Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

HIV PADA ANAK

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas


kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi

Pembimbing :
dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A
Penyusun :
Mochammad Rifki Maulana
(030.09.155)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MARET 2014 31 MEI 2014
BAB I
PENDAHULUAN

Infeksi Human immunodeficiency virus (HIV) pertama kali ditemukan pada anak tahun 1983
di Amerika Serikat, yang mempunyai beberapa perbedaan dengan infeksi HIV pada orang
dewasa dalam berbagai hal seperti cara penularan, pola serokonversi, riwayat perjalanan dan
penyebaran penyakit, faktor resiko, metode diagnosis, dan manifestasi oral.
Dampak acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) pada anak terus meningkat, dan
saat ini menjadi penyebab pertama kematian anak di Afrika, dan peringkat keempat penyebab
kematian anak di seluruh dunia. Saat ini World Health Organization (WHO) memperkirakan 2,7
juta anak di dunia telah meninggal karena AIDS.
Kasus pertama AIDS di Indonesia ditemukan pada tahun 1987 di Bali yaitu seorang
warga negara Belanda. Sebenarnya sebelum itu telah ditemukan kasus pada bulan Desember
1985 yang secara klinis sangat sesuai dengan diagnosis AIDS dan hasil tes Elisa 3 (tiga) kali
diulang, menyatakan positif, namun hasil Western Blot yang dilakukan di Amerika Serikat ialah
negatif sehingga tidak dilaporkan sebagai kasus AIDS. Penyebaran HIV di Indonesia meningkat
setelah tahun 1995. Berdasarkan pelaporan kasus HIV/AIDS dari tahun 1987 hingga 31
Desember 2008 terjadi peningkatan signifikan. Setidaknya, 2007 hingga akhir Desember 2008
tercatat penambahan penderita AIDS sebanyak 2.000 orang. Angka ini jauh lebih besar dibanding
tahun 2005 ke 2006 dan 2006 ke 2007 yang hanya ratusan. Sedangkan dari keseluruhan
penderita, pada akhir 2008, AIDS sudah merenggut korban meninggal sebanyak 3.362 (20,87
persen), sedangkan mereka yang hidup adalah 12.748 (79,13 persen) orang. Untuk proporsi
berdasarkan jenis kelamin hingga kini masih banyak diderita oleh kaum laki-laki yaitu 74,9
persen, dibanding perempuan sebanyak 24,6 persen. Fakta baru tahun 2002 menunjukkan bahwa
penularan infeksi HIV di Indonesia telah meluas ke rumah tangga, sejumlah 251 orang diantara
penderita HIV/AIDS di atas adalah anak-anak dan remaja, dan transmisi perinatal (dari ibu
kepada anak) terjadi pada 71 kasus.

BAB II
LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien dan Orangtua

Data
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan

Pasien
An. F
9 tahun
Perempuan
Harapan Jaya, Bekasi
Islam
Pelajar SD
Hubungan
dengan

Ayah
Tn. M
34 tahun
Laki-laki

Ibu
Ny. A
32 tahun
Perempuan

Islam
Jawa
SMA
Swasta
Ayah kandung

Islam
Jawa
SMA
Ibu Rumah Tangga
Ibu kandung

orang tua : Anak


kandung
II.

Anamnesis

Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Jumat, 9 mei
2014 pukul 11.00 WIB di poliklinik anak RSUD Kota Bekasi.
Keluhan Utama :
Pasien merupakan rujukan klinik VCT RSUD kota bekasi dengan dugaan infeksi HIV , dan pada
pemeriksaan laboratorium di temukan adanya CD4 absolut dan CD4% yang rendah.
Keluhan Tambahan :
Batuk sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan klinik VCT RSUD kota bekasi dengan dugaan infeksi HIV. Pasien
datang ke Poliklinik Anak RSUD kota Bekasi untuk memulai pengobatan ARV dan
mengkonfirmasi penyakit HIV. OS sebenarnya sudah sering kontrol ke klinik VCT di RSCM
untuk di periksa kadar CD4nya. Sejak pertama kali di periksa tahun 2007, baru kali ini kadar
CD4 pasien menurun hingga 315. Sebelumnya, CD4 pasien ada di sekitar 600-700. Orang tua
OS positif mengidap HIV sejak tahun 2007 dan saat ini keadaan ibu pasien sehat dan sedang
menjalani terapi ARV. Sedangkan ayah pasien merupakan pecandu narkoba jenis putaw, selain
HIV positif, ayah pasien juga hepatitis B positif, namun ayah pasien tidak mau mengonsumsi
ARV. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sekarang mengeluhkan batuk selama 3 hari, disertai
dengan lendir berwarna putih, tidak ada darah. namun selain keluhan tersebut, ibu OS
mengatakan bahwa OS sehat. Demam disangkal. BAB dan BAK biasa. Sesak nafas(-), berat
badan yang menurun (-), diare persisten (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :


Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Alergi
Difteria
Jantung
Cacingan
Diare
Ginjal
DBD
Kejang
Darah
Thypoid
Maag
Radang paru
Otitis
Varicela
Tuberkulosis
Parotis
Operasi
Morbili
Kesan : Os tidak pernah dirawat di RS karena sakit seperti ini sebelumnya.

Umur
-

Riwayat Penyakit Keluarga :


Orang tua pasien merupakan HIV positif dan ayah pasien juga hepatitis B positif, sedangkan
anak pertama yang merupakan kakak pasien belum di periksa, dan anak ketiga yang merupakan
adik pasien negatif.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :


KEHAMILAN
KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran

Tidak ditemukan kelainan


Setiap bulan periksa ke bidan
Rumah Sakit

Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

Bidan
Spontan
37 minggu
Berat lahir 2900 g
Panjang badan 53 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala tidak ingat


Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :


Pertumbuhan gigi I

: 8 bulan

(normal: 5-9 bulan)

Mengangkat kepala

: 2 bulan

(normal: 1-3 bulan)

Tengkurap

: 4 bulan

(normal: 2-5 bulan)

Duduk

: 6 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

: 10 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: 14 bulan

(normal: 13 bulan)

Bicara

: 11 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Kesan

: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.

Psikomotor

Riwayat Makanan :
Umur (bulan)
0-2
2-4
4-6
6-8

ASI/PASI
ASI
ASI
ASI
ASI + Susu

8-10

formula
ASI +

Buah/biskuit
Buah + biskuit

Susu Buah + biskuit

Bubur susu
Bubur susu

Nasi tim
Nasi tim

Bubur susu

Nasi tim

formula
Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik
Riwayat Imunisasi :
Vaksin

Umur

BCG
2 bulan
DPT
2 bulan
POLIO
0 bulan
CAMPAK
9 bulan
HEPATITIS B
Setelah lahir
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

4 bulan
2 bulan

6 bulan
4 bulan

1 bulan

6 bulan

6 bulan

18 bulan

Riwayat Keluarga :
Data
Ayah
Ibu
Nama
Tn. M
Ny. A
Perkawinan ke
Pertama
Pertama
Umur
34
32
Keadaan kesehatan
HIV +, hep. B +
HIV +
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua HIV positif, ayah pasien hep. B positif.
Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal di rumah sendiri. Terdapat dua kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum
dan air mandi berasal dari air pam.
Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
III.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Frekuensi nadi

: 85x/menit

Tekanan darah

: Tidak dihitung

Frekuensi pernapasan : 20x/menit

Suhu tubuh

: 36,7C

Data antropometri
-

Berat badan

: 27 kg

Panjang badan

: 131 cm

Status gizi menurut CDC :


o BB/U

27/25 x 100%

= 108 %
6

o TB/U

131/127 x 100% = 103 %

o BB/TB

27/25 x 100%

o Kesan

gizi normal

= 108 %

Lingkar kepala: 50 cm

Lingkar dada

: 52 cm

Lingkar lengan atas

: 24 cm

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi baik

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,

Kepala

RCL +/+, RCTL +/+, lakrimasi +/+, injeksi konjungtiva


-/-, sekret -/- warna putih kekuningan
-

Telinga

: Normotia, serumen -/-

Hidung: Septum deviasi (-), sekret -/-, nafas

cuping

hidung -/-

Mulut : Bibir tampak kering (-), bibir berdarah (-), faring


hiperemis (+), kopliks spot (-), tonsil T2/T2, kripta -/-,
detritus -/-

Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax
Paru-paru
-

Inspeksi

: pergerakan napas statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi

: sonor pada kedua paru


-

Auskultasi

: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing

-/Jantung
-

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea


midklavikula kiri

Perkusi
7

Batas kanan

: Sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: Sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: Perut datar

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba

membesar.
-

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Kulit

: Ikterik (-), petechie (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT < 2,

IV.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 23 April 2014
Jenis Pemeriksaan
DIAGNOSTIK MOLEKULER
CD4 Absolut
CD4 Persen
V.

