Anda di halaman 1dari 63

Laporan Kasus

Hematothorax
I Gusti Putu Felix
Uray Muttia W.

Identitas

Nama
: Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 29 tahun
Alamat
: Rasau Jaya 3
Pekerjaan : Kuli Bangunan

Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien sesak napas sejak 3 hari yang lalu setelah mengalami
kecelakaan. Pasien menabrak motor dan jatuh, perut dilindas
ban motor namun tidak ingat apakah dada mengalami
benturan atau tidak karena pasien pingsan selama 10 menit.
Sesak terasa makin lama makin berat dan lebih berat jika
posisi baring daripada duduk.
Keluhan disertai batuk darah dan nyeri dada sisi kiri jika
menarik napas.
Pasien dibawa ke RS Rubini, dirawat 1 hari dan dibawa kesini.
BAB dan BAK normal.
Kepala terbentur +, menggunakan helm, pingsan +, mual
muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat batuk lama disangkal
Hipertensi disangkal
DM disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat,
tampak sesak
Kesadaran
: Compos Mentis
TTV
: RR : 40x/menit
HR : 112x/mnt
TD : 110/90 Suhu : 37 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera
ikterik (-), pupil isokor reaktif.
Telinga : DBN
Leher : limfonodi tidak ada
pembesaran, trakea tidak ada deviasi,
JVP tidak ada distensi.
Hidung dan sinus paranasal : DBN
Tenggorokan : DBN

Pemeriksaan Fisik
Paru:
Bentuk dada : Piknikus
Inspeksi : statis
: simetris
dinamis : dada kiri tertinggal
Palpasi : Fremitus taktil kiri melemah
nyeri tekan dada kiri ICS 2-3 linea midclavicula,
krepitasi +
Perkusi : kanan sonor
kiri redup di seluruh lapang paru
Auskultasi: kiri : vesikuler melemah
kanan : vesikuler

Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung kanan sulit
dinilai
batas jantung kiri sulit dinilai
pinggang jantung sulit dinilai
Auskultasi : S1/S2 reguler, tidak ada
murmur, gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi:
Perkusi
:
Palpasi
:

Bentuk normal
Bising usus normal
Timpani
nyeri tekan:

Pemeriksaan Fisik
Genitalia : DBN
Ekstremitas : DBN
Status Neurologis : DBN

Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks

Foto toraks AP
Identitas dan marker ada
Alignment simetris
Jaringan lunak normal
Jaringan tulang, fraktur
costae 2-3 sinistra
Mediastinum: trakea tidak
ada deviasi
Jantung : sulit dinilai
Paru : sudut kostoprenikus
kiri tumpul, kanan lancip
paru kiri tampak
perselubungan

Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Darah rutin

Resume
Tn. N, 29 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan sejak pasien mengalami kecelakaan 3 hari
lalu. Sesak dirasakan makin lama makin berat.
Gejala penyerta batuk darah dan nyeri dada sisi kiri saat
pernapasan.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan RR 40x/menit, HR 112
x/menit, fremitus taktil kiri melemah, nyeri tekan dada kiri di
ICS 2-3 linea midklavikula dengan krepitasi, perkusi paru kiri
redup di seluruh lapang paru, auskultasi paru kiri vesikuler
menghilang.
Ditemukan distensi vena jugular.
Dari hasil pemeriksaan penunjang terlihat adanya
perselubungan di lapang paru kiri dan fraktur di costae 2-3
kiri.

Diagnosis
Hematotoraks
Fracture Costae 2-3 sinistra

Terapi
Non medikamentosa
Bedrest
Pemasangan urine kateter
Infus RL 20tpm

Medikamentosa
O2 2L/menit
Chest tube thoracostomy dengan pemasangan WSD
Ketorolac drip
Asam Tranexamat 3x250 mg
Cefotaxim 3 x 1 gr IV
Ranitidin 2 x 1 ampul

TINJAUAN PUSTAKA

Trauma Dada
Sekitar setengah dari semua pasien
trauma menderita beberapa cedera
pada torak.
20-25% dari seleruh kematian akibat
trauma diakibatkan trauma dada.

Gangguan pada Trauma


Dada
Airway
Dapat terjadi sumbatan dari faring hingga trakea

Breathing
Kelainan dapat terjadi akibat:
Gangguan dinding dada/otot
Akibat nyeri/gangguan gerak dinding dada

Gangguan pada pertukaran gas


Atelectasis, kontusio atau gangguan traktus respiratory

Gangguan pada CNS


Akibat obat atau cedera kepala

Circulation
Kehilangan darah
Peningkatan tekanan intrapleura
Gangguan vaskular, myocardial

