Anda di halaman 1dari 30

EMPIEMA

AA AHMAD
DIMYATI

Pembimbing:
dr. Suhardi
Sp.BTKV

Pendahuluan
Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara
anatomis sudah ada.
Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empyema thoraks, dan dapat
juga terjadi di kandung empedu dan pelvic.
Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali
melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema
Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh:
Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empyema)
Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga pleura
Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis)
Trauma pada esofagus
Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.
Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernafas
dan sepsis
Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan
dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif.
Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan
yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema

DEFENISI
Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari
jaringan yang terinfeksi terkumpul di suatu rongga tubuh.
Kata ini berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya
menghasilkan nanah (supurasi).
Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah di
dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang
juga digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu
atau rongga pelvic.
Empyema di rongga pleural biasanya dikenal dengan empyema
thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga tubuh
lain.

ETIOLOGI
Infeksi berasal dari paru

Infeksi berasal dari luar paru

pneumonia

trauma thoraks

abses paru
bila timbul di perifer paru dan
berdekatan dengan plura visceralis,
kadang-kadang dinding abses bias
pecah serta ikut pula merobek pleura
visceralis yang pada akhirnya menjadi
empyema
fistel bronkopleura
bronkiektasis
tuberculosis paru
aktinomikosis pau

pembedahan thoraks
torakosentesis
masuknya jarum ke dinding dada untuk
mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya
jarang terjadi
abses subfrenik,missal abses hati karena amuba
Penyebab tersering ialah kuman staphylococcus,
kadang-kadang pneumococcus dan streptococcus
jarang sekali, kuman-kuman gram negative
seperti hemophilus influenza.
Empyema pelvic pada wanita biasanya
disebabkan strain Bacteroides atau pseudomonas
aeruginosa.
Pada empyema kandung empedu biasanya
disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia,
Streptococus

EPIDEMIOLOGI
Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus
aureus,
Insiden empyema menurun seiring ditemukannya pemakaian
antibiotik secara adekuat.
Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, penyebab infeksi
pluera, 70% kasus terjadi sebagai parapneumonic effusion murni, 510% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan komplikasi,
sekitar 5% terjadi akibat trauma dada
Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat, oleh karena
berbagai macam penyakit paru, terdapat 57 penderia pria (77%) dan
17 penderita wanita (23%) yang berarti ratio pria dan wanita adalah
3,4 : 1 (3,6)
Secara internasional; Timbulnya infeksi rongga pleura atau empyema
tidak diketahui

KLASIFIKASI
Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks
dapat dibagi dua :
Empyema akut
Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya
peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat
Empyema kronis
Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar
ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya
berlangsung lebih dari 3 bulan

the American thoracis society membagi


empyema thoraks menjadi tiga :
Eksudat
Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses
inflamasi di pleura

Fibropurulen
Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang
bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.
Organisasi
Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi
rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru
dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

PATOGENESIS
Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :
Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena
kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis
Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis
Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis,
abses dinding thorax.
Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan
pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya
kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk
kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko
pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium
ini masih disebut empyema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)
Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak
yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura
parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada
ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.
Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah yang terkotakkotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya
pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang
tidak elastis .

MANIFESTASI KLINIK
Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala
pneumonia bacteria.
Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak
tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan
bukti adanya empyema.
Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu,
sianosis, batuk-batuk.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya.
Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan
nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum
terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang
sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang.
Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti
pada infeksi akut umumnya.

DIAGNOSIS
Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan laboratorium didapat kadar LDH, total protein dan WBC
yang meningkat dari normal.
Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan
yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan
mikroskopis.
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan
sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit,
PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.
diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam
posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga
pleura misalnya perselubungan yang homogeny, penebalan pleura,
sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam


menunjukkan keluarnya pus. Dengan cara menusuk dari luar
dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit
cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan
biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan LDH (lactate
dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol
dan LDH cairan pleura akan sangat mempermudah untuk
membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol > 45
mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat
Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan
pemeriksaan sediaan laangsung dari pus secara mikroskospik.
Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji
resistensi.

DIAGNOSA BANDING
Empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :
1. pleural effusion
adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada
sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring
lagi ke sisi yang sakit. pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman
yang menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari diaphragma. hasil
pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.

2. schwarte
adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis
setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas
penderita karena gangguan retraksi, maka akan timbul deformitas dan
kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.

KOMPILKASI
Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per
kontinuitatum, pada infeksi Stapiloccocus, sering timbul
fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi
lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru,
peritoinitis akibat robekan melalui diafragma, dan
osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis ,
arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara
hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia
jarang terjadi; komplikasi ini sering ditemukan pada
infeksi H. influenza dan Pneumococus.

PENATALAKSANAAN
Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :
A. Pengosongan rongga pleura
Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan
rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.
Pengosongan pleura dilakukan dengan cara :

(3,6)

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:
Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
Terjadinya piopneumothoraks
Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar
10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus
ditempuh dengan cara lain, seperti pada empyema thoraks kronis.
Open drainage
Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase
terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak
adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

OP E N W IN D OW
TH ORAC OST OM Y:
C L AGGE T TE P ROC E D U RE

OP E N W IN D OW
TH O RAC OST OM Y :
E LOE SS E R FL AP

Pemberian antibiotik yang sesuai


Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik
memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis
ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil
pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung
dari hasil kultur dan uji kepekaan.(3,6)
Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral
atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi
Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi
mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza
berespon terhadap sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.
Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase ,
urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan
fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin
yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari
cairan pleura.

