berikutnya. Secara Imunologik dan diterangkan bahwa pada kehamilan
pertama pembentukan Blocking Antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna,
sehingga timbul respons imun yang tidak menguntungkan terhadap Histikompatibilitas
Plasenta. Pada kehamilan berikutnya, pembentukan Blocking Antibodies akan lebih
banyak akibat respos imunitas pada kehamilan sebelumnya, seperti respons imunisasi.
Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem
imun pada penderita Preeklampsia-Eklampsia :
a) Beberapa wanita dengan Preeklampsia-Eklampsia mempunyai komplek
imun dalam serum.
b) Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada
Preeklampsia-Eklampsia diikuti dengan proteinuri.
c. Faktor Hormonal
Penurunan hormon Progesteron menyebabkan penurunan Aldosteron antagonis,
sehingga menimbulkan kenaikan relative Aldoteron yang menyebabkan retensi air dan
natrium, sehingga terjadi Hipertensi dan Edema.
d. Faktor Genetik

Menurut Chesley dan Cooper (1986) bahwa Preeklampsia / eklampsia bersifat


diturunkan melalui gen resesif tunggal.2 Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor
genetic pada kejadian Preeklampsia-Eklampsia antara lain :
1) Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
2) Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia-Eklampsia
pada anak-anak dari ibu yang menderita Preeklampsia-Eklampsia.
3) Kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia-Eklampsia pada anak dan
cucu ibu hamil dengan riwayat Preeklampsia-Eklampsia.
e. Faktor Gizi
Menurut Chesley (1978) bahwa faktor nutrisi yang kurang mengandung asam
lemak essensial terutama asam Arachidonat sebagai precursor sintesis Prostaglandin akan
menyebabkan Loss Angiotensin Refraktoriness yang memicu terjadinya preeklampsia.
f. Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada Preeklampsia-Eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal
meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin
dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit
fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin,
sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
Kehamilan Gemeli
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli
(2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1: 89,untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat
pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada
kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda
sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Etiologi
Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi
yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan
potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses
pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian
sebagai berikut:

Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua
embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan diamnionik dan di
chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta
tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan terjadi,
masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan
demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,
maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama,
atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila

pembuahan

terjadi

lebih

belakang

lagi,

yaitu

setelah

lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu.

Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua ovum
yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras,
riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

Patofisiologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga
melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.

Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800 gram, kuadriplet
1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan
selaput ketuban pada saat melahirkan.
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tesebut
adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut
bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering
mengalami nausea dan muntah melebihi daripada kehamilan-kehamilan tunggal.
Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan
kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml,
atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat
dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang
lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama
kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari
20 pon.
Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam
keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera
abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan
wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi
hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar

kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta
urine output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai
macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi
maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
Frekuensi preeklamsia dan eklamsia dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan
menyebabkan iskemia uteri. Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada kehamilan
kembar adalah sebagai berikut :
Ibu

Anak

Anemia

Hidramnion

Hipertensi

Malpresentasi

Partus prematurus

Plsenta previa

Atonia uteri

Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan

Ketuban pecah dini


Prolapsus funikulus
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi


mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah
janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan
kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang
diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium.
Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan
pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk
dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam
keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian
presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya
dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan

terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan
versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.
Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat,
plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin
kedua

presentasi

kepala,

dikhawatirkan

terjadi

interlocking

dalam

perjalanan persalinannya. Sebaiknya, pada pertolongan persalinan kembar dipasang


infus profilaksis

untuk

mengantisipasi

kemungkinan

terjadinya

perdarahan

post partumnya. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg
methergin intravena.
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena
pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada,
disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan
pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada
persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan
seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.
Edema Paru
Edema paru adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil.
Hal ini ditandai dengan sesak napas onset mendadak, bisa disertai dengan agitasi, dan
sering manifestasi klinis yang serius dari berbagai proses patofisiologi4.
Edema paru terjadi akibat peningkatan afterload diakibatkan oleh tekanan darah
tinggi pada perifer sehingga darah yang harusnya dipompa dari ventrikel kiri keseluruh
tubuh terhambat. Terjadi aliran balik dari ventrikel kiri ke atrium kiri dan selanjutnya
balik ke paru. Menyebabkan tekanan hisdrostatik pada paru meningkat. Keadaan ini
diperburuk dengan penurunan tekanan onkotik akibat proteinuria sehingga cairan akan
berpindah dari intravaskular ke ekstravaskular.
Target tatalaksama edema paru:
1. Penurunan preload ventrikel kiri
2. Penurunan afterload ventrikel kiri
3. Penurunan dan pencegahan Iskemik Jantung
4. Menjaga oksigenasi dan ventilasi

