Anda di halaman 1dari 59

LAPORAN KASUS

GEMELLI DENGAN TWIN TO TWIN


TRANSFUSION SYNDROME
OLEH
HANDAN RIZKY
PATHRECIA NATALIA SIAGIAN
ANNISA ASTARI
RIZKY INDAH SORAYA
REJIV SHANKAR
TRI GENESIS PASARIBU

Pembimbing
dr. Dudy Aldiansyah, Mked(OG), SpOG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2016

Angka kejadian TTTS berkisar sekitar


antara 4% sampai dengan 35% pada
kehamilan kembar monochorion

Menyebabkan kematian pada lebih dari


17% dari seluruh kehamilan kembar

Bila tidak diberikan penanganan yang


adekuat, maka lebih dari 80%
kehamilan akan mati intrauterine
ataupun mati selama masa neonatus

GEMELLI

DEFINISI

Gemelli adalah
suatu
kehamilan
dengan dua
janin atau lebih
yang ada
didalam
kandungan
selama proses
kehamilan

FREKUE

NSI

ETIOL
OGI

Gemelli 1: 85
Triplet 1: 7.629
Quadruplet 1: 670.743
Quintuplet 1:
42.6000.000

Genetic
Obat- obatan
Unknown

DIAGNOSIS
Penambahan berat
badan yang
Riwayat keturunan
mencolok tanpa
kembar dalam
disertai edema
keluarga
dan obesitas
ANAMNESI
S
Uterus terasa lebih
cepat membesar

Gerakan janin lebih


banyak dirasakan
ibu hamil

Inspeksi
Palpasi
Auskulta
si

Perut terlihat lebih besar dari biasa


Pada kehamilan 20-30 minggu, TFU
pada gemelli >5cm dibandingkan
janin tunggal
Teraba 2 janin pada pemeriksaan
leopord
Sulit mendiagnosa sebelum
trimester-3, khususnya bila posisi
bayi tumpang tindih, ibu obesitas,
hidramnion
Bunyi jantung janin mulai terdengar
pada akhir trimester ke-1 dengan
Doppler ultrasound
Terdengar 2 suara jantung, dengan
selisish minmal 10x/menit

ULTRASOUND
Pemeriksaan terbaik dalam
Pemeriksaan
terbaik dalam
mendiagnosa kehamilan
mendiagnosa kehamilan
multipel
multipel
Ditemukan 2 kepala janin
Ditemukan
2 kepala janin
dan 2 abdomen dalam
dan 2 abdomen dalam
bidang yang sama
bidang yang sama
Dapat menentukan
Dapat
menentukan
korionitas sejak trimester
korionitas sejak trimester
pertama
pertama

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan kehamilan
multipel
Mencegah persalinan prematur
Bila terjadi gawat janin maka harus segera
melakukan terminasi kehamilan
Melakukan pencegahan pre-eklamsia dan
eklamsia
Melakukan pemeriksaan antenatal lebih sering

KOMPLIKASI
Prematuritas
Abortus
Pregnancy-induced hypertension
Kelainan kongenital
Vanishing twin syndrome
Twin to twin transfusion syndrome
Intra uterine growth restriction

TWIN TO TWIN
TRANSFUSION SYNDROME

Definisi

TTTS

Keadaan dimana
terjadi transfusi
darah intrauterine
dari janin ke janin lain
pada kehamilan
kembar

Donor

Resipi
en

Epidemiologi
Prevalensi TTTS : 1-3 / 10.000 kelahiran hidup
Tjd pd 17% dari seluruh kematian perinatal
dan 1/2 dari seluruh kematian MCDA
Survival rate single twin TTTS : 15-70%
TTTS

stage
stage
stage
stage
stage

I
II
III
IV
V

Patofisiologi

AA
(8590%)

AV
(9095%)

AA &
VV
Terletak di superfisial
Bidirectional flow
Koneksinya vessel-tovessel

AV
terletak di kotiledon (deep)
Undirectional flow
Koneksinya melalui
capillary beds
Multipel, tp disertai dgn
AA/VV

TTTS tergantung dari jumlah


anastomosis AV, ukuran dan
resistensi plasenta

Klasifikasi

Stage I

Stage II

Stage III

Stage
IV

Stage V

Diagnosis
Kehamilan dengan
MCDA

Bukti oligohidramnion
(MVP <2 cm) dan
polihidramnion (MVP
>8 cm)

Penatalaksanaan
Expectant
Management

Conservative

Tidak ada intervensi yang dilakukan.


Pada stage I, biasanya 3/4 kasus tetap stabil
dan sembuh secara spontan. Tapi, tetap
dievaluasi krn bs terjadi perburukan pada 1030% kasus.