Hasil

Nilai Normal

315 sel/ul
23%

410-1590 sel/uL
31-60%

Resume
Anak F usia 9 tahun datang ke poliklinik anak RSUD Kota Bekasi dengan rujukan dari

VCT RSUD kota bekasi dengan dugaan infeksi HIV , dan pada pemeriksaan laboratorium di
temukan adanya CD4 absolut dan CD4% yang rendah. Ibu pasien mengatakan os batuk sejak 3
hari SMRS disertai dengan lendir berwarna putih, tidak ada darah. di riwayat keluarga pasien,
terdapat riwayat adanya HIV pada orang tua pasien dan hepatitis B pada ayah pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan CD baik CD4 absolut
maupun CD4 persen.
VI.

Diagnosis Kerja

HIV +

VII.

Penatalaksanaan

Non medikamentosa :
Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien
Medikamentosa :
Pemberian obat-obatan ARV di berikan apabila sudah keluar hasil SGOT dan SGPT dan
faal hati tersebut sudah dinyatakan normal.
VIII. Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

BAB III
ANALISIS KASUS
Diagnosis HIV (+) di dasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan laboratorium pasien. Pada
anamnesis di dapatkan adanya orang tua yang HIV positif dan juga ayahnya hepatitis B positif.
Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya penurunan CD4 menjadi 315dan juga CD4%
menjadi 23%.
Hal yang mendukung adalah :
1. Lahir dari ibu terinfeksi HIV
2. Penurunan CD4 dan CD4%
Klasifikasi HIV menurut CDC pada anak menggunakan 2 parameter yaitu status klinis dan
derajat gangguan imunologis, yaitu :

KATEGORI IMUNOLOGIS
JUMLAH CD4+ DAN PERSENTASI TOTAL LIMFOSIT
DEFINISI STATUS
TERHADAP USIA
IMUNOLOGIS
<>
1-5 tahun
6-12 tahun
L
%
L
%
L
%
1. Nonsuppressed
1500
25
1000
25
500
25
2. Moderate suppression
750-1499
15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
3. Severe suppression
<>
<15
<>
<15
<>
<15
Klasifikasi HIV pada Anak Kurang dari 13 Tahun Berdasarkan Jumlah CD4 dan Persentasi Total
Limfosit Terhadap Usia
Klasifikasi Secara Klinis
N : Tanpa A : Gejala B : Gejala
DEFINISI STATUS
Gejala
dan
dan
C : Gejala
IMUNOLOGIS
dan
Tanda
Tanda
dan Tanda
Tanda
Ringan
Sedang
Berat
1. Nonsuppressed
N1
A1
B1
C1
2. Moderate suppression
A2
C2
B2
C2
3. Severe suppression
A3
C3
B3
C3
Klasifikasi HIV menurut CDC pada Anak Kurang dari 13 Tahun Secara Klinis

Kategori N : pasien-pasien asimptomatik. Tidak ditemukan tanda maupun gejala yang

menunjukkan adanya infeksi HIV, atau pasien hanya dapat ditemukan satu bentuk
kelainan berdasarkan kategori A.
Kategori A : pada pasien dapat ditemukan dua atau lebih kelainan, tetapi tidak termasuk
kategori B atau C :
o Lymphadenopathy ( 0.5 cm pada dua tempat atau lebih, dua KGB yang bilateral
dianggap sebagai satu kesatuan).
o Hepatomegali
o Splenomegali
o Dermatitis
o Parotitis
o URTI berulang atau persisten
Kategori B: moderately symptomatic. Pasien menunjukkan gejala-gejala yang tidak
termasuk ke dalam keadaan-keadaan pada kategori A maupun C, dan gejala-gejala yang
terjadi merupakan akibat dari terjadinya infeksi HIV
o Anemia
o Meningitis bakterial, pneumonia, atau sepsis (terjadi dalam satu episode).
o Candidiasis orofaring yang terjadi lebih dari dua bulan pada anak-anak berusia enam
bulan atau kurang.

10

o Kardiomiopati.
o Infeksi CMVyang terjadi lebih dari satu bulan.
o Diare
o Hepatitis
o Stomatitis yang disebabkan oleh HSV (rekuren, minimal terjadi 2 kali dalam satu
tahun).
o Bronkitis yang disebabkan oleh HSV, pneumonitis, atau esofagitis yang terjadi sebelum
usia satu bulan.
o Herpes zoster yang terjadi dalam dua episode berbeda pada satu dermatom.
o Leiomyosarcoma
o Pneumonia limfoid interstitiel, atau hiperplasia kelenjar limfoid pulmonal kompleks.
o Nefropati.
o Nocardiosis.
o Demam yang berlangsung selama satu bulan atau lebih.
o Toksoplasmosis yang timbul sebelum usia satu bulan.
o Varicella diseminata atau dengan komplikasi.
Kategori C: pasien-pasien dengan gejala-gejala penyakit yang parah dan ditemukan pada
pasien AIDS. (1),(7)
o Kandidiasis bronki, trakea, dan paru
o Kandidiasis esofagus
o Kanker leher rahim invasif
o Coccidiomycosis menyebar atau di paru
o Kriptokokus di luar paru
o Retinitis virus sitomegalo
o Ensefalopati yang berhubungan dengan HIV
o Herpes simpleks dan ulkus kronis > 1 bulan
o Bronkhitis, esofagitis dan pneumonia
o Histoplasmosis menyebar atau di luar paru
o Isosporiasi intestinal kronis > 1 bulan
o Sarkoma Kaposi
o Limfoma Burkitt
o Limfoma imunoblastik
o Limfoma primer di otak
o Mycobacterium Avium Complex (MAC) atau M. Kansasii tersebar di luar paru
o M. Tuberculosis dimana saja
o Ikobacterium jenis lain atau jenis yang tidak dikenal tersebar atau di luar paru
o Pneumonia Pneumoncystitis carinii
o Pneumonia berulang
o Leukoensefalopati multifokal progresif
o Septikemia salmonella yang berulang
o Toksoplasmosis di otak

11

di karenakan pasien ini tidak di temukan adanya gejala HIV bermakna pada namnesis dan
pemeriksaan fisik, dan hanya di temukan penurunan pada CD4 dan CD4% nya, maka di tetapkan
pasien ini masuk ke dalam golongan HIV asimptomatik

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi HIV
Virus penyebab defisiensi imun yang dengan nama Human Immunodeficiency Virus
(HIV) adalah suatu virus RNA dari famili Retrovirus dan subfamili Lentiviridae. Sampai
sekarang baru dikenal dua serotype HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 yang juga disebut
lymphadenopathy associated virus type-2 (LAV-2) yang hingga kini hanya dijumpai pada kasus
AIDS atau orang sehat di Afrika,dan spektrum penyakit yang ditimbulkannya belum banyak
diketahui. HIV-1, sebagai penyebab sindrom defisiensi imun (AIDS) tersering, dahulu dikenal
juga sebagai human T cell-lymphotropic virus type III (HTLV-III), lymphadenipathy-associated
virus (LAV) dan AIDS-associated virus.