Terjadinya edema paru akut pada wanita hamil adalah keadaan darurat
medis dan harus ditatalaksana dengan cepat. Kerusakan lebih lanjut dapat terjadi,
menyebabkan serangan jantung dan harus siap untuk mempertimbangkan peri-mortem
operasi caesar. Echocardiography transthoracic dapat membantu dalam membedakan
output jantung yang rendah dari keadaan cardiac output tinggi, serta menyingkirkan
penyebab penting lainnya dari edema paru akut. Elektrokardiografi, sinar-X dada,
tekanan darah, saturasi oksigen, denyut jantung, laju pernapasan, suhu dan monitoring
keseimbangan cairan harus dipantau ketat. Kateter arteri pulmonalis untuk pemantauan
hemodinamik jarang diperlukan dan memiliki efek samping yang signifikan4.
Jika terdapat aspirasi, ventilasi non-invasif sangat diperlukan sebelum intubasi
trakea, karena memberikan peningkatan konsentrasi oksigen, menggantikan cairan dari
alveoli ke dalam paru dan sistemik, mengurangi kerja pernapasan, dan mengurangi
kebutuhan untuk intubasi trakea. Penggunaan ventilasi non-invasif juga menghindari
komplikasi yang terkait dengan intubasi trakea pada wanita hamil hamil atau baru-baru
ini yang hipertensi, seperti perdarahan intraserebral4.
Dari pemeriksaan fisik yang mengarah ke hamil, janin ganda hidup presentasi
bokong letak lintang
Status Obstetri
Inspeksi
: Abdomen tampak membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi
: Leopold I
: TFU= 40 cm. Teraba lunak, keras, melenting.
Leopold II : Kanan
= Teraba panjang keras memapan, bokong
Kiri
= Teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba bagian bulat, besar, lunak, dan tidak melenting.
Leopold IV : Konvergen.
HIS
: 1x/10x15
Auskultasi : Punctum maksimum: 2
Letak: Setinggi umbilikus perut kanan ibu
Setinggi umbilikus perut kiri ibu
DJJ: 150x/ menit (teratur)
148x/menit (teratur)
Pemeriksaan Dalam (VT)
Vulva -vagina
: Dalam batas normal
Portio
: Lunak, arah belakang
Pembukaan
: - cm
Efficement
: 30%
Ketuban
: Belum dapat ditentukan
Bagian terendah
: Belum dapat ditentukan

Penurunan
Bloody show

: Belum dapat ditentukan


: (-)

2. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?


Penulis setuju dengan penatalaksanaan pasien pada kasus ini. Kelahiran harus
segera diinduksi secepatnya setelah diagnosa dapat ditegakkan. Pada satu penelitian,
penundaan kelahiran lebih dari 24 jam setelah terdiagnosis dihubungkan dengan
peningkatan terjadinya masa anxietas dibandingkan dengan wanita yang kelahirannya
diinduksi dalam waktu 6 jam.2,5
Dalam kasus ini, rencana penatalaksanaan pada pasien adalah:

Rencanakan persalinan perabdominal


Terminasi kehamilan
Observasi HIS, DJJ dan kemajuan Persalinan
Protap PEB

MgSO4 20% 4gr dalam 20cc aquabides iv, perlahan selama 15 menit.

MgSO4 40% 6 gr drip dalam RL 500cc, 20 tpm

Adalat oros 30mg, maks 90 mg/hari

Periksa laboratorium

Konsul dr. Sp. PD dan dr. Sp.JP

Amoksisillin 2gr intravena

Injeksi Furosemid

Prinsip penatalaksanaan preeklamsia berat adalah mencegah timbulnya kejang,


mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta kerusakan dari organorgan vital, pengelolaan cairan, dan saat yang tepat untuk persalinan.Perawatannya dapat
meliputi :16
a. Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri.
Indikasi bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini
1) Ibu :
a) Kehamilan lebih dari 37 minggu
b) Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia

c) Kegagalan terapi pada perawatan konservatif.


