Anda di halaman 1dari 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN (RABU, 23
APRIL 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: Ny. Z

Umur

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

MRS

: 23 April 2014/ 21.18 WIB

Diagnosa Medis

: Diare

Rujukan dari

: datang sendiri

S (Subjektif): - pasien mengatakan BAB sejak pagi seperti air kurang lebih 7 kali
sebanyak 1050 cc
- Pasien mengatakan kencing 5 kali kurang lebih sebanyak
1000cc
- pasien mengatakan perutnya kembung
- pasien mengatakan tubuhnya panas
- pasien mengatakan mual
- pasien

mengatakan

makan

dan

minum

sedikit

kurang lebih 800 cc


O (Objektif): - bising usus 37x/menit
- pasien tampak lemah, BB: 50 Kg
- TTV pasien TD: 80/50 mmHg, Nadi 68 x/menit, Suhu 39,5 0C,
RR: 28 x/menit
- turgor kulit menurun
- mukosa bibir kering
- mata tampak cowong
IWL : 15 x 50 Kg = 750/24 = 31,25cc/jam
24jam

intake cairan: air (makan + minum):


800cc
air metabolisme: 5cc x Kg (BB) 250cc
total
1050cc
output cairan: Urine:
1000cc
BAB:
850cc
IWL:
31,25cc
Total
1881,25cc
Balance cairan = Intake cairan - output cairan
= 1050cc 1881,25cc
= - 831,25 cc
A (Analisa): - Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan
yang berlebihan: diare
-

Gangguan eliminasi defekasi: diare berhubungan dengan


peningkatan frekuensi defekasi

- Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi


P (Perencanaan)

a. Dx 1: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang


berlebihan: diare
NOC: keseimbangan elektrolit dan asam basa yang dibuktikan dengan
a) Tekanan darah dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg)
b) Nadi dan pernapasan dalam batas normal (N; 60-100x/menit, RR:
18-24 x/menit)
c) keadaan mental (kesadaran) baik
NIC: a) peningkatan keseimbangan cairan elektrolit
b) pemantauan cairan
b. Dx 2: Gangguan eliminasi defekasi: diare berhubungan dengan peningkatan
frekuensi defekasi
NOC: a) keseimbangan cairan elektrolit dalam tubuh
b) eliminasi defekasi yang efektif
NIC: a) lakukan tes feses
b) Kaji turgir kulit dan kondisi mukosa mulut
c. Dx 3: Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
NOC: a) suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5oC)

b) Nadi dan pernapasan dalam batas normal (N; 60-100x/menit, RR:


18-24 x/menit)
NIC: a) observasi suhu tubuh, nadi, pernapasan (TTV) pasien
b) anjurkan pasien mengenakan pakaian yang tipis
c) kolaborasi pemberian antibiotik
I (Implementasi)

a. Dx 1: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang


berlebihan: diare
a) Memberikan terapi O2 : 4 l/menit
b) Mengkaji status dehidrasi pasien, turgor kulit, mukosa
c) Memonitor ttv
d) Kolaborasi pemberian cairan infus RL grojok
b. Dx 2: Gangguan eliminasi defekasi: diare berhubungan dengan peningkatan
frekuensi defekasi
a) Observasi tanda diare cepat, berkeringat, mual, dan kelemahan
b) Observasi bising usus
c) Kolaborasi obat sesuai indikasi Ranitidin 1 ampul dan Ondansetron 8 mg,
semuanya diberikan secara IV melalui bolus
c. Dx 3: Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
a) Melakukan observasi suhu tubuh, nadi, pernapasan (TTV) pasien
b) Menganjurkan pasien mengenakan pakaian yang tipis
c) Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone 1 ampul 5 ml
diberikan secara IV melalui bolus
E (Evaluasi)

a. Dx 1
S : pasien mengatakan masih lemas
O : - terlihat pasien tenang
- Turgor kulit dan mukosa meningkat (sedikit lembab)