12

Virus ini pertama kali diisolasi oleh Montagnier dan kawan-kawan di Prancis pada tahun
1983 dengan nama Lymphadenopathy Associated Virus (LAV), sedangkan Gallo di Amerika
Serikat pada tahun 1984 mengisolasi (HIV) III. Kemudian atas kesepakatan internasional pada
tahun 1986 nama virus dirubah menjadi HIV.
Human Immunodeficiency Virus adalah sejenis Retrovirus RNA. Dalam bentuknya yang
asli merupakan partikel yang inert, tidak dapat berkembang atau melukai sampai ia masuk ke sel
target. Sel target virus ini terutama sel Lymfosit T, karena ia mempunyai reseptor untuk virus
HIV yang disebut CD-4. Didalam sel Lymfosit T, virus dapat berkembang dan seperti retrovirus
yang lain, dapat tetap hidup lama dalam sel dengan keadaan inaktif. Walaupun demikian virus
dalam tubuh pengidap HIV selalu dianggap infectious yang setiap saat dapat aktif dan dapat
ditularkan selama hidup penderita tersebut.
Secara mortologis HIV terdiri atas 2 bagian besar yaitu bagian inti (core) dan bagian
selubung (envelop). Bagian inti berbentuk silindris tersusun atas dua untaian RNA (Ribonucleic
Acid). Enzim reverce transcriptase dan beberapa jenis prosein. Bagian selubung terdiri atas lipid
dan glikoprotein (gp 41 dan gp 120). Gp 120 akan berikatan dengan reseptor CD4, yaitu suatu
reseptor yang terdapat pada permukaan sel T helper, makrofag, monosit, sel-sel langerhans pada
kulit, sel-sel glial, dan epitel usus (terutama sel-sel kripta dan sel-sel enterokromafin). Sedangkan
gp 41 atau disebut juga protein transmembran, dapat bekerja sebagai protein fusi yaitu protein
yang dapat berikatan dengan reseptor sel lain yang berdekatan sehingga sel-sel yang berdekatan
tersebut bersatu membentuk sinsitium. Karena bagian luar virus (lemak) tidak tahan panas, bahan
kimia, maka HIV termasuk virus sensitif terhadap pengaruh lingkungan seperti air mendidih,
sinar matahari dan mudah dimatikan dengan berbagai disinfektan seperti eter, aseton, alkohol,
jodium hipoklorit dan sebagainya, tetapi telatif resisten terhadap radiasi dan sinar utraviolet.
Virus HIV hidup dalam darah, savila, semen, air mata dan mudah mati diluar tubuh. HIV
dapat juga ditemukan dalam sel monosit, makrotag dan sel glia jaringan otak.
Patofisologi Infeksi HIV
Sistem imun manusia sangat kompleks, kerusakan pada salah satu komponen sistem imun
akan mempengaruhi sistem imun secara keseluruhan. HIV menginfeksi sel T helper yang

13

memiliki reseptor CD4 di permukaannya, makrofag, sel dendritik, organ limfoid. Fungsi penting
sel T helper antara lain menghasilkan zat kimia yang berperan sebagai stimulasi pertumbuhan
dan pembentukan sel-sel lain dalam sistem imun dan pembentukan antibodi, sehingga penurunan
sel T CD4 menurunkan imunitas dan menyebabkan penderita mudah terinfeksi.
Ketika HIV masuk melalui mukosa, sel yang pertama kali terinfeksi ialah sel dendritik.
Kemudian sel-sel ini menarik sel-sel radang lainnya dan mengirim antigen tersebut ke sel-sel
limfoid. HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4.
Setelah masuk ke dalam tubuh, HIV akan menempel pada sel yang mempunyai molekul CD4
pada permukaannya. Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV,
sehingga limfosit CD4 dihasilkan dan dikirim ke sel limfoid yang peka terhadap infeksi HIV.
Limfosit-limfosit CD4 yang diakumulasikan di jaringan limfoid akan tampak sebagai
limfadenopati dari sindrom retrovirus akut yang dapat terlihat pada remaja dan orang dewasa.
HIV akan menginfeksi sel CD4 yang sangat berespon terhadapnya sehingga kehilangan respon
dan kontrol pertumbuhan terhadap HIV. Ketika replikasi virus melebihi batas (biasanya 3-6
minggu sejak infeksi) akan terjadi viremia yang tampak secara klinis sebagai flulike syndrome
(demam, rash, limfadenopati, atrhralgia) terjadi 50-70% pada orang dewasa. Dengan
terbentuknya respon imun humoral dan seluler selama 2-4 bulan, muatan virus dalam darah
mengalami penurunan secara substansial, dan pasien memasuki masa dengan gejala yang sedikit
dan jumlah CD4 yang meningkat sedikit.
Beberapa mekanisme yang diduga berhubungan dengan turunnya kadar CD4 pada orang
dewasa dan anak-anak ialah mekanisme-mekanisme dari HIV-mediated single cell killing,
formasi multinukleus dari sel giant pada CD4 baik yang terinfeksi maunpun yang tidak (formasi
syncytia), respon imun spesifik untuk virus (sel natural killer, sitotoksisitas seluer tergantung
antibodi), aktivasi mediasi superantigen sel T (membuat sel T lebih peka terhadap HIV),
autoimun dan apoptosis.
Tiga pola penyakit ditemukan pada anak-anak. Tepatnya 15-25% bayi baru lahir yang
terinfeksi HIV pada negara berkembang muncul dengan perjalanan penyakit yang cepat, dengan
gejala dan onset AIDS dalam beberapa bulan pertama kehidupan, median waktu ketahanan hidup
ialah 9 bulan jika tidak diobati. Pada negara miskin, mayoritas bayi baru lahir akan mengalami

14

perjalanan penyakit seperti ini. Telah diketahui bahwa infeksi intrauterin bertepatan dengan
periode pertumbuhan cepat CD4 pada janin. Migrasi yang normal dari sel-sel ini menuju ke
sumsum tulang, limpa, dan timus yang menghasilkan penyebaran sistemik HIV, tidak dapat
dicegah oleh sistem imun yang imatur dari janin. Infeksi dapat terjadi sebelum pembentukan
ontogenik normal sel imun, yang mengakibatkan gangguan dari imunitas. Anak-anak dengan
keadaan seperti ini menunjukkan hasil tes PCR yang positif (nilai median 11.000 kopi/ml) pada
48 jam pertama kehidupan. Bukti ini menunjukkan terjadinya infeksi inuterin. Muatan virus akan
terus meningkat dalam 2-3 bulan (750000kopi/ml) dan menurun secara perlahan. Berbeda
dengan orang dewasa bahwa muatan virus pada anak-anak tetapi tinggi selama 1-2 tahun
pertama.
Infeksi perinatal mayoritas yang terjadi di negara berkembang (60-80%) mengalami pola
penyakit yang kedua ini, yang mempunyai perjalanan penyakit yang lebih lambat, dengan
median ketahanan hidup selama 6 tahun. Banyak pasien dengan penyakit ini memiliki tes kultur
yang negatif dalam 1 minggu pertama kehidupan dan dipertimbangkan sebagai pasien bayi yang
terinfeksi intrapartum. Pada pasien mauatn virus akan meningkat dengan cepat dalam 2-3 bulan
pertama kehidupan (median 100.000 kopi/ml) dan menurun secara lambat setelah 24 bulan. Ini
berbeda dengan orang dewasa dimana muatan virus berkurang dengan cepat setelah infeksi
primer.
Pola ketiga dari perjalanan penyakit (long-term suvivors) muncul dalam jumlah kecil, dan
infeksi virus yang cacat (adanya defek pada gen virus).
Perubahan sistem imun anak-anak karena infeksi HIV akan menyerupai infeksi HIV pada
orang dewasa. Penurunan sel T akan kurang dramatis disebabkan karena pada bayi terjadi
limfositosis relatif. Sebagai contoh, jumlah CD4 1.500 sel/mm3 pada anak
Aktivasi sel B muncul pada infeksi awal pada kebanyakan anak sebagai bukti
hipergammaglobulinemia dengan kadar antibodi anti-HIV-1 yang tinggi. Respon ini
memperlihatkan adanya disregulasi dari supresi sel T dari sintesis antibodi sel B dan peningkatan
jumlah CD4 aktif dari respon humoral sel limfosit B. Disregulasi dari sel B mendahului
berkurangnya CD4 pada kebanyaka anak, dan dapat berguna sebagai alat bantu diagnosis infeksi

15

HIV pengganti bila tes diagnosis spesific (PCR, kultur) tidak ada atau terlalu mahal. Meskipun
peningkatan kadar imunoglobulin, bukti dari produksi antibodi spesifik tidak muncul pada
beberapa anak. Hipogamaglobulinemia sangat jarang.
Pengaruh terhadap sistem saraf pusat lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan
orang

dewasa.