Dinding Dada

Perubahan Tekanan pada


Ventilasi

Hemothorax
Hemothoraks/hematothoraks adalah pengumpulan darah
dalam ruang potensial antara pleura vesiral dan parietal,
atau di rongga thoraks akibat trauma tumpul atau
trauma tajam pada dada.
Hemotoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan
cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga pleura.
Hemotoraks masif sering disebabkan oleh luka tembus
yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh
darah pada hilus paru.
Sumber perdarahan dapat dari:
Parenkim paru
Jantung
Pembuluh darah

Etiologi
Traumatik
Trauma tumpul
Trauma tembus (termasuk iatrogenik)

Nontraumatik / spontan
neoplasma
komplikasi antikoagulan
emboli paru dengan infark
robekan adesi pleura yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan
Bullous emphysema
Nekrosis akibat infeksi
Tuberculosis
fistula arteri atau vena pulmonal
telangiectasia hemoragik herediter
kelainan vaskular intratoraks nonpulmoner (aneurisma aorta pars thoraxica, aneurisma
arteri mamaria interna)
sekuestrasi intralobar dan ekstralobar
patologi abdomen ( pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm, hemoperitoneum)
Catamenial

Patogenesis
Penyebab utama dari hemotoraks cedera
tajam atau tumpul yang menyebabkan:
Laserasi paru
Laserasi pembuluh darah interkostal
Laserasi arteri mamaria internal

Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga


dapat menyebabkan terjadinya
hemotoraks.
Biasanya perdarahan berhenti spontan dan
tidak memerlukan intervensi operasi.

Manifestasi Klinis
Perdarahan ke dalam rongga pleura
bisa terjadi dengan gangguan di
mana saja dari jaringan dinding dada
dan pleura atau struktur intratoraks.
Respon fisiologis yang terjadi pada
hemotoraks bermanifestasi pada 2
area utama:
Hemodinamik
Respiratorik.

Manifestasi Hemodinamik
Tingkat respon hemodinamik
ditentukan oleh jumlah dan
kecepatan hilangnya darah.
Perdarahan hingga 750 mL biasanya
belum mengakibatkan perubahan
hemodinamik.
Perdarahan 750-1500 mL akan
menyebabkan gejala gejala awal
syok (takikardi, takipneu, TD turun)

Manifestasi Respiratorik
Efek dari akumulasi darah di rongga
pleura dapat menghambat
pergerakan respirasi.
Pada kasus trauma dinding dada
dapat terjadi gangguan ventilasi dan
oksigenasi.

Grading
Small
<300 mL

Moderate
300-1500 mL

Large/Massive
> 1500 mL atau
Ditemukan >200-300 cc/perjam setelah
drainase

Anamnesis
Nyeri dada
Sesak napas
Pada kasus trauma gejala bervariasi
tergantung:
Jumlah dan cepatnya perdarahan
Adanya penyakit paru yang menyertai
Derajat dan mekanisme trauma

Pemeriksaan Fisik
Takipnea
Napas dangkal
Hilangnya suara napas dan perkusi
redup ipsilateral
Hipotensi dan takikardi jika
kehilangan darah masif
Distress pernapasan

Cedera Tumpul Dinding


Dada
Hemothorax jarang ditemukan sendiri pada
trauma tumpul, biasanya disertai cedera
dinding dada atau paru.
Cedera tersering pada dinding dada: fraktur
iga.
Fraktur lebih dari 4 iga dapat menyebabkan
flail chest
Cedera pada arteri intercosta dan mamaria
interna dapat menyebabkan hemotoraks
dalam jumlah besar dan persisten

Cedera Tumpul Intratoraks


Hemotoraks besar biasanya berhubungan
dengan cedera vaskular seperti laserasi
arteri atau vena mayor pada dada.
Manifestasi hemodinamik pada massive
hemotoraks : syok hemoragik
Gejala dapat ringan atau berat tergantung
laju perdarahan dan beratnya cedera

Luka Tembus
Sering menyebabkan laserasi langsung pada
pembuluh darah.
Meskipun arteri pada dinding pada
merupakan sumber paling sering hemotorak
akibat luka tembus, struktur intratorak
seperti jantung harus dipertimbangkan.
Cedera parenkim paru juga sering terjadi
dan biasanya menghasilkan gabungan
hemotoraks dan pnemotoraks
Perdarahan biasanya self-limited.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pada posisi duduk lebih
dianjurkan daripada posisi supinasi.
400-500 mL darah baru dapat
membuat sudut costofrenikus
menjadi tumpul.

Pemeriksaan Penunjang
Hematokrit carian pleura
Kasus non trauma, Hct >50% =
hemotoraks

Foto Toraks
USG
Memastikan cedera yang tidak
terdeteksi terutama cardiac dan efusi
pericardial

CT Scan

Tata Laksana
Hemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber
perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari
rongga toraks.
Kontrol nyeri dan pulmonary toilet.
Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase
menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini
dikenal dengan pemasangan selang torakostomi
(tube thoracostomy).
Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi
pembedahan didasarkan pada drainase selang dada
dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya.