Amnioreduction
Mengurangi cairan amnion pada resipien yang
mengalami polihidramnion (MVP >8 cm) sehingga
MVP <8, seringnya <5 atau <6 cm.
Aspirasi dengan syringe 18-20-gauge needle atau
vacuum container.
Dapat dilakukan kapanpun >14 minggu, untuk stage I
dan II.
Untuk mengurangi tekanan intraamniotik dan
intravaskular plasenta, shg menurunkan insidensi
kelahiran prematur akibat polihidramnion.
Pada usia >26 minggu kehamilan dengan kasus
maternal respiratory distress atau kontraksi prematur
krn polihidramnion.
Tapi, amnioreduksi berulang dapat menyebabkan
komplikasi KPD, persalinan prematur, abrupsio, infeksi

Intentional Septostomy
Puncturing dengan needle pada membran amnion diantara
2 kantung MCDA sehingga terjadi keseimbangan cairan
amnion di 2 kantung.
Menggunakan 22-gauge needle.
Jika reakumulasi cairan amnion pada kembar donor tidak
terlihat pada 48 jam, dapat dilakukan septostomy
berulang.
Tapi, ini sudah lama ditinggalkan karena tidak memberikan
keuntungan terapeutik, dan justru menyebabkan disruption
of membrane dan kondisi monoamniotik fungsional.
Pada RCT, dikatakan bahwa rate of survival satu kembar
sama antara percobaan amnioreduksi dan septostomy.

Fetoscopic Laser Photocoagulation


Menempatkan sheath dan melewatkan endoskopi dengan bantuan
ultrasound. Ultrasound juga dapat memetakan arsitektur vaskularisasi
plasenta.
Keuntungannya
adalah
dapat
memutuskan
anastomosis
yang
menyebabkan TTTS.
Tujuannya untuk memisahkan plasenta menjadi 2 daerah yang akan
mensupply masing-masing fetus. (dichorionization plasenta yang
monokorionik).
Yang selektif lebih dipilih karena dapat menurunkan kejadian procedurerelated fetal losses.
Kriteria: kehamilan MCDA 15-26 minggu dengan MVP resipien 8 cm pada
20 minggu atau 10 cm pada >20 minggu dgn distended fetal bladder,
dan MVP donor 2 cm, DAN kehamilan MCDA pada 24 minggu dengan
MVP resipien >8 cm dan MVP donor 2cm dgn nonvisualized fetal bladder.
Laser lebih dipilih pada TTTS dengan higher-order multiple gestation krn
lebih efektif dan feasible.
Tidak ada keuntungan tambahan jika dilakukan pada stage I, karena rate of
survivalnya hampir sama dengan expectant management.
Menjadi the best available approach untuk stage II, III dan IV yang
melanjutkan kehamilan >26 minggu, tapi penelitian metaanalisis
menunjukkan tidak ada keuntungan dan long-term neurologic outcomes
tidak jauh berbeda dengan kelompok yang nonlaser.

Selective Reduction
Yaitu mengganggu aliran darah umbilikus pada
satu kembar sehingga memperbaiki outcome
kembar yang bertahan hidup.
Berkaitan dengan maximum of 50% overall
survival.
Biasanya dilakukan pada stage III dan IV saja.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Zulhafni
Umur

: 31 Tahun

Alamat : Jl. Pintu Air, Kuala Berkala, Medan


Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tgl masuk

: 17/03/2016

Jam Masuk

: 01.00 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut terasa menyesak

Telaah
Hal ini dialami os 10 hari terakhir dan memberat
sejak tanggal 17/3/2016 pukul 00.00 WIB yang
membuat os tidak dapat tidur dan berbaring.
Riwayat mules-mules sesekali (+), nyeri panggul
(+), mules-mules mau melahirkan (-), bercak
darah (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-),
BAK (+) normal, BAB (+) normal
Os merupakan pasien rujukan dari RSU Lasmi
Kartika dengan diagnosa Polihidramnion + SG +

RPT /
RPO

Tidak ada

Riwayat
Haid

HPHT

Riwayat
Persalina
n

: 04/09/2015

TTP

: 11/06/2016

ANC

: Bidan 3x, SpOG 2x

1. Laki-laki, term, 2900 gr, Sectio


Cesarea, di Rumah Sakit, SpOG, usia
2,5 tahun, Sehat
2. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK
Status
Generalisata

Status Presens
Sens : Compos
Mentis
TD : 120/80
mmHg
HR
: 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 370 C