2) Janin :
a) Adanya tanda-tanda gawat janin
b) Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat.
3) Laboratorium :
Adanya sindroma HELLP .
b. Pengobatan Medikamentosa
1) Pemberian obat : MgSO4 40% dalam larutan RL 500 cc (60-125 cc/jam)
2) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
3) Diuretikum diberikan bila ada edema paru, payah jantung kongestif, atau
anasarka. Diuretikum yang dipakai adalah furosemid.
4) Pemberian antihipertensi apabila TD 160/110 mmHg. Anti hipertensi lini
pertama adalah nifedipin dosis 10-20 mg per oral, diulangi setiap 30 menit,
maksimum 120 mg dalam 24 jam.
c. Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap dipertahankan.
Indikasi : Kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda
impending eklamsi dengan keadaan janin baik
Pemberian MgSO4 harus memenuhi syarat, berupa :
Syarat pemeberian:
Harus tersedia antidotum (ca-glukonas 10%= 1gr, dalam 10cc), di berikan
iv selama 3 menit.
Reflex patella (+)
Frekuensi pernapasan >16 x/menit
Urin >30 ml dalam 2-3 jam atau <500cc dalam 24 jam. (pasang dc)
Pemberian magnesium sulfat di hentikan jika tidak memenuhi syarat/tandatanda
intoksikasi dan 24 jam setelah melahirkan tanpa disertai kejang.
Tatalaksana Edema Paru
Nitrogliserin (trinitrat gliseril) direkomendasikan sebagai obat pilihan di preeklampsia berhubungan dengan edema paru. Hal ini diberikan oleh intravena infus
mulai pukul 5 g.min-1, secara bertahap meningkatkan setiap 3-5 menit sampai
maksimal 100 g.min-1. Nitrogliserin juga dapat diberikan oleh semprot sublingual
(400 mg, 1-2 puff setiap 5-10 menit). Agen alternatif, natrium nitroprusside,

dianjurkan pada gagal jantung berat dan hipertensi kritis. Penurunan tekanan darah
sistolik dan diastolik harus terjadi pada tingkat sekitar 30 mmHg lebih 3-5 menit
diikuti dengan pengurangan lebih lambat untuk tekanan darah 140/90 mmHg4.
Furosemide intravena (bolus 20-40 mg lebih dari 2 menit) digunakan untuk
vasodilatasi dan diuresis, dengan dosis berulang 40-60 mg setelah sekitar 30 menit
jika ada respon diuretik tidak memadai (dosis maksimum 120-mg.h)
Jika hipertensi berlanjut meskipun kombinasi nitrogliserin atau natrium
nitroprusside dan furosemide, maka kalsium antagonis seperti nicardipine atau
nifedipine dapat digunakan (terutama jika disfungsi diastolik didiagnosis). Prazosin
serta hydralazine juga dapat dipertimbangkan. Intravena morfin 2-3 mg juga dapat
diberikan sebagai venodilator dan anxiolytic
Nitrogliserin merupakan Drug of Choice untuk pengobatan edema paru pada
kasus hipertensi ibu hamil. Bentuk nitrogliserin bebas oksida nitrat radikal (NO)
mengaktifkan guanilat siklase yang mengakibatkan peningkatan guanosin 3'5
'monofosfat (GMP siklik) di otot polos dan jaringan lain. Terjadi defosforilasi dari
rantai cahaya myosin, yang mengatur kontraktil otot polos sehingga vasodilatasi.
Nitrogliserin cepat diserap dengan pemberian sublingual. Onset kerjanya adalah
sekitar 1-3 menit. Efek farmakologis yang signifikan yang hadir selama 30 sampai 60
menit setelah pemberian.
Edema paru merupakan komplikasi yang dapat terjadi akibat tatalaksana awal
yang tidak tepat. Drug of choice pada pasien edema paru adalah Nitrogliserin, namun
pasien juga tidak diberikan.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Pre Eklampsia Berat merupakan suatu penyakit yang menyangkut gangguan
multisistem. Edema paru merupakan salah satu komplikasi serius yang timbul dari PreEklampsia Berat.
Pemeriksaan antenatal care perlu dan rutin dilakukan pada ibu hamil terutama saat
kehamilan diatas 20 minggu. Di samping tekanan darah, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium penting pula dilakukan untuk mendiagnosis seorang pasien dengan
hipertensi pada kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA
1) Prawirohardjo,S. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan bina pustaka. 2010
2) Cuningham FG. Williams Obstetrics 23rd Ed. New York : McGraw-Hill. 2001
3) Kosim, S. Buku Ajar Neonatologi, Jakarta: IDAI. 2009
4) Silingardi E, Santunione AL, Rivasi F, Gasser B, Zago S, Garagnani L. Unexpected
intrauterine fetal death in parvovirus B19 fetal. Am J forensic med pathol
2010;30:394-397.
5) Wiknjosarto,H. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka. 2002
6) Manuaba, I.G.B. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. 2011
7) Sen MR, Shukla BN, Banerjee T. Prevalence of serum antibodies to TORCH
infection in and around Varanasi, northern india. J clin and diagnose. 2011
8) Roberts JM, Bernstein IM, dkk. Hypertension in pregnancy. Washington: American
collage of obstetricians and gynecologist. 2013