Anda di halaman 1dari 7

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN
( Kamis, 16 Mei 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: An. B

Umur

: 14 tahun

Diagnosa Medis

: Snake Bite Gr I

Rujukan dari

: Datang sendiri

S (Subjektif)

Pasien mengatakan tangan kiri di jari tengahnya digigit ular hijau

Pasien mengatakan nyeri di lengan kirinya

O (Objektif)

Keadaan umum pasien baik

Kesadaran compos mentis

TTV didapatkan tekanan darah: 140/100 mmHg, nadi: 80 x/menit, napas: 20


x/menit, suhu: 36o celcius

Tangan kiri tampak bengkak mulai dari jari hingga pergelangan tangan

Tampak luka gigitan ular pada jari tengah pada tangan kiri pasien

Pasien tampak memegang bahu kirinya sambil meringis

A (Analisa)

Nyeri akut berhubungan dengan luka gigitan ular

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka terbuka

P (Perencanaan)

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka gigitan ular


a. NOC
Nyeri pasien berkurang atau terkontrol dengan indikator

1.

Skala nyeri 1-2

2.

Ekspresi pasien rileks

3.

Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 120/80, Nadi 60100 x/menit, Napas 16-20x/menit, Suhu 36-37 o celcius

b. Intervensi NIC
1.

Kaji karakteristik nyeri pasien (PQRST)

2.

Observasi tanda-tanda vital pasien

3.

Ajarkan teknik distraksi atau relaksasi

4.

Kolaborasi pemberian obat-obatan analgetik

Diagnosa 2 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka terbuka


a. NOC
Kerusakan integritas kulit dapat diperbaiki dengan indikator
1. Tidak ada tanda-tanda inflamasi
2. Kulit normal warna sama dengan sekitarnya
b. Intervensi NIC
1. Observasi tanda-tanda vital pasien
2. Pantau integritas kulit pasien
3. Beri perawatan luka
I (Implementasi)

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka gigitan ular


a) Telah dikaji karakteristik nyeri pasien dengan hasil:
Penyebab (P)
: digigit ular
Kualitas (Q)
: nyeri seperti terkena tusukan
Regio (R)
: nyeri terletak di jari tengah tangan kiri
Skala (S)
: 8 dari 10
Waktu dan durasi (T) : nyeri terjadi terus menerus
b) Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital pasien dengan hasil:
Tekanan darah: 140/100 mmHg
Nadi: 80x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 36o celcius
c) Telah diberikan analgetik berupa asam mefenamat

d) Telah diajarkan teknik distraksi masase punggung dan relaksasi seperti napas
dalam dengan hasil pasien mengatakan nyaman saat dilakukan masase
punggung
Diagnosa 2 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka terbuka
a) Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital pasien dengan hasil TD
140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 38 derajat celcius, RR 20 x/menit
b) Telah memantau integritas kulit pasien dengan hasil warna kulit lebih
kemerahan dibandingkan dengan sekitarnya
c) Telah dilakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl dan betadine,
kemudian dibalut menggunakan kasa.
E (Evaluasi)

a. Diagnosa 1
a. Diagnosa 1
S : pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
O:

Pasien tampak mulai tenang

Ekspresi pasien lebih rileks


Skala nyeri 8 dari 10
TD : 140/100 mmHg

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian


P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
Kolaborasi pemberian analgetik tambahan
Berikan massase punggung (backrub)
b. Diagnosa 2
S : Pasien mengatakan tangannya masih bengkak
O : Tangan pasien tampak bengkak dan kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal

No

Mei

Data Fokus
DS:

2014

Pasien

mengatakan

tangan

kiri

di

Problem

Etiologi

Nyeri akut

luka gigitan ular

Nama terang
dan TTD
mahasiswa

jari

tengahnya digigit ular hijau

Haidar

Pasien mengatakan nyeri di lengan kirinya

DO:

Pasien tampak memegang bahu kirinya sambil


meringis

Mei
2014

DS:

Kerusakan
Pasien

mengatakan

tangan

kiri

di

jari

luka terbuka

integritas kulit

tengahnya digigit ular hijau


Haidar

DO:

Tangan kiri tampak bengkak mulai dari jari


hingga pergelangan tangan

Tampak luka gigitan ular pada jari tengah pada


tangan kiri pasien

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama terang
dan tanda
tangan

Tanggal

No

Diagnosa Keperawatan

15 Mei

Nyeri akut berhubungan dengan luka


Haidar

gigitan ular
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka terbuka

Haidar

2014
15 Mei
2014

TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal

Jam

15 Mei

14.00

2014

Diagnosa

Nama
perawat/mahasiswa

Tindakan Perawatan

Nyeri akut berhubungan dengan 1. Telah


luka gigitan ular

dikaji

karakteristik

nyeri

meliputi penyebab, kualitas, regio,


skala, waktu dan durasi (T)
2. Telah dilakukan observasi tanda-

Haidar

tanda vital pasien meliputi tekanan


darah, nadi, napas, dan suhu
3. Telah diberikan analgetik berupa
asam mefenamat
4. Telah diajarkan
masase

teknik

distraksi

dan

relaksasi

punggung

seperti napas dalam dengan hasil


pasien mengatakan
15 Mei
2014

14.00

Kerusakan

integritas

nyaman

saat

dilakukan masase punggung


kulit 1. Telah dilakukan observasi tanda-

berhubungan dengan adanya luka

tanda vital pasien dengan hasil TD

terbuka

140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit,


Suhu 38 derajat celcius, RR 20

Haidar

x/menit
2. Telah memantau integritas kulit
pasien dengan hasil warna kulit lebih
kemerahan dibandingkan dengan
sekitarnya
3. Telah dilakukan perawatan luka
dengan menggunakan NaCl dan
betadine, kemudian dibalut
menggunakan kasa.