Makrofag

dan

mikroglia

mempunyai

peran

penting

dalam

dalam

neuropatogenesis HIV, dan dari data dilaporkan astrosit juga dapat berpengaruh. Meskipun
mekanisme pada sistem saraf pusat belum begitu jelas, pertumbuhan otak pada bayi muda
dipengaruhi 2 mekanisme, yaitu virus itu sendiri yang dapat menginfeksi bermacam-macam sel
otak secara langsung ,atau secara tidak langsung dengan cara mengeluarkan sitokin (IL-1, IL1b, TNF- , IL-2) atau oksigen reaktif dari limfosit atau makrofag yang terinfeksi HIV. (1)
Transmisi HIV
Transmisi HIV bisa terjadi selama kehamilan, melahirkan, atau melalui menyusui. Cara terbaik
untuk mencegah penularan infeksi HIV secara umum, terutama pada ibu hamil dan mencegah
kehamilan tidak terencana pada ibu dengan HIV positif. Jika wanita dengan HIV positif hamil, ia
harus diberi pelayanan yang meliputi pencegahan dengan obat ARV, praktek obstetric yang lebih
aman, dan konseling serta dukungan tentang pemberian makanan bayi.
Terdapat bukti bahwa resiko tambahan terhadap penularan HIV melalui pemberian ASI
antara 5 20 %. HIV dapat ditularkan melalui ASI selama proses laktasi, sehingga tingkat
infeksi pada bayi yang menyusu meningkat seiring dengan lamanya menyusu.
Jika anak diketahui terinfeksi HIV dan sedang mendapat ASI, semangati ibu untuk terus
melanjutkan menyusui. Jika ibu diketahui HIV positif dan status HIV anak belum diketahui,
harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai keuntungan dari menyusui dan begitu juga tentang
resiko penularan HIV melalui pemberian ASI. Jika susu pengganti dapat diterima, layak
diberikan, mampu dibeli, berkelanjutan dan aman (acceptable, Feasible, Afforable, Sustainable
and Save) dapat direkomendasikan untuk tidak melanjutkan pemberian ASI. Sebaiknya
pemberian ASI eksklusif harus diberikan jika anak berumur < 6 bulan dan menyusui harus
dihentikan segera setelah kondisi di atas terpenuhi.

16

Bayi yang dilahirkan dari ibu yang HIV positif yang terbebas dari infeksi perinatal,
mempunyai resiko yang lebih rendah untuk mendapat HIV jika tidak mendapat HIV jika tidak
mendapat ASI. Walaupun demikian, resiko kematian akan meningkat jika tidak mendapat ASI
pada situasi yang tidak menjamin ketersediaan susu formula (yang dipersiapkan dengan aman
dan memenuhi kecukupan gizi).
Konseling harus dilakukan oleh konselor yang terlatih dan berpengalaman. Mintalah
nasihat dari orang lokal yang berpengalaman dalam konseling sehingga setiap nasihat yang
diberikan selalu konsisten dengan nasihat yang bakal diperoleh ibu dari konselor professional
pada tahap selanjutnya. Jika ibu menentukan untuk memberi susu formula, beri konseling pada
ibu tentang cara pemberian yang benar dan peragakan cara penyiapan yang aman.
Diagnosis klinis anak dengan tersangka infeksi HIV atau pasti mendapat HIV
Gambaran klinis infeksi HIV pada anak sangat bervariasi. Beberapa anak dengan HIV (+)
menunjukkan keluhan dan gejala terkait HIV yang berat pada tahun pertama kehidupannya. Anak
dengan HIV (+) lainnya mungkin tetap tanpa gejala atau dengan gejala ringan selama lebih dari
setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun. Disebut tersangka HIV apabila ditemukan
gejala berikut, yang tidak lazim ditemukan pada anak dengan HIV (-).

Gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV


-

Infeksi berulang. Tiga atau lebih episode bakteri yang lebih berat (pneumonia, meningitis,
sepsis, selulitis) pada 12 bulan terakhir.

Trush. Eritema pseudomembran putih di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Pasca
masa neonatal ditemukannya trush tanpa pengobatan antibiotik atau berlangsung 30 hari
walaupun teah diobati, atau kambuh, atau meluas melebihi bagian lidah. Khas bila
meluas sampai bagian belakang kerongkongan yang menunjukkan kandidiasis esophagus.

Parotitis kronis. Pembengkakan parotid uni- atau bi- lateral selama 14 hari, dengan atau
tanpa diikuti rasa nyeri atau demam.

Limfadenopati generalisata. Pembesaran kelenjar getah bening pada dua arau lebih
daerah ekstra inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya.

Heptomegali tanpa sebab yang jelas. Seperti sitomegalovirus.

Demam yang menetap dan/atau berulang. Demam ( >38) berlangsung 7 hari, atau
terjadi lebih dari sekali dalam 7 hari.

17

Disfungsi neurologis. Kerusakan neurologis yang progresif, mikrosefal, perkembangan


terlambat, hipertonia atau bingung.

Herpes zoster.

Dermatitis HIV. Ruam yang eritematous dan papular. Ruam kulit yang khas meliputi
infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala, dan molluscum
contangiosum yang ekstensif.

Penyakit paru supuratif yang kronik.

Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim ditemukan
pada anak sakit yang bukan infeksi HIV
-

Otitis media kronik. Keluar cairan/nanah dari telinga dan berlangsung 14 hari

Diare persisten. Berlangsung 14 hari.

Gizi kurang atau buruk. Berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat
badan secara perlahan tapi pasti dibandingkan KMS. Tersangka HIV terutama bayi
berumur < 6 bulan yang disusui dan gagal tumbuh.

Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif
-

Ditemukannya pneumocystis pneumonia, kandidiasis esophagus, lymphoid interstitial


pneumonia atau sarcoma Kaposi. Keadaan ini sangat spesifik untuk anak dengan infeksi
HIV. Fistula rekto-vaginal yang didapat pada anak perempuan juga sangat spesifik tetapi
jarang.

Konseling dan pemeriksaan untuk penegakkan diagnosis


Jika ada alasan untuk menduga infeksi HIV sedangkan status HIV anakk tidak diketahui,
harus dilakukan konseling pada keluarganya dan tes diagnosis untuk HIV harus ditawarkan.
Konseling pra-tes mencakup mendapatkan persetujuan sebelum dilakukan tes. Berhubung
sebagian besar anak terinfeksi melalui penularan vertical dari ibu, berarti ibu atau seringkali
ayahnya juga terinfeksi. Mereka juga mungkin tidak mengetahuinya. Konseling harus
memperhitungkan anak sebagai bagian dari keluarga. Hal ini mencakup implikasi psikologis
HIV terhadap anak, ibu, ayah dan anggota keluarga lainnya. Konseling harus menekankan bahwa
walapun penyembuhan belum memungkinkan, banyak hal yang dapat dilakukan untuk
memperbaiki kualitas dan lamanya kehidupan anak dan hubungan ibu-anak.

18

Diagnosis bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit, karena
antibody maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada pada darah anak
sampai umur 18 bulan. Tantangan diagnostic bertambah meningkat apabila anak sedang
menyusu atau pernah menyusu. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai 18 bulan
pada beberapa anak, sebagian besar anak akan kehilangan antibody HIV pada umur 9 18 bulan.
1.

Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau rapid tests)


Tes makin cepat tersedia dan aman, efektif, sensitive dan dapat dipercaya untuk
mendiagnositik infeksi HIV mulai dari umur 18 bulan. Untuk anak berumur < 18 bulan, tes
cepat antibody HIV merupakan cara yang sensitive, dapat dipercaya untuk mendeteksi bayi
yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak mendapatkan
ASI.
Diagnosis HIV dilaksanakan dengan merujuk pada pedoman nasional yang berlaku di
Indonesia yaitu dengan strategi III tes HIV yang menggunakan 3 jenis tes yang berbeda
dengan urutan tertentu sesuai yang direkomendasikan dalam pedoman atau dengan
pemeriksaan virus (metode PCR).
Tes cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak dengan
malnutrisi atau keadaan klinis berat lainnya di daerag dengan prevalensi tinggi HIV. Untuk
anak berumur < 18 bulan, semua tes antibody HIV yang positif harus dipastikan dengna ters
virologist sesegera mungkin. Jika hal ini tidak tersedia, ulangi tes antibody pada umur 18
bulan.
2. Tes virologis
Tes virologis untuk RNA dan DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling
dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur > 18 bulan. Sampel darah
harus dikirim ke laboratorium khusus yang dapat melakukan tes ini. Jika anak pernah
mendapatkan pencegahan dengan ZDV selama atau sesudah persalinan, tes virologist tidak
dianjurkan sampai 4-8 minggu setelah lahir, positi pada 4-8 minggu sudah cukup membuat
diagnostic infeksi pada bayi muda. jika bayi muda masih mendapat ASI dan tes virologist
RNA negative, perlu diulang 6 minggu setelah anak benar-benar disapih untuk memastikan
bahwa anak tidak terinfeksi.

19

Tahapan klinis
Stadium 1.

Tanpa gejala (asimtomatik)

Limfadenopati generalisata persisten.

Stadium 2.

Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan

Erupsi pruritik papular

Dermatitis seboroik

Infeksi jamur pada kuku

Keilitis angularis

Eritema Gingiva Linea

Infeksi virus human papiloma yang luar atau moluskum kontagiosum (>5% area tubuh)

Luka di mulut atau sariawan yang berulang (2 atau lebih episode dalam 6 bulan)

Pembesaran kelenjar parotis yang tidak dapat dijelaskan

Herpes zoster

Infeksi respiratorik bagian atas kronik atau berulang (2 atau lebih dalam 6 bulan)

Stadium 3.

Gizi kurang yang tidak dapat dijelaskan dan tidak bereaksi terhadap pengobatan baku

Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan ( 14 hari)

Demam persisten (intermitten atau konstan selama > 1 bulan)

Kandidiasis oral (di luar masa 6-8 minggu pertama kehidupan)

Oral hairy leukoplakia

Tuberculosis paru

Pneumonia bacteria berat yang berulang (2 atau lebih episode dama 6 bulan)

Gingivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut

LIP simtomatik.

20

Anemia

yang

tak

dapat

dijelaskan

(<8g/dl),

neutropenia

(<500/mm3)

atau

trombositopenia (<30000/mm3) selama lebih dari 1 bulan.


Stadium 4.
Sangat kurus yang tidak dapat dijelaskan atau gizi buruk yang tidak bereaksi dengan

pengobatan baku

Pneumonia pneumosistis

Dicurigai infeksi bakteri berat atau berulang (2 atau lebih episode demam dlm 1 tahun)

Infeksi herpes simpleks kronik (orolabial atau kutaneuous selama > bulan atau viseralis
di lokasi manapun)

Tuberculosis ekstrapulmonal atau diseminata

Sarcoma Kaposi

Kandidiasis esophagus

Anak <18 bulan denga simtomatik HIV seropositif dengan 2 atau lebih dari hal berikut :
-

Oral trush, +/- pneumonia berat, +/- gagal tumbuh, +/- sepsis berat

Infeksi CMV retinitis atau pada organ lain dengan onset > 1 bulan

Mikosis endemic diseminata (histoplasmosis, koksidiomikosis, penisiliosis)

Kriptosporidiosis kronik atau isosporiasis (dgn diare > 1 bulan)

Infeksi sitomegalovirus (onset pd umur >1 bulan)

Penyakit mikobakterial diseminata selain tuberculosis

Kandida pada trakea, bronkus atau paru

Acquired HIV-related recto-vesico fistula

Limfoma sel B non-Hodgkins atau limfoma

Pengobatan anti retroviral


Penatalaksanaan HIV disertai dengan pemberian obat Antiretroviral (ARV), yang kini
tersedia makin meluas dan mengubah dengan cepat perwatan HIV/AIDS. Obat ARV tidak
menyembuhkan HIV, tetapi dapat menurunkan kesakitan dan kematian secara dramatis, serta
memperbaiki kualitas hidup pada orang dewasa maupun anak. Di Indonesia yang sumber
dayanya terbatas dianjurkan orang dewasa dan anak yang teridentifikasi infeksi HIV, harus

21

segera memulai ART. Kriteria memulai ART didasari pada criteria klinis dan imunologis serta
menggunakan pedoman pengobatan baku yang sederhana yaitu Pedoman Tatalaksana Infeksi
HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Indonesia (DepKes-2008). Resistensi terhadap obat
tunggal atau ganda bisa cepat terjadi, sehingga rejimen obat tunggal merupakan kontraindikasi,
oleh karena itu minimal 3 obat merupakan baku minimum yang direkomendasikan pada anak,
baik karena tidak adanya formula, data dosis, atau harganya yang mahal.
Anak terinfeksi HIV umumnya merupakan bagian dari keluarga dengan orang dewasa
terinfeksi HIV, maka seharusnya terdapat jaminan akses terhadap pengobatan dan obat ARV bagi
anggota keluarga yang lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yang sama. Dengan
memilih obat ARV kombinasi dengan dosis-tetap yang semakin tersedia pada saat inim akan
mendukung kepatuhan pengobatan dan mengurangi biaya pengobatan. Tablet yang sering
tersedia biasanya tidak dapat dipecah menjadi dosis yang kecil untuk anak (<10kg), sehingga
dibutuhkan dalam bentuk sirup atau cairan atau suspensi.
Prinsip yang mendasari ART dan pemilihan lini pertama ARV pada anak pada umunya
sama dengan pada dewasa. Sangat penting untuk mempertimbangkan :

Ketersediaan formula yang cocok yang dapat diminum dalam dosis tepat.

Daftar dosis yang sederhana.

Rasa yang enak sehingga menjamin kepatuhan pada anak kecil.

Regimen ART yang akan atau sedang diminum orang tuanya.

Penatalaksanaan HIV disertai dengan pemberian obat Antiretroviral (ARV), yang kini
tersedia makin meluas dan mengubah dengan cepat perwatan HIV/AIDS. Obat ARV tidak
menyembuhkan HIV, tetapi dapat menurunkan kesakitan dan kematian secara dramatis, serta
memperbaiki kualitas hidup pada orang dewasa maupun anak. Di Indonesia yang sumber
dayanya terbatas dianjurkan orang dewasa dan anak yang teridentifikasi infeksi HIV, harus
segera memulai ART. Kriteria memulai ART didasari pada criteria klinis dan imunologis serta
menggunakan pedoman pengobatan baku yang sederhana yaitu Pedoman Tatalaksana Infeksi
HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Indonesia (DepKes-2008). Resistensi terhadap obat
tunggal atau ganda bisa cepat terjadi, sehingga rejimen obat tunggal merupakan kontraindikasi,
oleh karena itu minimal 3 obat merupakan baku minimum yang direkomendasikan pada anak,
baik karena tidak adanya formula, data dosis, atau harganya yang mahal.
22

Anak terinfeksi HIV umumnya merupakan bagian dari keluarga dengan orang dewasa
terinfeksi HIV, maka seharusnya terdapat jaminan akses terhadap pengobatan dan obat ARV bagi
anggota keluarga yang lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yang sama. Dengan
memilih obat ARV kombinasi dengan dosis-tetap yang semakin tersedia pada saat inim akan
mendukung kepatuhan pengobatan dan mengurangi biaya pengobatan. Tablet yang sering
tersedia biasanya tidak dapat dipecah menjadi dosis yang kecil untuk anak (<10kg), sehingga
dibutuhkan dalam bentuk sirup atau cairan atau suspensi.
Prinsip yang mendasari ART dan pemilihan lini pertama ARV pada anak pada umunya
sama dengan pada dewasa. Sangat penting untuk mempertimbangkan :

Ketersediaan formula yang cocok yang dapat diminum dalam dosis tepat.