- TD: 110/70 mmHg, Nadi 76 x/menit, Suhu 39,1 0C, RR: 24 x/menit
A : Masalah Kekurangan volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Kolaborasi pemberian cairan RL
b. Dx 2
S : pasien mengatakan masih lemah sudah tidak mual lagi
O : - Observasi bising usus 32x/ menit
A : Masalah Gangguan eliminasi defekasi: diare belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
Tingkatkan asupan cairan elektrolit
c. Dx 3
S : pasien mengatakan merasa tubuhnya masih panas
O : - suhu tubuh bsedikit turun (S: 39,1oC)
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Lanjutkan pemberian antibiotik
- Modifikasi lingkungan

ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal
23 April

No
1

Data Fokus

Problem

Ds:

2014

kekurangan volume cairan

dan TTD

Diare

mahasiswa
Ria

pasien mengatakan BAB sejak


pagi seperti air kurang lebih 7 kali
sebanyak 1050 cc

Etiologi

BAB sering dengan


kosistensi cair

Pasien mengatakan kencing 5 kali


kurang lebih sebanyak 1000cc
pasien

mengatakan

Cairan yang keluar banyak

makan

dan minum sedikit kurang


lebih 800 cc
Do:
-

pasien tampak lemah

turgor kulit menurun


mukosa bibir kering
mata tampak cowong

TTV pasien TD: 80/50 mmHg,


Nadi 68 x/menit, Suhu 39,5 0C,

dehidrasi
kekurangan volume cairan

RR: 28 x/menit
Balance cairan = - 831,25 cc

23 April
2014

Ds:
-

pasien mengatakan BAB sejak


pagi seperti air kurang lebih 7
kali

pasien

mengatakan

Diare
BAB sering dengan
konsistensi cair

perutnya

kembung
-

Gangguan eliminasi
defekasi:diare

Frekuensi defekasi
meningkat

pasien mengatakan mual

Do:

BAB encer

bising usus 37x/menit

pasien tampak lemah

TTV pasien TD: 80/50 mmHg,


Nadi 68 x/menit, Suhu 39,5 0C,
RR: 28 x/menit

Gangguan eliminasi
defekasi:diare

Ria

23 April
2014

Ds:

hipertermi

pasien mengatakan tubuhnya panas

pasien tampak lemah

inflamasi saluran cerna


(rubor, kalor, tumor,
fungsiolesa),

Do:
-

Diare

TTV pasien TD: 80/50 mmHg, Nadi


68 x/menit, Suhu 39,5 0C, RR: 28
x/menit

agen pirogenik
suhu tubuh meningkat
gangguan keseimbangan
suhu tubuh
hipertermi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ria

Tanggal

No

Diagnosa Keperawatan

Nama terang dan tanda tangan

23 April 2014

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang


berlebihan: diare
Gangguan eliminasi defekasi: diare berhubungan dengan peningkatan

Ria

23 April 2014
23 April 2014

frekuensi defekasi
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Ria
Ria

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Diagnosa

Jam

Tindakan Perawatan

keperawatan

23
2014

Nama
perawat/mahasiswa

April Kekurangan volume 21.18


cairan berhubungan 21.23
dengan output cairan

1. Memberikan terapi O2 : 4 l/menit


2. Mengkaji status dehidrasi pasien, turgor kulit,
mukosa

yang

berlebihan: 21.28

diare

21.18

3. Memonitor TTV
4. Kolaborasi pemberian cairan infus RL grojok

Ria

23
2014

April Gangguan eliminasi 21.23


defekasi:

1. Observasi tanda diare cepat, berkeringat, mual,

diare

dan kelemahan

berhubungan dengan 21.35

2. Observasi bising usus

peningkatan

3. Kolaborasi obat sesuai indikasi Ranitidin 1

21.40

frekuensi defekasi

ampul dan Ondansetron 8 mg, semuanya


diberikan secara IV melalui bolus
Ria

23
2014

April Hipertermi

21.28

1.

pernapasan (TTV) pasien

berhubungan dengan
dehidrasi

Melakukan observasi suhu tubuh, nadi,

21.30

2.

Menganjurkan pasien mengenakan pakaian


yang tipis

21.40

3.

Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik


ceftriaxone 1 ampul 5 ml diberikan secara IV
melalui bolus

Ria