PASIEN OPERASI

Jaga sabtu malam

31 / 10 / 2015

IDENTITAS
Nama : Ade Rohman
No. RM : 01383350
Tanggal Lahir (Usia) : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki

SUBJEKTIF
Keluhan Utama : nyeri perut kanan
SMRS

bawah sejak 8 jam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri muncul tibatiba, terus-menerus, semakin lama nyeri dirasakan semakin
memberat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, diperberat saat
bergerak dan saat kaki kanan diangkat, tidak berkurang
dengan istirahat, penjalaran nyeri disangkal.
1 hari SMRS os mengeluh demam, mual tetapi tidak
muntah. Os menyangkal adanya gangguan pada BAK
ataupun BAB. BAB terakhir sebelum masuk ke rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah

seperti ini, DM -, hipertensi , alergi -, appendisitis
-, riwayat hernia 3 tahun SMRS dan sudah
dioperasi
Riwayat Penyakit Keluarga : os menyangkal
dikeluarga ada yang mengalami hal seperti ini.
DM dan hipertensi disangkal

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup
Status generalis :
Kepala : normocephali, deformitas
Leher : KGB tidak teraba
Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/ Toraks : gerakan dada simetris, tidak ada napas yang
tertinggal
Jantung : BJ 1&2 reguler; murmur - ; gallop Paru : suara napas vesikuler bilateral; ronkhi -/- ;
wheezing -/ Abdomen : status lokalis
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

Status lokalis :
Abdomen :
Inspeksi :
datar, massa(-), gerakan peristaltik(-),
scar post op (+)
Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi: supel, Nyeri tekan (+) pada regio
hipokondrium dextra, lumbal dextra, dan
ilium dextra, defans(-), rovsing sign(+),
blumberg sign(+), psoas sign(+),
obturator sign(+), ballotement(-)

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin

11,5 g/dl

13,2-17,3

Hematokrit

36 %

33-45

Leukosit

14.0 ribu/ul

5-10

Trombosit

308 ribu/ul

150-440

Eritrosit

55,3 juta/ul

4,40-5,90

PT

14,1 detik

11,5-14,5

APTT

31 detik

26,3-40,3

SGOT

19 U/I

0-34

SGPT

11 U/I

0-40

Albumin

3.9 gr/dl

3,4-4,8

Glukosa darah
sewaktu

105 mg/dl

70-140

Ureum

26 mg/dl

20-40

Kreatinin

0.6 mg/dl

0,6-1,5

Natrium

135 mmol/l

135-147

Kalium

3,53 mmol/l

3,1-5,2

Jenis pemeriksaan
Urinalisa
Urobilinogen

0.2 E.U/dl

<1

Albumin

Negatif

Negatif

Berat jenis

1.015

1.005-1.030

Bilirubun

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

pH

6.0

4.8-7.4

Lekosit

Negatif

Negatif

Darah/Hb

Negatif

Negatif

Glukosa urin/reduksi

Negatif

Negatif

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Keruh

Jernih

Sedimen urin
Epitel

Positif

Lekosit

2-3 /LPB

Eritrosit

0-1/ LPB

0-5
0-2

Jenis pemeriksaan
Silinder

Negatif / LPK

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

ekspertise
Kesan : cor dan pulmo dalam batas
normal

ASSESSMENT
Appendisitis akut

SIKAP

Pro appendiktomi cito

Periksa lab lengkap
Rontgen thoraks
Puasa Pre op
RL 1500cc /24 jam
Ceftriaxon 2x1gr iv
Tramadol 3x100mg drip

LAPORAN OPERASI

Tanggal operasi : 1/11/15

Jam operasi dimulai : 02:00
Jam operasi selesai : 03:00
Lama operasi : 60 menit
Nama Ahli Bedah :
dr. Ramadhana Sp.B
nama Asisten : dr. Muliyadi
Instrumen : Rusmawanto
Nama Ahli Anesti :
dr. Andi Taqwa Sp.An
Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
Diagnosis pra-operasi :
Appendisitis Akut
Diagnosis pasca-operasi : Appendisitis akut
Nama operasi : Appendiktomi

Deskripsi :
Pasien terlentang di meja operasi dalam spinal anathesi
Dilakukan A dan antisepsis pada daerah operasi dan
sekitarnya
Dilakukan insisi transversal Mcburney
Menembus kutis, subkutis, fascia, otot dipisahkan. Ketika
peritoneum dibuka, tidak keluar apa-apa
Identifikasi sekum lalu tampak appendiks berada di
antecaecal, ukuran 5x1x1cm, fecalith (-), perforasi (-)
Dilakukan appendiktomi antegrade
Puntung appendiks dibenamkan dalam jahitan tabl
sac(kantung tembakau)
Rongga abdomen dibilas dengan kassa lembap
Luka operasi ditutup, lapis demi lapis
Operasi selesai

Foto Pre Op

Instruksi Post Op

Awasi TNSP
IVFD RL 1500cc/24 jam
Ceftriaxon 2x1 gram iv
Metronidazole 1x1,5 gr
Tramadol 3x100 mg drip
Omeprazole 2x40 mg iv
Diet bertahap