Anda di halaman 1dari 6

PENDAHULUAN

BAB II
REKAM MEDIK
II. I.

IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
No. RM
Tanggal masuk

: Ny. V
: 38 tahun
: Cipocok
: Ibu rumah tangga
: tamat SLTA
: Islam
: 00.22.55.53
: 29 Maret 2016

II. II. ANAMNESIS


(Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 Maret 2016 jam 09.20 WIB)
Keluhan Utama

: Hamil 37 minggu dengan hidrocephalus dan presentasi


bokong

Keluhan tambahan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD dr. Drajat Prawiranegara melalui poli kandungan
dengan hamil 37 minggu dengan hidrocephalus dan presentasi bokong. Pasien
mengatakan hamil anak kedua dengan usia kehamilan 37 minggu dan belum pernah
keguguran sebelumnya. Pasien tahu hamil saat telat haid 5 minggu, dilakukan
pemeriksaan test pack di bidan dengan hasil positif. Pasien mengatakan belum merasa
mulas maupun rembesan air ketuban. Pasien memeriksakan kandungannya ke apotik
indah dan dilakukan USG oleh dokter Sp.OG, dokter mengatakan janin
hidrocephalus.
Pasien mengatakan pasien dapat merasakan gerakan janin sejak usia
kehamilan 5 bulan hingga saat ini. Pasien mengatakan selama hamil tidak pernah
menderita sakit apapun, namun pasien pernah mengalami batuk pilek selama 1
minggu namun tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengatakan pernah
didiagnosis diabetes mellitus saat 2 tahun yang lalu dan menjalani pengobatan selama
2 tahun, namun saat ini sudah tidak mengkonsumsi obat lagi. Pasien mengatakan
selama hamil tidak pernah diurut, terjatuh maupun trauma.

Pasien mengatakan saat usia kandungan 8 bulan, pasien kontrol ke apotik


indah dan dilakukan USG didapatkan posisi bayi letak sungsang, maka dokter Sp.OG
menyarankan untuk dilakukan operasi sectio caesaria.

Riwayat Menstruasi

Menarche
: 11 tahun
Siklus
: Teratur 28 hari
Lama
: 6 hari
Banyak
: 3x Ganti pembalut (tidak ada gumpalan darah)
Dismenorrhea : Flour Albus
:HPHT
: 15-07-2015
TP
: 22-04-2016
Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, menikah selama 15 tahun
Usia pasien saat menikah
: 23 tahun
Usia suami saat menikah
: 35 tahun
Pernikahan Syah
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
G2P1A 0
Usia Kehamilan : 37 minggu
Jumlah anak hidup : 1
I : Perempuan, 9 tahun, hamil cukup bulan, lahir secara SC oleh dokter Sp.OG,

BBL 3650 gr
II : Hamil ini
Riwayat ANC
- Rutin periksa kehamilannya tiap bulan di bidan, Apotik Indah, dan poli
kandungan RSUD Dr. Drajat Prawiranegara
- Pasien di beri vitamin, Zat Besi dan penambah darah
- Berat badan sebelum hamil: 76 kg
- Berat badan saat hamil: 86 kg
- Hb tidak pernah diperiksa
- Imunisasi TT: - Tekanan darah tertinggi pasien 150/100
Riwayat Kontrasepsi
Belum pernah menggunakan KB
Riwayat Operasi
Operasi Sectio Caesaria atas indikasi pengapuran plasenta di RSU Tanggerang
oleh dr. Ika Sp.OG, tahun 2007

Riwayat Penyakit Dahulu


Asma
: keluhan sesak napas disertai bunyi mengi, disangkal
Hipertensi
: keluhan nyeri kepala, riwayat hipertensi disangkal
Hepatitis
: riwayat penyakit kuning, mual, muntah hebat disangkal

Diabetes Mellitus
HIV

: pasien didiagnosis DM 2 tahun yang lalu


: Riwayat penggunaan narkoba (jarum suntik) dan mengganti-

ganti pasangan disangkal.


Riwayat Penyakit Keluarga
Asma
: keluhan sesak napas disertai bunyi mengi, disangkal
Hipertensi
: keluhan nyeri kepala, riwayat hipertensi disangkal
Hepatitis
: riwayat penyakit kuning, mual, muntah hebat disangkal
Diabetes Mellitus : banyak makan, banyak minum, banyak BAK disangkal
HIV
: Riwayat penggunaan narkoba (jarum suntik) dan mengganti
ganti pasangan disangkal.
II. III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Sedang
: Compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Respirasi
: 21 x/menit
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,4 C

Status Generalis
Kepala
: Normochepale, rambut hitam, tidak mudah di cabut
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+),
Palpebra edema (-/-)
Leher
: Pemberasan kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
: Simetris saat statis dan dinamis
Mammae
: Payudara membesar, papilla mammae menegang, areola mammae
menghitam, kelenjar montgomery tampak jelas
Pulmo
: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
: S1 S2 reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)
Abdomen
: Perut tampak membesar, bising usus (+), nyeri tekan (-), linea nigra
(+), striae gravidarum (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-)
Status Obstetri
Inspeksi
: Perut tampak membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi
: Leopold I
: TFU: 42 cm. Teraba bulat, keras, melenting.
TBJ: (TFU 12) x 155
(42 12) x 155 = 4650 gr
Leopold II : Kanan
= Teraba tahanan memanjang
Kiri
= Teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting.
Leopold IV : Konvergen.
Auskultasi : Punctum maksimum: 1
Letak: pada tahanan memanjang, 2 jari diatas pusat perut kanan ibu
DJJ: 150x/ menit (teratur)
Pemeriksaan Dalam (VT)
Vulva -vagina
: tidak teraba adanya massa patologis
Portio
: portio berbentuk bulat, permukaan teraba licin,

Pembukaan
Efficement
Ketuban
Presentasi
Penurunan

tidak berbenjol-benjol, lunak


: - cm
::+
: Bokong
:-

II. IV.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit
: 5000 /ul
Hematokrit : 38,7 %
Trombosit
: 306.000 /ul
Gula darah Sewaktu : 203 mg/dl
Bleeding time : 2 menit
Clotting time : 7 menit 30 detik
SGOT
: 23
SGPT
: 26
Ureum
: 9 mg/dl
Creatinin
: 0,47 mg/dl
Kalium
: 3,49 mmol/L
Natrium
: 132,6 mmol/L
Klorida
: 97 mmol/L
Cholesterol : 298 mg/dl
Trigliserida : 284 mg/dl
HbsAg
:Anti HIV
: non reaktif
II. V.
DIAGNOSIS KERJA
G2P1 Ao hamil 37 minggu belum inpartu dengan Preeklamsia Ringan, Janin Tunggal
Hidup + Hidrocephalus, presentasi bokong, dengan riwayat diabetes mellitus
II. VI.
PENATALAKSANAAN
Pro Sectio Caesaria elektif, informed consent keluarga
Adalat oros tab 30mg 1x1
Periksa laboratorium (darah lengkap)
Konsul dr. Sp. PD dan dr. Sp.An
Sedia darah 1 labu, golongan darah O, Rh +
Puasa 6 jam sebelum operasi
II. VII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad sanasionam
: Dubia ad bonam