Tatalaksana
Selang dada disambungkan ke system penampung (mis.
Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada
tekanan kira-kira -20 cm H2O.
Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di
sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD).
Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut.
Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah
pemasangan drainase ini.
Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat
trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan intervensi
bedah oleh ahli bedah toraks.

Tatalaksana
Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah
memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar
paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah
komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema.
Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil
dalam penanganan masalah ini.
Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan
penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan
dengan dekompresi rongga pleura.
Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat
dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah
dengan golongan spesifik secepatnya.

Water Sealed Drainage

Bedah Eksploratif
Dilakukan jika:
Evakuasi lebih dari 1000 mL darah
setelah tube thoracostomy = massive
hemothorax
Berlanjutnya perdarahan dari dada =
150-200 mL/jam dalam 2-4 jam
Transfusi darah berulang untuk
menstabilkan hemodinamik

Komplikasi
Hemotoraks yang tidak dikeluarkan
meningkatkan resiko empiema dan
fibrotoraks
Cairan yang banyak harus dikeluarkan
perlahan untuk mengurangi resiko reexpansion-pulmonary-edema
[R.E.E.P.] (hentikan setelah 2 liter, tunggu
6-8 jam, kemudian keluarkan kembali 1-2 liter,
dst)

Manajemen Nyeri
Nyeri dapat membatasi ekspansi
dada dan mengganggu oksigenasi.
Nyeri harus diredakan dengan
narkotik dosis kecil
5 mg morfin setiap 5-10 menit
Fentanyl 50 micro gram 5-10 menit

Fraktur Costae
Merupakan cedera yang umum
terjadi pada trauma torak.
Sering terjadi pada kecelakaan
motor.
Fraktur pada iga pertama
mencerminkan trauma berat.

Gejala Klinis

Nyeri terlokalisir
Krepitasi
Nyeri saat inspirasi
Sesak
Dapat menyebabkan pneumotoraks
atau hematotoraks

Komplikasi
Nyeri pada fraktur iga dapat
menyebabkan:
Hipoventilasi
Atelektasis
Sekret yang tertahan
Pneumonia

Diagnosis
Foto torak

PEMBAHASAN

Pada anamnesis, pasien mengeluh sesak sejak


mengelami kecelakaan 3 hari lalu. Sesak
dirasakan semakin lama semakin berat.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan fremitus
taktil kiri melemah, nyeri tekan dada kiri di ICS
2-3 linea midklavikula dengan krepitasi, perkusi
paru kiri redup di seluruh lapang paru,
auskultasi paru kiri vesikuler melemah.
Dari hasil pemeriksaan penunjang terlihat
adanya perselubungan di lapang paru kiri dan
fraktur di costae 2-3 kiri.

Dari hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis


dengan hematotoraks.
Sesak napas yang dialami pasien disebabkan
oleh adanya darah atau akumulasi cairan di
dalam rongga pleura sehingga menyebabkan
pengembangan paru terhambat, pertukaran
udara tidak adekuat, membuat tubuh
melakukan kompensasi berupa takipneu dan
peningkatan usaha bernapas sehingga
terlihat pasien sesak napas

Kehilangan darah akan


menyebabkan volume darah
sehingga Cardiac output sehingga
terjadi hipoksia dan tubuh melakukan
kompensasi dengan takikardia

Akumulasi darah pada rongga pleura


menyebabkan suara pekak saat diperkusi
(Suara pekak timbul akibat carian atau
massa padat)
Suara napas adalah suara yang terdenger
akibat udara yang keluar dan masuk paru
saat bernapas. Adanya darah dalam
rongga pleura pertukaran udara tidak
berjalan baik suara napas berkurang
atau hilang.

Tube thoracostomy drainage


Merupakan terapi primer untuk hemotoraks
Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah
selang dada (chest tube) no 38 French dipasang
setinggi puting susu, anterior dari garis midaksilaris
lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya.
Selang dada akan mengeluarkan darah dari rongga
pleura, mengurangi risiko terbentuknya bekuan
darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai
dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.
Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan
dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan
terjadinya ruptur diafragma traumatik.

Kesimpulan
Pasien, 29 tahun, mengeluh sesak sejak
mengelami kecelakaan 3 hari lalu. Sesak
dirasakan semakin lama semakin berat.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan
fremitus taktil kiri melemah, nyeri tekan
dada kiri di ICS 2-3 linea midklavikula
dengan krepitasi, perkusi paru kiri redup
di seluruh lapang paru, auskultasi paru
kiri vesikuler melemah.

Dari hasil pemeriksaan penunjang


terlihat adanya perselubungan di
lapang paru kiri dan fraktur di costae
2-3 kiri.
Pasien didiagnosis dengan
hematothorax dan dilakukan Chest
Tube Thoracostomy untuk
penatalaksanaannya.

TERIMA KASIH