INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA

PENILIK MUDA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU
PENDIDIKAN

IDENTITAS PENILIK PENDIDIKAN NON FORMAL SEKOLAH DAN PENILAI

A
.

IDENTITAS PENILIK PNF YANG DINILAI

1.

Nama dan Gelar

........................................................................

2.

NIP

........................................................................

3.

........................................................................

........................................................................

5.

NUPTK
Pangkat/golongan
ruang/TMT
Jenjang Kepenilkan

........................................................................

8.

Bidang Kepenilikan

........................................................................

9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.

TMT sebagai penilik

Masa Kerja pada pangkat
terakhir

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

4.

B
.

C
.

Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Terakhir/Program studi
Jumlah sekolah/guru binaan

UNIT TEMPAT BERTUGAS

1.

Nama Instansi

2.

Alamat Instansi
a.

Jalan

........................................................................

b.

Desa/Kelurahan

........................................................................

c.

Kecamatan

........................................................................

d.

Kabupaten/Kota

........................................................................

e.

Provinsi

........................................................................

f.

Kode Pos

........................................................................

g.

Telepon

........................................................................

h.

Faks.

........................................................................

i.

e-mail

........................................................................

j.

Website

........................................................................

Waktu Pelaksanaan

........................................................................

Periode Pemantauan

.......................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

:
:

........................................................................
........................................................................

DATA PENILAIAN
1.
2.

Petugas Asesor (I/II)*

a
Nama dan Gelar
.
b
NIP
.
c Pangkat/golongan
.
ruang
d
Jenjang Kepenilikan
.
e Asal Instansi/Organisasi

.
f.

Jabatan

........................................................................

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENILIK MUDA

N
O

TUGAS
POKOK/INDIKA
TOR KINERJA

BUTIR PENILAIAN
INDIKATOR KINERJA

HASIL ANALISIS
ASPEK/BUKTI

A. PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI

1 Merencanakan 1.
Menyusun rencana
a. SK pembentukan tim
1
tahunan
pengendalian
program
penyusun rencana
mutu
PAUD
NI
pengendalian
kerja tahunan
a. Ketua
mutu PAUD NI
b. Surat pernyataan dari
b. Anggota
pejabat yang ber

wenang
c. Daftar hadir pertemu
an pembahasan
/presentasi
d. Rencana tahunan
yang telah disahkan
pejabat yang
berwenang
1.
2

Menyusun rencana
kerja triwulan
pengendalian mutu
satuan PNF

a. Surat tugas untuk

me nyusun
rencana kerja
triwulan dari
pejabat yang
berwenang
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Rencana kerja
triwulan yang
disahkan oleh
pejabat yg
berwenang
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
2 MEMANTAU
1.
Membuat instrumen
a. Surat tugas untuk
PROGRAM
1
pemantauan program
mem buat
PAUD NI
PAUD NI
instrumen
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg

HASIL
PENILAI
AN
TD
YA
K

N
O

TUGAS
POKOK/INDIKA
TOR KINERJA

BUTIR PENILAIAN
INDIKATOR KINERJA

HASIL ANALISIS
ASPEK/BUKTI
berwenang
c. Instrumen
Pemantauan

2.
2

Mengumpulkan data
pemantauan program
PAUD NI

a. Surat tugas untuk

me ngumpulkan
data pe mantauan
dari pejabat yang
berwenang.
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Tabulasi Data

2.
3

Menganalisis hasil
pemantauan
pelaksanaan program
PAUD NI

2.
4

Membuat desain
diskusi terfokus hasil
pemantauan

2.
5

Melaksanakan diskusi
terfokus hasil
pemantauan
a. Ketua
b. Anggota

2.
6

Menyusun laporan
hasil pemantauan

a. Surat Tugas Meng

analisis hasil
Pemantau an
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Laporan hasil
analisis
a. Surat Tugas
Membuat desain
diskusi terfokus
hasil pemantauan
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Desain Diskusi
terfokus
a. Surat Tugas
Melaksana kan
diskusi terfokus
hasil pemantauan
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Laporan hasil
diskusi
a. Surat Tugas
menyusun laporan
hasil pemantau an
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg

HASIL
PENILAI
AN
TD
YA
K

N
O

TUGAS
POKOK/INDIKA
TOR KINERJA

BUTIR PENILAIAN
INDIKATOR KINERJA

HASIL ANALISIS
ASPEK/BUKTI
berwenang
c. Laporan hasil
pemantau an

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator

SKOR KOMPONEN PEMANTAUAN PROGRAM PUDNI
3 MENILAI
3.
Membuat instrumen
a.
PROGRAM
1
penilaian program
PAUD NI
pada satuan PNF
berdasarkan standar
b.
pendidikan

c.

3.
2

Melaksanakan,
menganalisis, dan
melaporkan hasil
penilaian program
pada satuan PNF

a.

b.

c.
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator
SKOR KOMPONEN MENILAI PROGRAM PAUD NI
4
MEMBIMBING
4.
Melakukan
a.
DAN MEMBINA 1
pembimbingan dan
KEPADA PTK
pembinaan kepada
PADA SATUAN
PTKberdasarkan
b.
PNF
standar pendidikan
dengan sasaran :
a. Perorangan
c.
b. Kelompok

Kinerja
Surat Tugas
membuat
instrumen
penilaian
Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
Instrumen
penilaian yang
valid
Surat Tugas
melakukan
kegiatan penilaian
Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
Laporan hasil
penilaian
Kinerja

Surat Tugas
melakukan
kegiatan
pembimbing an
Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
Rancangan
bimbingan
d. Laporan hasil
pembimbingan

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN MEMBIMBING DAN MEMBINA KEPADA PTK PADA
SATUAN PNF
5 MENYUSUN
5.
Menyusun laporan
a. Surat Tugas
1
triwulan
menyusun laporan
LAPORAN
triwulan
HASIL
b.
Surat pernyataan
PENGENDALIA
dari pejabat yg
N MUTU
berwenang
c. Laporan triwulan
yang disyahkan

HASIL
PENILAI
AN
TD
YA
K

N
O

TUGAS
POKOK/INDIKA
TOR KINERJA

BUTIR PENILAIAN
INDIKATOR KINERJA

HASIL ANALISIS
ASPEK/BUKTI

HASIL
PENILAI
AN
TD
YA
K

oleh pejabat yang

berwenang
5.
2

Menyusun laporan
tahunan
a. Ketua
b. Anggota

a. Surat Tugas
menyusun laporan
tahunan
b. Surat pernyataan
dari pejabat yg
berwenang
c. Laporan tahunan
yang disyahkan
oleh pejabat yang
berwenang

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN MENYUSUN LAPORAN HASIL PENGENDALIAN
MUTU
Skor Komponen kinerja = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian
kinerja)} x 100%; [(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3;
(75%<x100%)=4]