Daftar dosis yang sederhana.

Rasa yang enak sehingga menjamin kepatuhan pada anak kecil.

Regimen ART yang akan atau sedang diminum orang tuanya.

Obat anti retroviral


Obat ARV terdiri dari tiga golongan utama nucleoside analogue reverse trancriptase
inhibitor (NRTI), non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), dan protease inhibitor
(PI).
Baku pengobatan adalah triple terapi. WHO merekomendasikan bahwa rejimen lini
pertama adalah dua NRTI + 1 NNRTI. Penggunaan triple NRTI sebagai lini pertama, saat ini
dianggap sebagai alternative kedua. Protease inhibitor biasanya direkomendasikan sebagai
bagian dari rejimen lini kedua pada sebagian besar fasilitas dengan sumber daya terbatas.
EFV (Efavirenz) adalah pilihan NNRTI untuk anak yang diberi Rifampisin, jika
pengobatan harus dimulai sebelum pengobatan anti tuberculosis tuntas diberikan.
Regimen lini pertama
Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)/Efavirenz (EFV)
Stavudin (d4T) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)/Efavirenz (EFV)
Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)/Efavirenz (EFV)
Tabel 1.kemungkinan rejimen pengobatan lini pertama untuk anak

23

Menghitung dosis obat


Dosis obat terdapat di lampiran 2, dihitung per kg berat badan untuk sebagian obat dan
sebagian yang lain dihitung per m2 luas permukaan tubuh anak. Table yang menunjukkan berat
ekuivalen untuk berbagai nilai luas permukaan tubuh terdapat pada lampiran 2 untuk membantu
menghitung dosis. Secara umum, anak lebih cepat memetabolis PI dan NNRTI dibandingkan
dewasa, oleh sebab itu dibutuhkan dosis ekuivalen dewasa yang lebih besar untuk mencapai
mencapai tingkat kecukupan obat. Dosis obat harus ditingkatkan pada saat berat badan
bertambah ; jika tidak, akan terjadi resiko kekurangan dosis dan terjadi resistensi.
Formulasi
Formulasi cair mungkin sulit didapat, lebih mahal, dan mungkin mempercepat masa
kadarluarsa. Dengan bertambahnya umur anak, jumlah sirup yang harus diminum akan cukup
banyak. Oleh karena itu, mulai dari 10 kg berat badan, lebih baik diberi sediaan dewasa yang
dibagi atau sediaan kombinasi.
Kapan mulai pemberian ART
Sekitar 20 % dari bayi yang terinfeksi HIV di Negara berkembang akan menjadi AIDS
atau meninggal sebelum umur 12 bulan (dengan kontribusi nyata dari infeksi PCP pada bayi < 6
bulan yang tidak mendapat pengobatan dengan kotrimoksasol). Pengobatan secara dini
(walaupun dalam periode terbatas) pada masa infeksi primer pada bayi mungkin bisa
memperbaiki perjalanan penyakit. Di Negara berkembang, keuntungan pengobatan dini ARV
pada anak, diimbangi dengan masalah yang akan timbul seperti ketaatan berobat, resistensi dan
kesulitan diagnosis. Keuntungan klini yang nyata dibuktikan dengan uji klinis dibutuhkan
sebelum merekomendasikan pengobatan dini ART.
Kapan mengubah pengobatan
Obat perlu diganti dengan yang lain bila terdapat :
-

Keadaan toksik seperti, sindrom Stevens Johnson, keracunan hati berat, perdarahan
yang berat.

Interaksi obat (pengobatan tuberculosis dengan rifampicin mengganggu NVP atau PI)

24

Kemungkinan ketidak-patuhan pasien jika dia tidak dapat mentoleransi rejimen obat

Kapan mengubah ke lini kedua


-

Jika tidak tersedia CD4 rutin atau pemeriksaan virology, keputusan tentang kegagalan
pengobatan harus dibuat berdasarkan kemajuan klinis dan penurunan CD4

sebagaimana yang ditunjukkan pada table diatas.


Pada umumnya, pasien harus menerima ART selama 6 bulan atau lebih dan masalah
kepatuhan harus diatasi sebelum menentukan kegagalan pengobatan dan mengubah

rejimen ARV.
Keadaan memburuk karena immune reconstitution syndrome (IRIS), bukan
merupakan alasan untuk mengubah pengobatan.

Rejimen pengobatan lini kedua


ABC + ddl + PI = LPV/r atau NFV atau SQV/r ( jika BB 25 kg )
Kriteria Klinis

Tidak

adanya

atau

Kriteria CD4
penurunan Kembalinya CD4% jika < 6 tahun (% atau

pertumbuhan pada anak dengan respon

hitung CD4 jika umur 6 tahun) pada

pertumbuhan awal terhadap ARV

atau dibawah data dasar sebelum terapi,

Hilangnya
milestones

neurodevelopmental
atau

mulainya

gejala CD4% turun 50% dari puncak jika < 6

ensefalopati

tanpa ada penyebab yang lain.

tahun (% atau nilai absolute jika umur

Keadaan pada stadium klinis 4 yang

6 tahun), tanpa ada penyebab yang lain.

baru atau kambuh


Tabel 3. Definisi klinis dan CD4 untuk kegagalan ART pada anak

Penanganan Lainnya Untuk Anak Dengan HIV-Positif


1.

Imunisasi

25

Seorang anak dengan infeksi HIV atau diduga dengan infeksi HIV tetapi belum
menunjukkan gejala, harus diberi semua jenis vaksin yang diperlukan (sesuai jadwal
imunisasi nasional), termasuk BCG. Berhubung sebagian besar anak dengan HIV positif
mempunyai respon imun yang efektif pada tahun pertama kehidupannya, imunisasi harus

diberikan sedini mungkin sesuai umur yang dianjurkan.


Jangan beri vaksin BCG pada anak dengan infeksi HIV yang telah menunjukkan gejala.
Berikan pada semua anak dengan infeksi HIV (tanpa memandang ada gejala atau tidak)
tambahan imunisasi campak pada umur 6 bulan, selain yang dianjurkan pada umur 9
bulan.

2.

Pencegahan dengan Kotrimoksazol


Pencegahan dengan kotrimoksazol terbukti sangat efektif pada bay dan anak dengan infeksi
HIV untuk menurunkan kematian yang disebabkan oleh pneumonia berat. PCP saat ini
sangat jarang di Negara yang memberikan pencegaham secara rutin.
Indikasi pemberian kotrimoksazol

Semua anak yang terpapar HIV (anak yang lahir dari ibu dengan infeksi HIV) sejak umur
4-6 minggu (baik merupakan bagian maupun tidak dari program pencegahan transmisi

ibu ke anak = prevention of mother-to-child transmission).


Setiap anak yang diidentifikasi terinfeksi HIV dengan gejalan klinis atau keluhan apapun

yang mengarah pada HIV, tanpa memandang umur atau hitung CD4.
Anak yang terpapar HIV, sampai infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan ibunya

tidak lagi menyusuinya.


Anak yang terinfeksi HIV, terbatas bila ARV tidak tersedia.
Jika diberikan ART, Kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indikator klinis dan
imunologis memastikan perbaikan system kekebalan selama 6 bulan atau lebih. Dengan
bukti yang ada, tidak jelas apakah kotrimoksazol dapat terus memberikan perlindungan
setelah perbaikan kekebalan.

Keadaan yang mengharuskan dihentikannya kotrimoksazol :

Terdapat reaksi kulit yang berat seperti Sindrom Stevens Johnson, insufisiensi ginjal atau
hati atau keracunan hematologis yang berat.
26

Pada anak yang terpajan HIV, hanya setelah dipastikan tidak ada infeksi HIV
-

Pada anak umur < 18 bulan yang tidak mendapat ASI yaitu dengan tes virologist
HIV DNA atau RNA yang negatif.

Pada anak umur < 18 bulan yang terpajan HIV dan mendapat ASI. Tes virologis
negatif dapat dipercaya hanya jika dilaksanakan 6 minggu setelah anak disapih.

