Lampiran 3.

Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alan Mustaqim /
1210311019

Program
Studi
Pendidikan
Dokter

Bidang
Alokasi Waktu
Ilmu
(jam/minggu)
Kedokteran 8 jam/minggu

Indria Asrinda/
1310311008

Pendidikan
Dokter

Kedokteran 8 jam/minggu

Muhamad Fadil/
1310311146

Pendidikan
Dokter

Kedokteran 8 jam / minggu

Windasari/
1310311181

Pendidikan
Dokter

Kedokteran 8 jam / minggu

NO.

Nama / NIM

Uraian Tugas
1) Persiapan labor
2) Pemberian aspirin
3) Analisis data dan
pengecekan serta
evaluasi
1) Penyediaan pakan
standar
2) Pemberian pakan
standar
3) Evaluasi dan
analisis data
1) Penyediaan bahan
pembuatan HLJC
2) Pemberian HLJC
3) Evaluasi dan
Analisis data
1) Persiapan alat
percobaan
2) Pembedahan tikus
3) Pengawasan kondisi
tikus percobaan dan
Pembuatan laporan

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas

: Alan Mustaqim
: 1210311019
: Pendidikan Dokter
: Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (PKM PENELITIAN) saya dengan judul:
Aplikasi Kombinasi Aloe Vera dengan Madu dalam Bentuk Permen Jelly (Honey
Love Jelly Candy) sebagai Model Proteksi dan Terapi Gastritis Kajian Berdasarkan
suatu Analisis Histopatologi dan Mukosa Gaster Tikus Wistar yang Diinduksi
Aspirin yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Wakil Rektor III
Universitas Andalas

Dr. Ir. Aprisal, MP

NIP. 196304211990021001

Padang, 19 September 2014

Yang menyatakan,

Alan Mustaqim
NIM: 1210311019