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Edema

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
Abdom
en
TFU

Membesar
asimetris
2 jari BPX,
Konsistensi keras
Teregan Sulit dinilai
g
Terbawa Sulit dinilai
h
Penuruna 5/5
n
HIS
Gerak

(+) kedua janin

DJJ

I. 142x/i, II. 146x/i

Pemeriksaan dalam
Cervix

Tertutup

Laboratorium
Darah
Lengkap

Faal
Hemostas
is

Hb 9,1 g%
Eritrosit 4,80 x 106 / uL
Leukosit 14110 / mm3
Hematokrit 28 %
Trombosit 423000 / mm3
PT 1,087 detik
APTT 1,003 detik
TT 0,845 detik
INR 1,08

Fungsi
Ginjal,
karbohidr
at, dan
elektrolit

Ureum 32 mg/dL
Kreatinin 0,8 mg/dL
KGD ad random 99 mg/dL
Na 136/ K 3,9/ Cl 104

Konfirmasi Pemeriksaan USG


Trans Abdominal Sonography
(Tgl 21 Maret 2016)

Bayi BPD 7,1 cm


1
AC 20,8 cm
HC 23,7 cm
EFW 1793 gr
Full Blass (+)

Janin kembar, intrauterine


pregnancy
FM (+) / FM (+)
FHR (+) / FHR (+)
Monokhorion diamniotik
Bayi
2

AC 22,21 cm
HC 4,48 cm

Polihidramnion (+)

FL

Tampak scalp edema

EFW 1103 gr

Ascites abdomen (+)

Blass kosong (tidak


terisi)

Kesan
Hidrops fetalis +
Transverse lie + Live

4,40 cm

Kesan
Transverse Lie + Live
Fetus

Diagnos
is Kerja

Terapi

Plannin
g

Twin to Twin Transfusion Syndrome +


Previous SC 1x + Sekundi Gravida + By I
(KDR 27-28 mgg + Transverse lie + Live
fetus + Polihidramnion + Hidrops Fetalis)
+ By II (KDR 24-25 + Transverse lie +
Live fetus)
O2 3-4 L/min
Semi Fowler Position
IVFD RL 10 gtt/i
Inj. Dexamethasone 6 mg/12 hrs (48 hrs)
Sulfas Ferosus 2 x 1,
Transfusi PRC
Pematangan Paru
Seksio Sesaria

FOLLOW UP

TGL

17Perut
19
Menyes
Mare ak (+)
t
2016

Status Presens
Sensorium :
compos mentis
TD :
120/70mmHg
HR : 80-100x/i
RR : 20-24x/I
Temp. : 36,0 36,8C
Status Lokalisata
Abd: Membesar
asimetris, soepel,
peristaltik (+)
lemah
TFU: Sulitdinilai
P/V: (-)
Gerak: (+)/(+)
HIS : (-)/(-)
DJJ : 136-144
bpm / 132-146
bpm

Gemelli +
SG +
By I (KDR
27-28
mgg +
AH) +
By II (KDR
24-25 +
AH)

O2 3-4 L/min
IVFD NaCl 0,9 %
+IsoxsuprineHcl 2
amp 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1
gr/ 12 jam
- Paracetamol 3 x
500 mg (k/p)
- Sulfas Ferosus 2 x
1
Konfirmasi Hasil
USG-TAS (tgl
17/03/16)
Gemelli + AH + I.
Transverse Lie, II.
Transverse Lie
Bayi I
AC : 20,55; FL
:
5,15; HC : 24,59
Rencana

Hasil Konfirmasi USG-TAS


(21/3/16)

Twin fetus, intrauterine pregnancy


FM (+) / FM (+)
FHR (+) / FHR (+)

Bayi I
BPD : 7,1 cm, AC : 20,8 cm, HC : 23,7 cm, EFW:
1793 gr
Full Blass (+), Scalp edema (+), Ascites (+)
Kesan: Hidrops fetalis + Transverse lie + Live Fetus
Bayi II
+ Polihidramnion (+)
AC : 22,21 cm; HC : 4,48 cm; FL : 4,40 cm; EFW:
1103 gr
Blass kosong (tidak terisi)
Rencana
Kesan: Transverse Lie + Live Fetus
Terminasi secara perabdominal setelah dilakukan
pematangan paru

TGL

20Nyeri Status Presens


21
Perut Sensorium :
Mare (+)
compos mentis
t
TD :
2016
120/80mmHg
HR : 82 x/i
RR : 24x/I
T : 36,5-36,8C
Status Lokalisata
Abd:
Membesar
asimetris, soepel,
peristaltik (+)
lemah
TFU:
Setentang
procxyp.
P/V: (-)
Gerak: (+)/(+)
HIS : (-)/(-)
DJJ : 148 bpm /

