KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen Kualifikasi)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

No. KTP

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No. Telepon/HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memerlukan
dokumen asli untuk keperluan penilaian kualifikasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Stempel dan tanda tangan
Materai
Rp. 6000
Nama
pernyataan

yang

membuat