Kepada Yth,
Dokter Spesialis .
Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :
Nama
:
Bin / Binti ..
Umur
:
Tahun
Jenis Kelamin
: Pria / Wanita
Alamat tempat tinggal : .
Ds.
Kec.Babadan
Kab. Ponorogo
Diagnosis
: ..
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan : Ponorogo,20
Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas Babadan
Keterangan :
Kode diagnose ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kabupaten
3. Arsip
Keterangan :
Kode diagnose ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1.Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kabupaten
3. Arsip