Anda di halaman 1dari 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN (SENIN, 21
APRIL 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: Tn. M

Umur

: 28 tahun

Diagnosa Medis
Rujukan dari

: Suspect Apendisitis
: Datang sendiri

S (Subjektif)

: - Pasien mengatakan bahwa ia nyeri pada perut kanan


bagian bawah s/d atas sejak 3 hari yang lalu

- Pasien mengatakan bahwa badannya panas sejak 3 hari yang lalu


- Pasien mengatakan bahwa sejak sakit, ia tidak melakukan aktivitas seperti
biasanya
O (Objektif)

:- keadaan umum sedang


-

RR: 20x/menit
P: nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: kuadaran IV, pada titik Mc Burney
S: pasien terlihat merangis akibat menahan rasa

nyerinya, Skala nyeri 5 (sedang)


T: nyeri terjadi secara hilang timbul

A (Analisa)

Kesadaran kompos metis


Pasien terlihat pucat
TTV didaptkan TD: 180/70 mmHg, N: 80, S: 38,70 C,

: - nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi jaringan


intestinal oleh inflamasi
-

Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi


Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum

P (Perencanaan)

a. Dx 1(nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi jaringan intestinal


oleh inflamasi)
NOC: a) Pasien terlihat rileks

b) Tingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari berat menjadi


sedang dan bertahap turun sampai hilang
c) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100
x/menit, RR: 18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC: a) kaji tingkat nyeri pasien
b) lakukan observasi TTV (TD, dan nadi)
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi)
NOC: a) suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5oC)
b) Nadi dan pernapasan dalam batas normal (N; 60-100x/menit, RR:
18-24 x/menit)
NIC: a) lakukan observasi suhu tubuh, nadi, pernapasan (TTV) pasien
b) anjurkan pasien mengenakan pakaian yang tipis
c) lakukan kolaborasi pemberian antipiretik
c. Dx 3 (Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum)
NOC: a) pasien dapat melakukan aktivitas yang biasa dilakukan
b) pasien mampu melakukan kegiatan fisik yang paling dasar dan
aktivitas perawatan pribadi
NIC: a) berikan istirahat yang adekuat
b) rencanankan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan
kemandirian
c) anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas
I (Implementasi)

a. Dx 1(nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi jaringan intestinal


oleh inflamasi)
a) telah dikaji tingkat nyeri pasien
b) telah dilakukan observasi TTV (TD, dan nadi)
c) telah diajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d) telah dilakukan kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi)

a) telah dilakukan observasi suhu tubuh, nadi, pernapasan (TTV) pasien


b) telah dianjurkan pasien mengenakan pakaian yang tipis
c) telah dilakukan kolaborasi pemberian antipiretik
c. Dx 3 (Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum)
a) telah diberikan istirahat yang adekuat
b)

telah

direncanankan

aktivitas

dengan

pasien/keluarga

meningkatkan kemandirian
c) telah dianjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas
E (Evaluasi)

a. Dx 1
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
O : - terlihat ekspresi pasien masih meringis menahan sakit
-

Ekspresi pasien tegang


Skala nyeri masih sedang

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
b.

Ajarkan terapi relaksasi napas dalam


ajarkan teknik distraksi
Kolaborasi pemberian analgetik
Dx 2
S : pasien mengatakan merasa tubuhnya masih panas
O : - suhu tubuh belum terun (S: 38,7oC)
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi

- Lanjutkan pemberian antibiotik dan antipiretik


- Modifikasi lingkungan
c. Dx 3
S: pasien mengatakan bahwa dirinya masih merasa lemah
O: pasien masih terlihat lemah dan masih belum melakukan aktivitas
A: Masalah intoleransi aktivitas masih belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dan modifikasi intervensi

yang

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan


aktivitas

ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal
21 April

No
1

Data Fokus

Problem

DS : Pasien mengatakan bahwa ia nyeri

2014

pada perut kanan

bagian

Nyeri akut

Etiologi

dan TTD

fekalit, benda asing,

mahasiswa
Delly

peradangan

bawah s/d atas sejak 3 hari yang


lalu

obstruksi lumen apendiks

DO : :- keadaan umum sedang


-

Kesadaran kompos metis


TTV didaptkan TD: 180/70

pembengkakan jaringan
limfoid

mmHg, N: 80, S: 38,70 C, RR:


-

20x/menit
P: nyeri

ditimbulkan

dari

peradangan pada appendik


Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: kuadaran IV, pada titik Mc
-

Burney
S: pasien

terlihat

bendungan pada dinding


apendiks

merangis

akibat menahan rasa nyerinya,


Skala nyeri sedang

produksi mukus

tekanan intraluminal
sehingga menghambat

T: nyeri terjadi secara hilang

saluran limfe yang

timbul

mengeluarkan mukus
edema dan ulserasi apendiks
apendisitis
(peradangan pada apendiks)
Distensi abdomen
Nyeri akut

21 April

DS

:-Pasien

2014

mengatakan

bahwa

badannya panas sejak 3 hari

Hipertemi

fekalit, benda asing,


peradangan

yang lalu
DO :- suhu pasien 38,70
-

pasien terlihat lemah


badan pasien teraba panas
pasien terlihat pucat

obstruksi lumen apendiks


pembengkakan jaringan
limfoid

Delly

produksi mukus
bendungan pada dinding
apendiks
tekanan intraluminal
sehingga menghambat
saluran limfe yang
mengeluarkan mukus
edema dan ulserasi apendiks
apendisitis
(peradangan pada apendiks)
Proses inflamasi
hipertermi

21 April

3 DS : Pasien mengatakan bahwa sejak

2014

intoleransi aktivitas

Nyeri

sakit, ia tidak melakukan aktivitas


seperti biasanya

Perubahan status kesehatan

DO : - pasien terlihat lemah


-

pasien tampak lemas


pasien terlihat pucat
TD: 180/70 mmHg
N: 80
S: 38,70 C
RR: 20x/menit

cemas
hormon adrenalin
merangsang produksi
hormon kortisol
timbul manifestasi lemas
kelemahan umum
ketidakmampuan
melakukan aktivitas
intoleransi aktivitas

Delly

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

No

Diagnosa Keperawatan

21 April 2014

nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi jaringan intestinal oleh

21 April 2014
21 April 2014

2
3

inflamasi
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Nama terang dan tanda


tangan
Delly
Delly
Delly

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal
21 April 2014

21 April 2014

Jam
22.00 WIB

22. 15 WIB

Tindakan Perawatan
mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik nyeri
mengajarkan terapi relaksasi napas dalam
mengajarkan teknik distraksi
melakukan observasi TTV

- telah dilakukan observasi suhu tubuh, nadi, pernapasan (TTV)


pasien TD: 180/70 mmHg, N: 80, S: 38,70 C, RR: 20x/menit
- telah dianjurkan pasien mengenakan pakaian yang tipis

Nama perawat/mahasiswa

Delly

21 April 2014

22.30 WIB

telah dianjurkan pada pasien untuk istirahat terlebih dahulu


telah dilakukan pemberian cairan RL: D5: 2:1

Delly

Anda mungkin juga menyukai