STATUS PASIEN

Disusun Oleh :
Achmad Dodi Meidianto
04084821517073

Pembimbing :
Drg. Rahmatullah Irfani

Periode Stase:
28 Mei 2015 15 Juni 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2015

STATUS PASIEN

I.

II.

Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Bangsa
No. Rekam Medik

: Dyaz Desimorianiga
: 23 tahun
: Perempuan
: Jln. Bambang Utoyo
: Islam
: Mahasiswi
: Belum Kawin
: Indonesia
:

Anamnesis
Keluhan Utama
: Gigi depan atas berubah warna menjadi kekuningan
Keluhan tambahan
:Riwayat perjalanan penyakit :
Os datang dengan keluhan gigi depan atas berubah warna menjadi kekuningan
sejak lebih kurang 2 tahun yang lalu. Awalnya gigi terasa menebal dan lama-lama
berubah warna menjadi kekuningan. Os mengeluh sesekali merasakan nyeri dan ngilu
pada gigi tersebut saat makan dan minum air dingin atau air panas. Os mengaku ada
riwayat tambal di gigi depan atas sejak lebih kurang 7 tahun yang lalu.
Kebiasaan :
Os mengaku sering makan permen
Os mengaku sering lupa menggosok gigi pada malam hari sebelum tidur
Os mengaku sering menggertakkan gigi dan menggerak-gerakkan gigi
Post Dental History :

Riwayat tambal gigi depan atas tahun 2008

Riwayat gigi pernah di scalling tahun 2008

Post Medical History :

Hipertensi
DM
Penyakit jantung
Asma

::::-

Family history : -

III.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Umum Pasien
a. Keadaan Umum
b. Sensorium
c. Tekanan darah

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: 120/80 mmHg

d.
e.
f.
g.
h.

IV.

Nadi
RR
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan

: 86 x/ menit
: 20 x/menit
: 36,7o C
: 160 cm
: 59 kg

2. Pemeriksaan Ekstra Oral

a. Wajah
Mata
Bibir
Hidung
Pipi
b. KGB Submandibula
c. TMJ

: Tidak ada kelainan, simetris

: Tidak ada kelainan, simetris
: Tidak ada kelainan, simetris
: Tidak ada kelainan, simetris
: Kanan-kiri tidak teraba & tidak terasa sakit
: Tidak ada dislokasi dan clicking

3. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa labial
b. Mukosa buccal
c. Mukosa lingual
d. Mukosa palatinal
e. Palatum
f. Lidah
g. Dasar mulut
h. Plak
i. Hubungan rahang
j. Atrisi
k. Malposisi
l. Kalkulus
m. Missing teeth
n. Gigi molar 3

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Torus (-)
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: (+)
: Orthognati
: 1.1
: 3.1, 4.1
: 1.2, 2.1, 2.2, 3.2, 4.2
: (--)
: Kanan dan kiri bawah belum tumbuh

Status lokalis

Gigi

Lesi

Sondase

CE

Perkusi

Palpasi

Kalkulus

Diagnosis

Terapi

1.1

Atrisi

Aplikasi fluor

1.2

Kalkulus

Pro scaling

2.1

Kalkulus

Pro scaling

2.2
2.4

+
+

+
+

+
-

Kalkulus
karies

3.1

malposisi

3.2

kalkulus

3.5

karies

Pro konservatif

3.7

karies

Pro konservatif

4.1

Kalkulus,
malposisi

Pro scaling &

Pro orthodontia

4.2

kalkulus

Pro scaling

4.6

karies

Pro konservatif

V.

Diagnosis
Atrisi
Malposisi
Kalkulus
Karies

: 1.1
: 3.1, 4.1
: 1.2, 2.1, 2.2, 3.2, 4.2
: 2.4, 3.5, 3.7, 4.6

VI.

Perencanaan terapi
Aplikasi fluor
Pro Konservatif
Pro Orthodontia
Pro scaling

VII.

Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam.
: Dubia ad bonam.

Pro scaling
prokonservatif
Pro orthodontia
Pro scaling