FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
1. Sekolah

Jenis

2. Madrasah

6. Pusat Kursus

3. Kantor Kecamatan

4. Kantor Dinas Kota/Kab

7. Taman Bermain

8. SKB

b. NSS / Nomor Registrasi

5. Kantor Dinas Propinsi

9. ...

NPSN

c. Nama Pimpinan

d. Tanggal Pendirian

e. Status Kepemilikan

1. Pemerintah Pusat

2. Pemerintah Daerah

f. Akreditasi

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C)

3. Yayasan

4. Lembaga

5. .....................

Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

Nama Yayasan
Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah
5. MPK

2. Muhammadyah
6. MNPK

9. YPLP PGRI
13. Lainnya

10. Muslimat NU

3. LP Ma'arif NU
7. Perwari

4. ML Taman Siswa
8. Dharma Pertiwi

11. Kemala Bhayangkari

12. YKPP

Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah

1. Negeri 2. Swasta

h. Tingkat Sekolah

1. TK

2. SD

3. SMP

4. SLB

5. SMA

6. SMK

7. RA

8. MI

9. MTs

10. MA

11. Lainnya .

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin i.

1. Pertanian dan Kehutanan
4. Kesejahteraan Masyarakat
8. Perikanan

i. Kelompok SMK

j. Jumlah Guru

orang

k. Jumlah Tenaga Kepend.

orang

2. Teknologi dan Industri

3. Bisnis dan Management
5. Pariwisata
6. Seni dan Kerajinan
7. Keperawatan/Farmasi
9. Kelautan
10. Lainnya, sebutkan .....................................................

l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan

Rombel
4 5 6

Jml

II

P III L

Murid
P IV L P V

P VI L P

Jml

TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..
SMK Jurusan ..

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m,n dan o
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik

orang

o. Jumlah Murid

orang

p. Alamat

Kelurahan/Desa

Kode Pos

Kecamatan
Kualifikasi Geografis

1. Terpencil

q. No Telpon 1

r. No Telpon 2

s. No Fax 1

2. Pedesaan

3. Perkotaan

4. Daerah Sulit

5. Daerah Perbatasan

t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda?

Centang Jika Ya

c. L / P (lingkari)

b. Nama Lengkap
d. Gelar Akademik

depan

belakang

e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK

f.

Tempat, Tgl Lahir

g. No. KTP
h. Agama

1. Islam

i.

1. Kawin

Status Kawin

2. Protestan

3. Katholik

4. Hindu

2. Belum Kawin

5. Budha

3 Duda/Janda

6. Khong Hu Chu
Jumlah Anak

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l

j.

TMT PNS

/
1. I/a
10. III/b

k. Pangkat/Golongan
l.

TMT Golongan

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

2. I/b
11. III/c

3. I/c
12 III/d

4. I/d
13 IV/a

5. II/a
14. IV/b

6. II/b
15. IV/c

7. II/c
16. IV/d

8. II/d
17. IV/e

9. III/a
18. ...............

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

n. Tugas Pokok

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
1. PNS

Status Kepegawaian

2. PNS DPK

9. GURU BANTU

3. PNS DEPAG

4. GTY

10. GURU HONDA TK I

5. GTT

6. GTTPNS

11. GURU HONDA TK II

7. PTT

8. Guru Bina

12. Lainnya .

n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas

Jumlah Jam

n.2. Mata Pelajaran Lain

Jumlah Jam

n.3. TMT di Sekolah ini

* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

1. Kepala Sekolah

o. Jabatan Pokok

2. Wakil Kepala Sekolah

6. Laboran
7. Pustakawan
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

3. Kepala TU

4. Staf Administrasi TU

5. Bendahara

8. Petugas Instalasi
11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi Ini

9. Juru Bengkel
12. Lainnya ..

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
1. Pengawas TK/SD

Status
1. PNS

Status Kepegawaian

2. Pengawas Rumpun MP

2. Pegawai Tetap Yayasan

3. Honorer

3. Pengawas PLB

4. Pengawas MP

4. Lainnya, sebutkan ................................................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan

2. Pamong Belajar

6. Instruktur Kursus

7. Pendidik PAUD

1. PNS

Status

2. NON PNS

3. TLD

4. Penilik

8. Tutor Paket A

5. Pengelola PKBM

9. Tutor Paket B

10. Tutor Paket C

Bidang yg diajarkan

q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP)

RT
Kelurahan

RW
Kode Pos

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r.

No Telpon Rumah

No HP

keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No.

Adalah Seklh
Pangkal

Nama Sekolah dan Alamat

Ya / bukan

Ya / bukan

Ya / bukan

Ya / bukan

Status dan
TMT

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No.

Satuan Pendidikan
/Nama Instansi

Fakultas

Jurusan/Prodi

Kpd

Jenjang

Tahun
Masuk
Lulus

1
2
3
4
5
6
7
8
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No.

Lembaga/Instansi

Bidang Studi

Tingkat

Tahun
Masuk
Lulus

1
2
3
4
5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No

Nama Sekolah

Masa Tugas
Dari thn
s.d.

Jumlah
Jam

Mata Pelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
6

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No

Nama Instansi

Masa Tugas
Dari thn
s.d.

Pekerjaan/Jabatan

Beri Tanda jk
msh aktif

1
2
3
4
5
6
7
8

KELUARGA
a.

Orang Tua

b.

Nama Suami/Istri

Pekerjaan

c.

Nama Ibu Kandung

1. NON PNS

2. PNS

NIP

Anak
Nama

Status
Anak

Tempat lahir

Tanggal Lahir
/
/
/

/
/
/

Jenjang
Sekolah

Tahun
Masuk
Sekolah

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

KARYA TULIS
No.

Tahun
Pembuatan

Judul

Publikasi

Keterangan

1
2
3
4
5
9

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)

No.

Organisasi

Aktivitas/Kegiatan

Tahun

1
2
3
4
5
10

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No.

Jenis

Tahun

Instansi yang Memberikan

Tingkat

1
2
3
4
5
11

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No.

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai
Tahun

1
2
3
4
5

Masih menerima
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak

12

BEASISWA
No.

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai
Tahun

1
2
3
4
5

Masih menerima
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak

13

UJI SERTIFIKASI
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
Nilai :

Pedagogik

1. Ya
/

/
1. Ya

Sosial

c Apakah Sudah Remediasi

2. Belum/Tidak

2. Belum/Tidak
Kepribadian

1. Ya

Profesional

2. Belum/Tidak

B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
Nilai :

Pedagogik

/
1. Ya

Sosial

2. Belum/Tidak
Kepribadian

Profesional

C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
Nilai :

Pedagogik

/
1. Ya

Sosial

2. Belum/Tidak
Kepribadian

Profesional

14

PENULISAN BUKU
No.

Judul

15

Tahun

Penerbit

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No.

Jenis

Tahun

16

Peran

Penyelenggara

STUDI BANDING
No.

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

17

Tahun

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri
No.

Jenis Penataran

Peran

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

Peran

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri
No.

18

Jenis Penataran

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)

No.

19

Nama Test/Uji

Penyelenggara

Tahun

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No.

Matapelajaran

20

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

Tahun

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN
No.

Jenis Tunjangan

21

Tahun Menerima

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi

Responden
, ..

( )
NIP.

( )
NIP.