TTTS + SG +
By I (IUP 27-28
w+
Transverse lie
+ Live fetus +
PH + HF) +
By II (IUP 2425 w +
Transverse lie
+ Live fetus)

IVFD NaCl 0,9 %


+ Isoxsuprine
Hcl 2 amp 20
gtt/i
- Inj. Ceftriaxone
1 gr/ 12 jam
- Paracetamol 3 x
500 mg (k/p)
- Inj.
Dexamethason
e 6 mg/12 jam
(selama 48
jam)
- Sulfas Ferosus 2
x1
- Transfusi 1 bag
PRC
Dilakukan
konfirmasi USGTAS tgl
21/03/2016
-

TGL

2223
Maret
2016

Nyeri
Pingg
ang
(+)

Status Presens
Sensorium : compos
mentis
TD :120-130/70-80
mmHg
HR :80-96 x/i
RR : 20 x/I
Temp. : 36,5C

TTTS + SG
+
By I (IUP
27-28 w +
Transverse
lie + Live
fetus +
PH + HF)
+
By II (IUP
24-25 w +
Transverse
lie + Live
fetus)

Status Lokalisata
Abd:
Membesarasimetris,
soepel, peristaltik (+)
lemah
TFU:
Setentang procesus
xiphoideus
P/V: (-)
Gerak: (+)/(+)
HIS : (-)/(-)
DJJ : 146-148 bpm /

IVFD NaCl 0,9 %


500
cc
+
IsoxsuprineHcl
20 mg 20
gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1 gr/ 12 jam
Paracetamol 3 x
500 mg (k/p)
Inj.
Dexamethasone
6666/12 jam

Hasil Lab tgl


22/3/16
Hb 12,6/ Eri 4,42 x
106/ Leu 7840/ Ht
38% / Plt 360000/
KGD adr 87
Rencana

OPERASI SC

Jenis Anastesi
Spinal
Golongan Operasi Elektif
Diagnosis
Pra Twin to Twin Transfusion Syndrome + Previous
Bedah

SC 1 x + KDR (26-28 minggu) +


1. Transverse Lie + Polihidramnion
2. Transverse Lie + Live Fetus

Diagnosis

Pasca Post SC a/i Twin to Twin Transfusion Syndrome

Bedah
Indikasi Operasi
Nama Operasi
Jaringan yang

Twin to Twin Transfusion Syndrome


Sectio Secarea
Abdomen

dieksisi
Tanggal Operasi
24/03/2016 pukul 17.57 19.10 WIB
Komplikasi Operasi Infeksi, dan perdarahan

TGL

2425
Maret
2016

Nyeri
luka
bekas
operasi
(+)
Kepala
pusing
(+)
Mual
(+)

P
- IVFD
Status Presens
Post
RL
+
Sensorium : compos Sectio
Oxytocin 10-10-5mentis
Secarea
5 20 gtt/i
TD :160-170/80a/i Twin to - Inj. Ceftriaxone 1
90mmHg
Twin
gr/12 jam
HR : 60 x/i
Transfusio - Drips
RR : 20 x/I
n + NH0-1
Metronidazole
Temp. : 36,5C
500mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30
Status Lokalisata
mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50
Abd: soepel,
peristaltik (+)
mg/ 12 jam
- Inj.
TFU: 1 jari di atas
Transamin
umbilikus
500 mg/ 12 jam
L/O: tertutup
(24 hours
- Nifedipine 4 x 10
verband kesan
kering
mg jika TD
P/V: (-), lochia (+)
<140/90 mmHg
rubra
Aff Nifedipin
BAK: (+) via kateter
BAB: (-), flatus (-)
Rencana

TGL

P
- IVFD RL20 gtt/i
26
Nyeri
Status Presens
Post
- Inj. Ceftriaxone 1
Maret luka
Sensorium :
Sectio
2016 operas compos mentis
Secarea
gr/12 jam
i (+)
TD : 120/70mmHg a/i
Twin - Drips
HR : 60-78 x/i
to
Twin
Metronidazole
RR : 20-22 x/I
Transfusi
500mg/8 jam
Temp. : 36,5-36,8C on + NH2 - Inj. Ketorolac 30
mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50
Status Lokalisata
Abd:
mg/ 12 jam
soepel,peristaltik
(+) normal
Rencana
- Mobilisasi
TFU: 3 jari di bawah
umbilikus
bertahap
- Aff kateter post
L/O: tertutup
verband kesan
operasi
kering
P/V: (-), lochia (+)

rubra
BAK:(+)via kateter

DISKUSI

TERIMA KASIH