Anda di halaman 1dari 6

Summary of database

Identitas : Tn. A, 31
th, Islam, Surabaya

Clue and Cue

Pria, 31 tahun
Febris sejak 3 hari yang
lalu
KU: Panas badan
Malaise
Arthralgia
RPS : Pasien mengeluh Nausea +
panas badan sejak 3
Pusing
hari sebelum masuk
Uji torniquet +
RS, panas badan
T.ax 37.9C
dirasakan naik turun
trombositopenia
pada pagi hari turun
dan pada malam hari
tinggi. Pasien mengaku
sudah mengkonsumsi
obat penurun panas 2
hari yang lalu tetapi
Febris
panas tidak turun.
Odinofagi sejak 2 hari
Pasien juga mengeluh
yll
kepala terasa pusing
sejak 3 hari yang lalu.
Mual (+) muntah (-),
badan terasa linu (+),
perut terasa sebah
hilang timbul. Sejak 2
hari sebelum MRS
pasien mengeluh nyeri
telan (+), suara parau
(-) batuk (-) pilek (-)
BAB dan BAK normal,
mimisan (-), gusi
berdarah (-),riwayat
bepergian ke daerah

Problem
List
Acute
fever

ISPA

Initial Dx
1.1 DHF gr.I

2.1
Faringitis
Akut

Dx
NS1
Serum
elektrolit

Planning
Tx
Monitoring
MRS
KU
Bed rest
TTV
Infus NaCl 25
DL serial
tpm
Input/output
Antrain
cairan
2x1ampul
Ranitidine 2x1
ampule

Edukasi
Edukasi kepada
px dan keluarga
px tentang
kondisi pasien.
Menjelaskan
tentang terapi
dan tindakan
yang akan
dilakukan
-Banyak minum,
terutama
minuman yang
hangat, kompres
jika panas tinggi
-Selalu menjaga
hygiene pribadi
dan lingkungan
Menginformasik
an pada daerah
tempat tinggal
untuk
mensosialisasika
n gerakan 3M
dan
dilaksanakannya

endemic malaria (-)


RPD : Riw. Penyakit
yang sama (-), gastritis
(-), alergi makanan dan
obat (-), DM (-), HT(-)
RPK: tetangga ada
yang sakit seperti ini,
dikeluarga tidak ada
yang sakit seperti ini
HT dan DM disangkal
RP. Sos : pasien
bekerja sebagai guru
pesantren, nafsu makan
baik hanya terasa sakit
saat menelan. BAB
BAK lancar.
Pem. Status
Generalis:
BB: 74kg
- KU lemah
- GCS 456
- Compos mentis
Vital Sign :
- Tensi : 120/
80mmHg
- Nadi :
102x/menit,
reguler

fogging.

- RR : 22x/ menit
- Suhu : 37,9C
Kepala dan Leher
- A/I/C/D -/-/-/- Pembesaran
KGB (-)
- Mukosa kering
(-)
- Typhoid tongue
(-)
- Faring hiperemi
(+)
- JVP dbn
- Mata cowong
(-)
- Otore (-)
tinnitus (-)
Thorax:
I: bentuk simetris,
gerak napas simetris,
retraksi (-)
P: P: gerak napas
simetris
C: thrill (-), ictus
cordis
kuat
angkat (-)
P: P: sonor +/+
C: Batas Jantung :
Atas: ICS III SL
Kiri: ICS IV MCL ki
Kanan: ICS IV PSL
ka
A: P: suara napas

vesikuler +/+,
ronchi -/-,
wheezing -/C: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi:
flat, massa (-), caput
medusa (-)
Palpasi:
Soepel, nyeri tekan
(-)
Hepar/lien/ren ttb,
nyeri ketok ren (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: BU (+)
normal
Extremitas
AKHM
Uji tornikuet +
Cyanosis: (-/-/-/-)
Oedem: (-/-/-/-)
Eritema palmaris: (-/-)
Ptekiae (-/-)
CRT < 2 detik
Lab:
Darah lengkap:
Hb: 14.1 mg/dl
Leukosit: 8730/mm3
Hct: 51.8 %

Trombosit:
92.000/mm3
Kimia klinik:
GDA Stik: 95 mg/dl
BUN: 8 mg/dl
Creatinin Serum: 1.1
mg/dl
SGOT: 38 U/L
SGPT: 22 U/L