Pada anak umur > 18 bulan yang terpajan HIV dan mendapat ASI tes antibody
HIV negatif setelah disapih 6 minggu.

Pada anak yang terinfeksi HIV


-

Jika anak mendapat ART, kotrimoksazol dapat dihentikan hanya jika terbukti
perbaikan system kekebalan. Melanjutkan permberian kotrimoksazol memberikan
keuntungan bahkan setelah terjadi perbaikan klinis pada anak.

Jika ART tidak tersedia, pemberian kotrimoksazol tidak boleh dihentikan.

Pemberian dosis kotrimoksazol


Dosis yang direkomendasikan 6-8 mg/KgBB Trimetoprim sekali dalam sehari. Bagi anak
umur < 6 bulan, beri 1 tablet pediatric ( atau tablet dewasa, 20 mg Trimetoprim/100 mg
Sulfametoksazol). Bagi anak umur 6 bulan sampai 5 tahun, beri 2 tablet perdiatrik (1/2 tablet
dewasa). Bagi anak umur 6-14 tahun, 1 tablet dewasa dan bila > 14 tahun digunakan 1 tablet
dewasa forte. Gunakan dosis menurut berat badan dan bukannya dosis menurut luas permukaan
tubuh.Jika anak alergi terhadap Kotrimoksazol, alternative terbaik adalah memberikan Dapson.
Pencegahan dengan Kotrimoksazol harus merupakan bagian rutin dari perawatan
terhadap anak dengan infeksi HIV dan dilakukan penilaian pada semua kunjungan rutin ke klinik
atau kunjungan oleh tenaga kesehatan dan/atau anggota lain dari tim pelayanan multidisiplin.
Tindak lanjut klinis awal pada anak, dianjurkan tiap bulan, selanjutnya tiap 3 bulan, jika
Kotrimoksazol dapat ditoleransi dengan baik.

27

3.

Nutrisi
Anak harus makan makanan yang kaya energi dan meningkatkan asupan energi mereka.

Orang dewasa dan anak dengan infeksi HIV harus dianjurkan untuk makan berbagai variasi
makanan yang menjamin asupan mikronutrien.

Tatalaksana kondisi yang terkait dengan HIV


1. Tuberkulosis
Pada anak tersangka atau terbukti infeksi HIV, diagnosis tuberculosis penting untuk
dipertimbangkan.Diagnosis TBC pada anak dengan infeksi HIV seringkali sulit. Pada infeksi
HIV dini, ketika kekebalan belum terganggu, gejala TBC mirip pada anak tanpa infeksi HIV.
TBC paru merupakan bentuk paling sering dari tuberculosis, juga pada anak dengan infeksi
HIV. Dengan makin berkembangnya infeksi HIV dan berkurangnya kekebalan, penyebaran
TBC makin sering terjadi. Dapat terjadi meningitis tuberculosis, TBC milier dan TBC
kelenjar yang menyebar.
Obati tuberculosis pada anak infeksi HIV dengan obat Anti TBC yang sama seperti pada
anak tanpa infeksi HIV, tetapi gantikan Tioasetazon dengan antibiotic lain. Tioasetazon
dihubungkan dengan resiko tinggi terjadinya reaksi kulit yang berat dan kadang-kadang fatal
pada anak dengan infeksi HIV ini. Reaksi ini dapat dimulai dengan gatal, tetapi berlanjut
menjadi reaksi yang berat. Jika Tioasetazon diberikan, ingatkan orangtua tentang resiko reaksi
kulit yang berat dan nasehati untuk segera menghentikan penggunaan jika terjadi gatal atau
reaksi kulit.
2. Pneumocystis jiroveci (carinii) pneumonia (PCP)
Buat diagnosis tersangka pneumonia pneumosistis pada anak dengan pneumonia berat
atau sangat berat dan terdapat infiltrate interstitial bilateral pada foto thorax. Pertimbangkan
kemungkinan pneumonia pnuemosistis pada anak, yang diketahui atau tersangka HIV, yang
bereaksi terhadap pengobatan untuk pneumonia biasa. Pneumonia pneumosistis sering terjadi
pada bayi dan sering menimbulkan hipoksia. Na0pas cepat merupakan gejala yang sering

28

ditemukan, gangguan respiratorik tidak proporsional dengan tanda klinis, demam biasanya
ringan. Umur umumnya 4-6 bulan.
Segera beri Kotrimoksazol (Trimetoprim (TMP) secara oral atau lebih baik secara IV
dosis tinggi, 8 mg/KgBB/dosis. Sulfametoksazol (SMZ) 40 mg/KgBB/dosis, 3 kali sehari
selama 3 minggu).
Jika terjadi reaksi obat yang parah pada anak, ganti dengan Pentamidin (4 mg/KgBB,
dosis tunggal) melalui infuse selama 3 minggu. Tatalaksana anak dengan pneumonia klinis di
daerah dengan prevalensi HIV tinggi.Lanjutkan pencegahan pada saat mulai membaik dan
mulai beri ART sesuai indikasi.
3. Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP)
Dapat dibuktikan tersangka LIP, bila ditemukan foto toraks menunjukkan pola interstitial
retikulo-nodular bilateral, yang harus dibedakan dengan tuberculosis paru dan adenopati hilar
bilateral. Anak seringkali tanpa gejala pada fase awal, tetapi selanjutnya terjadi batuk
persisten, dengan atau tanpa kesulitan bernapas, pembengkakan parotis bilateral,
limfadenopati persisten generalisata, hepatomegali dan tanda lain dari gagal jantung dan jari
tabuh.
Beri percobaan pengobatan antibiotic untuk pneumonia bacterial sebelum mulai dengan
pengobatan Prednisolon. Mulai pengobatan dengan steroid, hanya jika ada temuan foto toraks
yang menunjukkan LIP ditambah salah satu gejala berikut :
- Napas cepat atau sukar bernapas
- Sianosis
- Pulse oxymetri menunjukkan saturasi oksigen < 90%
Beri Prednison oral, 1-2 mg/KgBB/hari selama 2 minggu. Kemudian tappering off
selama 2-4 minggu bergantung respons terhadap pengobatan. Mulai pengobatan hanya jika
mampu menyelesaikan seluruh rencana terapi (yang berlangsung selama beberapa bulan
bergantung hilangnya gejala hipoksia), karena pengobatan yang tidak tuntas akan tidak efektif
dan bisa berbahaya. Hati-hati terhadap reaktivasi tuberculosis.
4. Infeksi Jamur
1. Kandidiasis Oral dan Esofagus
Obati bercak putih di mulut (thrush) dengan larutan nistatin (100.000 unit/ml). olesi 1-2
ml di dalam mulut sebanyak 4 kali/hari selama 7 hari. Jika tidak tersedia, olesi dengan

29

larutan gentian violet 1%, jika masih tidak efektif, beri gel mikonazol 2%, 5 ml 2
kali/hari.
Tersangka Kandidiasis esophagus jika ditemukan kesulitan atau nyeri saat muntah atau
menelan, tidak mau makan, saliva berlebihan atau menangis saat makan. Kondisi ini
bisa terjadi dengna atau tanpa ditemukannya oral thrush. Jika tidak ditemukan thrush,
beri pengobatan percobaan dengan Flukonazol (3-6 mg/KgBB sekali sehari). Singkirkan
penyebab lain. Nyeri menelan (sitomegalovirrus, herpes simpleks, limfoma dan yang
agakjarang, sarcoma Kaposi), jika perlu rujuk ke rumah sakit lebih besar yang bisa
melakukan tes yang dibutuhkan.
Beri Flukonazol oral (3-6 mg/KgBB sekali sehari) selama 7 hari, kecuali jika anak
mempunyai penyakit hati akut. Beri Amfoterisin B (0,5-1,5 mg/KgBB/dosis sekali
sehari) melalui infuse selama 10-14 hari dan pada kasus yang tidak memberikan respons
terhadap pengobatan oral, tidak mampu mentoleransi pengobatan oral, atau ada resiko
meluasnya kandidiasis (misalnya pada anak dengan leucopenia).
2. Meningitis Kriptokokus
Diduga kriptokokus sebagai penyebab jika terdapat gejala meningitis, seringkali subakut
dengan sakit kepala kronik atau perubahan status mental. Diagnosis pasti melalui
pewarnaan tinta india pada cairan serebro spinal (CSS). Obati dengan Amfoterisin B
0,5-1,5 mg/KgBB/hari selama 14 hari, kemudian dengan Flukonazol selama 8 minggu.
Mulai pencegahan dengan Flukonazol setelah pengobatan.
5. Sarkoma Kaposi
Pertimbangkan sarkoma Kaposi pada anak yang menunjukkan luka kulit yang nodular,
limfadenopati yang difus dan lesi pada palatum dan konjungtiva dengan memar periobital.
Diagnosis biasanya secara klinis, tetapi dapat dipastikan dengan biopsy. Perlu juga diduga pada
anak dengan diare persisten, berkurangnya berat badan, obstruksi usus, nyeri perut atau efusi
pleura yang luas. Pertimbangkan merujuk untuk penanganan di rumah sakit yang lebih besar.
Perawatan paliatif dan fase terminal
1. Untuk mengatasi nyeri

