RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

Nama Pasien : Tn H
Usia

: 30 tahun

Dx Medis

: Close Fraktur Radius Distal

MRS

: 9 April 2014

Pukul

: 21:05

Ruang

: IGD

S (Subjektif):
1. Pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kirinya.
2. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan kirinya.
3. Pasien mengatakan baru saja mengalami kecelakaan pada pukul 16:00.
4. Pasien mengakatan kepalanya tidak dirasakan sakit, tidak terasa pusing.
5. Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah
O (Objektif):
1. Pasien datang ke IGD dengan spalk di tangan kirinya.
2. Pasien tampak lemah.
3. Terlihat dahi pasien di perban dengan 2 jaitan.
4. Wajah pasien terlihat banyak bekas darah.
5. Gigi depan pasien terlihat telah rontok dan terlihat kemerahan bekas darah.
6. Sklera pasien terlihat berwarna merah.
7. Kaki kiri dan tangan pasien terlihat ada luka-luka lecet.
8. Pasien terlihat menahan rasa sakitnya.
9. Pasien dapat mengingat kronologis kejadian saat kecelakaan.
10. TTV: TD= 90/60 mmHg, N= 108 x/menit, S= 37C, RR= 32 x/menit.
11. GCS= Compos Mentis (15)
12. Saat spalk di buka, lengan kiri tampak oedem dan pasien tidak bisa
mengangkat tangan kirinya, pasien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya.
13. Kekuatan otot:

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Nyeri berhubungan dengan spasme otot, pergeseran fragmen tulang
P (Perencanaan):
1. Kaji ulang lokasi, skala nyeri
2. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit dengan tirah baring
3. Berikan lingkungan yang tenang
4. Ganti posisi dengan bantuan ditoleransi
5. Awasi rentang gerak aktif pasien
6. Dorong menggunakan teknik manajemen stres
7. Observasi tanda-tanda vital
8. Kolaborasi pemberian analgetik
I (Implementasi):
1. Telah mengkaji lokasi nyeri
2. Mempertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan menggunakan
spalk
3. Memberikan lingkungan yang tenang
4. Mengganti posisi dengan bantuan ditoleransi (dari supinasi -> semi fowler
-> fowler)
5. Mengawasi rentang gerak pasien
6. Telah dilakuakn observasi tanda-tanda vital
7. Telah berkolaborasi dalam pemberian analgetik (antrain)
E (Evaluasi):
S (Subjektif):
1. Pasien mangatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
2. Pasien mananyakan kepada perawat apakah boleh duduk atau tidak

3. Saat pasien diposisikan semi fowler, pasien tidak mengeluhkan pusing

4. Saat pasien diposisikan fowler, pasien tidak mengeluhkan pusing
O(Objektif):
1. Pasien terlihat lebih tenang
2. Hasil observasi TTV:
TD 2 = 90/70 mmHg
TD 3 = 98/70 mmHg
A(analisa):
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P(Perencanaan):
1. Pertahankan imobilisasi pada bangian yang fraktur
2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif sesuai indikasi
3. Ganti posisi sesuai toleransi
ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

Nama
Terang dan
Tanda
Tangan

9 April
2014

Pergeseran

Mahasiswa
Kartika

1. Pasien mengatakan

fragmen

Nurif A.P

nyeri pada lengan

tulang,

DS:

kirinya
DO:
1. Pasien tampak
lemah
2. Pasien terlihat

Nyeri

spasme otot

meringis menahan
sakit
3. Tangan kiri pasien
terlihat dipasang
2

spalk
DS:

Gangguan

Pemasangan

Kartika

1. Pasien mengatakan

mobilitas

spalk

Nurif A.P

Edema

Kartika

tidak bisa

fisik

menggerakkan
tangan kirinya
DO:
1. Pasien terlihat tidak
mampu mengangkat
tangan kirinya
2. Pasien terlihat
hanya mampu
menggerakkan jarijari tangan kirinya
3. Tangan kiri pasien
terlihat terpasang
3

spalk
DS:
1. Keluarga pasien
mengatakan tangan
pasien yang
dipasang spalk
membengkak
DO:
1. TD= 90/60 mmHg
2. Nadi= 108 x/menit
3. CRT > 2 detik

Gangguan
perfusi
jaringan

Nurif A.P

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul
9 April

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Terang dan

Nyeri berhubungan dengan spasme otot,

Tanda Tangan
Kartika Nurif A.P

pergeseran fragmen tulang

Gangguan mobilitas fisik berhubungan

Kartika Nurif A.P

dengan pemasangan spalk

Gangguan perfusi jaringan berhubungan

Kartika Nurif A.P

2014

dengan edema

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

Jam

Tindakan

9 April

21:10

Perawatan
Pengukuran tanda-tanda vital

2014

21:15

Mengkaji lokasi nyeri

21:20

Mengkaji kekuatan otot pasien

21:32

Berkolaborasi dala pemberian

antibiotik (antrain)

22:05

Rawat luka tangan dan kaki

22:10

Mempertahankan imobilisasi bagian

fraktur

22:20

Hecting aff dahi

22:22

Hecting dahi

22:43

Spalk di buka, dan dipasang spalk baru

23:05

Observasi TTV

23:10

Mengawasi rentang gerak pasien

23:15

Memberikan posisi semi fowler

23:30

Observasi TTV

Nama
Perawat/Mhs
Kartika Nurif
A.P

23:35

Memberikan posisi fowler

00:20

Aff infus

EVALUASI
Tgl

Diagnosa

Evaluasi

Nama
Perawat/
Mhs
Kartika

9 April

Nyeri berhubungan

S:

2014

dengan spasme otot,

1. Pasien mangatakan nyeri yang

pergeseran fragmen
tulang

dirasakan sudah berkurang

2. Pasien

mananyakan

kepada

perawat apakah boleh duduk atau

tidak
3. Saat pasien diposisikan semi
fowler, pasien tidak mengeluhkan
pusing
4. Saat pasien diposisikan fowler,
pasien tidak mengeluhkan pusing
O:
1. Pasien terlihat lebih tenang
2. Hasil observasi TTV:
TD 2 = 90/70 mmHg
TD 3 = 98/70 mmHg
A:
Masalah

keperawatan

teratasi

sebagian
P:
1. Pertahankan

imobilisasi

bangian yang fraktur

pada

Nurif A.P

2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif

sesuai indikasi
3. Ganti posisi sesuai toleransi