Nama Obat

Penisilin G (pfizerpen)

Golongan

Interferon

Dosis

1-4 mU/4-6j

Kontraindikasi

Hipersensitifitas

Perhatian

Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal

Keterangan

Interaksi

dengan

probenecid

dapat

meningkatkan

efektivitas obat, sedangkan dengan tetracycline dapat


menurunkan efektivitas obat

Nama Obat

Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)

Golongan

Dapat bekerja pada kuman gram positif dan spesies Enterococcus

Dosis

30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi

Hipersensitifitas

Efek Samping

Eritema, flushing, reaksi anafilaktik

Keterangan

Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal ginjal dan neutropenia

C. Penutupan rongga empyema


Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan
pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :

Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar
yaitu : mengelupas jaringan pleura
pleura yang menebal. Indikasi
dekortikasi ialah :
Drainase tidak berjalan baik,
karena kantung-kantung yang
berisi nanah.
Letak empyema sukar dicapai
oleh drain
Empyema totalis yang
mengalami organisasi pada
pleura visceralis (peel sangat
tebal

Rujukan
Apley, A. Graham, APLEYS SYSTEM OF ORTHOPAEDICS
AND FRACTURE 7thedition, Great Britain, Bath Press.
Rasjad, Chairuddin, PENGANTAR ILMU BEDAH ORTOPEDI,
Edisikedua, Ujung Pandang, BintangLamumpatue.
Salter, Robert Bruce, TEXBOOK OF DISORDERS AND
INJURIES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM,
2ndedition, Baltimore, U.S.A

Torakoplasti
Tindakan ini dilakukan
apabila empyema tidak
dapat sembuh karena adanya
fistel bronkopleura atau tidak
mungkin dilakukan
dekortikasi. Pada kasus ini
pembedahan dilakukan
dengan memotong iga
subperiosteal dengan tujuan
supaya dining thoraks dapat
jatuh ke dalam rongga pleura
akibat tekanan udara luar.(

Pengobatan kausal

Pengobatan tambahan

Pengobatan kausal ditujukan


pada penyakit-penyakit yang
menyebabkan terjadinya
empyema , misalnya abses
subfrenik. Apabila dijumpai abses
subfrenik, maka harus dilakukan
drainase subdiafragmatika.
Selain itu masih perlu diberikan
pengobatan spesifik, untuk
amebiasis, tuberculosis,
aktinomikosis dan sebagainya. (3,6)

Pengobatan ini meliputi


perbaikan keadaan umum
serta fisioterapi untuk
membebaskan jalan
nafas dari sekret (nanah),
latihan gerakan untuk
mengalami cacat tubuh
(deformitas).

Penanggulangan empyema
tergantung dari fase empyema :
fase I (fase eksudat)
Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD
dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi,
diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat
dicapai pengembangan paru yang sempurna.
fase II (fase fibropurulen)
Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi
yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open
window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat
dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan.
Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu
keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih
tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar
dapat dilakukan.
Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat,
dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan
atau dekortikasi.
otot atau omentum (muscle plombage atau omental
plombage).

Fase III (fase organisasi)


Dilakukan intervensi bedah berupa
dekortikasi agar paru bebas
mengembang atau dilakukan
obliterasi rongga empyema dengan
cara dinding dada dikolapskan
(torakoplasti) dengan mengangkat
iga-iga sesuai dengan besarnya
rongga empyema, dapat juga
rongga empyema ditutup dengan
periosteum tulang iga bagian
dalam dan otot interkostans (air
plombage), dan ditutup dengan

Alogaritma managemen empyema

Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila


keadaan sudah tidak didapat kuman baik pada sputum
maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA)
pada sputum dan cairan pleura sudah negative. Untuk
mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan
obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan
untuk mencapai cairan pleura BTA negative dapat
dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan
paru sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan
reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi).

Prognosis
Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit
dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angka kematin
meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank
arena terlambat dalam pemberian obat.
Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan
anak kcil masih tinggi. Hal ini disebabkan terutama oleh
ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah
bronchopneumonia ringan menjadi empyema dalam beberapa
jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance bayi dan
anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan
biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi walaupun kadangkadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat
menghilang di kemudian hari.

DAFTAR PUSTAKA
Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9
Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema
Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , jakarta juli 2006
Seaton A. Crofton and Douglass Respiratiry Diseases, 5 th Edition, Volume II, by
Blackwell Science Ltd, Osney Mead, Okford copyright2000.
Sarwono Waspadji : Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 1996.
Amin M. Alsagaff H. Saleh T. Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press 1998.
Soemantri I. Sistem Pernafasan. Buku KEPERAWATAN Medikal Bedah. Selemba Medika.
Jakarta, 2007.
Tarigan SP : Pola Kuman Dan Uji Kepekaan Dari Empiema di RSUP H.Adam Malik
Medan. USU e-Repository. 2008