30

Tatalaksana nyeri pada anak dengan infeksi HIV mengikuti prinsip yang sama dengan penyakit
kronis lainnya seperti kanker. Perhatian khusus perlu diberikan dengan menhamin bahwa
perawatannya tepat dan sesuai dengan budaya pasien, yang ada prinsipnya adalah :
Memberi analgesik melalui mulut, jika mungkin (pemberian IM menimbulkan rasa sakit).
Memberi secara teratur, sehingga anak tidak sampai mengalami kekambuhan dari rasa

nyeri yang sangat, untuk mendapatkan dosis analgetik berikutnya.


Memberi dosis yang makin meningkat, atau mulai dengan analgetik ringan dan berlanjut ke
analgetik yang kuat karena kebutuhan untuk mengatasi nyeri meningkat atau terjadi

toleransi.
Atur dosis untuk tiap anak, karena anak mempunyai kebutuhan dosis berbeda untuk
membedakan efek yang sama.

Gunakan obat berikut ini untuk mengatasi nyeri secara efektif :


1.

Anestesi Lokal
Untuk luka kulit atau mukosa yang nyeri atau pada saat melakukan prosedur yang
menimbulkan rasa sakit.
-

Lidokain : bubuhkan pada kain kasa dan oleskan ke luka pada di mulut yang nyeri
sebelum makan (gunakan sarung tangan, kecuali jika anggota keluarga atau petugas
kesehatan sudah positif HIV dan tidak membutuhkan pencegahan terhadap infeksi) dan

akan mulai member reaksi setelah 2-5 menit.


TAC (Tetracaine, Adrenaline, Cocaine) : bubuhkan pada kain kasa dan letakkan di atas
luka yang terbuka, hal ini terutama berguna saat menjahit luka.

2.

Analgetik
Untuk nyeri yang ringan dan sedang (seperti sakit kepala, nyeri pasca trauma, dan nyeri
akibat kekauan/spastic).
-

3.

Paracetamol
Obat anti-inflamasi nonsteroid (Ibuprofen)

Analgetik yang kuat seperti opium

31

Nyeri yang sedang dan berat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan dengan
analgetik.
-

Morfin, merupakan analgetik yang murah dan kuat. Beri secara orall atau IV setiap 4-6

jam, atau melalui infuse.


Petidin, beri secara oral setiap 4-6 jam
Kodein, beri secara oral setiap 6-12 jam, dikombinasikan dengan obat non opioid untuk
menambah efek analgetik.
Catatan : Pantau hati-hati adanya depresi pernapasan. Jika terjadi toleransi, dosis perlu
ditingkatkan untuk mempertahankan bebas nyeri.

4.

Obat lain
Untuk masalah nyeri yang spesifik. Termasuk disini diazepam untuk spasme otot,
Karbamazepin atau Amitriptilin untuk nyeri saraf, dan Kortikosteroid (seperti
Deksametason) untuk nyeri karena penekanan pada syaraf oleh pembengkakan akibat
infeksi.

Tatalaksana Anoreksia, mual, dan muntah.


Hilangnya nafsu makan pada fase terminal dari penyakit, sulit ditangani. Doronglah agar
pengasuh dapat terus member makan dan mencoba member makan dalam jumlah kecil dan lebih
sering, terutama pada pagi hari ketika nafsu makan anak mungkin lebih baik, makanan dingin
mungkin lebih baik daripada hangat, dan menghindari makanan yang asin atau berbumbu.
Jika terjadi mual dan muntah yang sangat, beri Metaklopramid secara oral (1-2 mg/KgBB) setiap
2-4 jam, sesuai kebutuhan.
2. Perawatan Mulut
Setiap usai makan, mulut dibersihkan. Jika timbul luka pada mulut, bersihkan mulut minimal 4
kali sehari dnegan menggunakan kain bersih yang digulung seperti sumbu dan dibasahi dengan
air bersih atau larutan garam. Bubuhi Gentian Violet 0,25% atau 0,5% pada setiap luka. Beri
Paracetamol jika anak dengan demam tinggi, atau rewel atau merasa sakit. Potongan es
dibungkus kain kasa dan diberikan pada anak untuk dihisap, mungkin bisa mengurangi rasa
nyeri. Jika anak diberi minum dengan botol, nasehati pengasuh utnuk mengganti dengan sendok
dan cangkir. Jika botol terus digunakan, nasehati pengasuh utnuk mencuci dot setiap kali akan
digunakan.

32

Jika timbul thrush, bubuhi gel Mikonazol pada daerah yang sakit paling sedikit 3 kali sehari
selama 5 hari, atau beri 1 ml larutan Nistatin 4 kalio sehari selama 7 hari, dituang pelan-pelan ke
dalam ujung mulut, sehingga dapat mengenai bagian yang sakit.
Jika terdapat nanah akibat infeksi bakteri sekunder, beri salep Tetrasiklin atau Kloramfenikol.
Jika ada bau busuk dari mulut, beri Benzilpenisilin (50.000 unit/kg setiap 6 jam) IM, ditambah
Metronidazol oral (7,5 mg/KgBB setiap 8 jam) selama 7 hari.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Prober, Charles G, Ilmu Kesehatan Anak Nelson Jilid 2, edisi bahasa Indonesia edisi 15,
Jakarta 1999.
2. Rampengan,TH; Laurentz,IR: Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, EGC,Jakarta ,1993.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta,
1985.
4. Komite medik RSUP DR SARDJITO. Standar Pelayanan Medis. Ed.2, Medika FK UGM,
Yogyakarta, 2000.
5. Sumarmo S; Soedarmo, P; Gama H; S.H,Sri Rezeki , Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak
Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed. Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2002.
6. American Journal Tropical Medicine. Hyg. 70(2), 2004, pp. 172-179 [diakses 13 Oktober
2013]
7. Avroy A F, Richard JM. Neonatal-perinatal medicine disesases of the fetus and infant. 6 th ed.
St.Louis Baltimore:Mosby,1996:779-782
8. Chambliss LR. Obstetric Intensive Care: Human Immunodeficiency Virus infection and
pregnancy.WB Saunders Co, 1995:405-417

33

9. Fernandez AD, McNeeley DF. Management of the infant born to a mother infected with
human immunodeficiency virus type 1(HIV-1): Current concepts. Am J of Perinatology
200;17:429-435
10. Ahdieh L. Pregnancy and infection with Human Immunodficiency Virus. Clinicl Obstetrics
and Gynecology 2001;44:154-166
11. Minkoff HL. Prevention of mother-to-child transmission of HIV. Clinical Obstetrics and
Gynecology 2001;44:210-225
12. Tibaldi C etal. Asymptomatic women at high risk of vertical HIV-1 transmission to their
fetuses. Br J of Obstetrics and Gynaecology 1993;100:334-337
13. Fauci AS. HIV/AIDS vaccine research and development:Strategy and opportunity. National
Institute of Allergy and Infectious Diseases 1996:8-11
14. Zeichner SL.The Molecular Biology of HIV: insight into pathogenesis and targets for
therapy. Clinics in Perinatology 1994;21:39-73

34